经十二指肠镜治疗胆系疾病126例
作者：马述春 杨秀疆 沈建伟 张兴荣 张忠兵 谢谓芬 陈伟忠 沈云芳 李石
单位：上海第二军医大学长征医院消化科(200003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 经十二指肠镜治疗胆胰管疾病，也称治疗性ERCP，已经成为胆管特别是胆总管疾病的重要治疗手段，包括在Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)基础上取出胆总管内结石，治疗Oddi括约肌功能失调(Sphincter of Oddi Dysfunction,SOD),经鼻胆管或胆管内支架引流梗阻的胆管，也包括ERCP不能插入胆管时所施行的预备切开(precut)术[1]。我院1997年元月至1999年5月，进行诊断和治疗性ERCP共496例，其中胆系疾病治疗性ERCP 126例，总结治疗效果和并发症如下。
, 百拇医药 1 材料和方法
1.1 一般资料 126例胆系疾病中，男59例，女67例，年龄最大89岁，最小22岁，平均65.8岁。126例胆系疾病包括胆总管结石77例，SOD 19例，胆道恶性梗阻21例，预备切开9例。
1.2 内镜治疗方法 术前禁食，口服1%盐酸达可罗宁与医用消泡剂混悬液，常规术前用药，俯卧位，经口插入治疗用内镜(Olympus 1T30纤维十二指肠镜，钳道3.2mm)。77例ERCP造影明确为胆总管结石者，在绝缘导丝导引下，将十二指肠乳头切开刀选择性插入胆总管下端，按12点方向，以Olympus USE 20高频电源，单纯切开电流或混合电流，切至帽状皱襞，再用网篮或气囊导管取出胆总管结石。如果结石直径大于1.5cm，则用机械碎石器碎石后取出，太大或数量较多，一次难以取尽，可仅行EST，观察2周，若结石不能自行排出，再次行十二指肠镜下取石术；临床和ERCP等诊断为SOD，且腹痛症状明显者，行胆总管下端切开术，切开方法同胆总管下端切开取石，但切口略小，一般约切开乳头开口至帽状皱襞的2/3或3/4，见到较多造影剂或胆汁溢出即可。21例恶性胆总管梗阻而致黄疸，丧失剖腹手术时机或不愿接受手术者，经造影明确梗阻部位后，将造影导管深插入胆总管内，沿导管内腔进一导丝，通过狭窄部位，以导丝通过狭窄部分的长度估算胆总管狭窄上下端距离，依导丝进一适当长度的内支撑管(管径8.5F)，以推送器推至病灶狭窄处稍上方，取出导丝和推送器，见有胆汁流出即为成功。ERCP造影时，反复试插入胆总管内仍未见胆总管显影，遂用针状切开刀，沿11点或12点方向，切开约0.5cm，暴露出胆总管下端后再插入造影管。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后禁食2日，常规应用头孢三代或奎诺酮类抗生素。检测术后2、24小时血清淀粉酶、血常规，如淀粉酶高于术前3倍，伴上腹腰带状疼痛，则按急性胰腺炎处理。如病人有呕血和(或)柏油样便，立即再次十二指镜检查，观察EST切口，如有出血，则局部内镜下止血。
1.4 结果 126例治疗性ERCP中，119例成功，成功率为93.65%，术后并发出血和急性胰腺炎共计10例，发生率为7.94%，均经保守治疗缓解。未发生穿孔、严重急性胆道感染，无1例死亡。
77例胆总管结石患者中，72例结石最大直径≤1.5cm，用网篮或气囊取石，其中6例多发胆总管结石，一次未将结石全部取出，2周后复查，结石已经自行排出。5例结石1.5～2.2cm者，4例用碎石器碎石后取出，1例未能取出者转外科手术。19例SOD，切开后16例临床症状明显改善。21例胆总管恶性梗阻，20例用内支架引流成功，另1例失败。9例ERCP显影困难而进行预切开，4例插管成功，另4例于再次检查时显影成功，1例不成功。126例胆道治疗性ERCP的近期并发症中，胆道出血3例，2例于术后次日发生，1例于术后6日发生，均表现为呕血和黑便，经十二指肠镜检查明确为切口处渗血，局部喷洒凝血酶、输血等保守治疗后出血停止，出血皆在发生12小时内停止;并发7例急性胰腺炎，表现为血淀粉酶明显升高，中上腹束带状痛，经禁食、生长抑素等治疗后缓解。
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2 讨论
2.1 胆总管下端切开取石
EST开放胆总管下端，再用网篮或气囊取出胆总管结石，简便易行，痛苦小，高龄和有心肺疾患等手术禁忌证的病人，也能够耐受。本组病人中，有89岁高龄者，有顽固性高血压患者，有急性心肌梗塞愈合刚满一个月者，都安全地完成了治疗过程。选择性胆总管插管是治疗性ERCP的基础和前提，而EST的切口大小是能否成功取石的要点之一，太大容易穿孔，太小难以取出结石，结合文献和我们的经验，我们在EST时沿着11～12点方向，最大不超过帽状皱襞，切割时，如见胆汁涌出，预示已经切开胆总管下端，拉紧钢丝后，乳头切开刀能够自由进出切口，表明切口足够，再用气囊测量切口，如充气后能够通过切口，应结束EST。EST后取石方式的选择，应视结石大小和多少而定，1.5cm以上结石，我们碎石后取出，如为泥沙样结石或5mm以下的小结石，我们仅用气囊刮取即可，其余结石皆用网篮取出。
2.2 EST治疗SOD
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SOD可以是器质性的胆总管下端狭窄，也可以是功能性的Oddi括约肌肥厚、痉挛[2]。用EST治疗SOD，特别是胆总管下端狭窄者，手术创伤小，但能解除病人的症状。本组19例临床怀疑有SOD者，16例EST后症状缓解。3例症状未缓解，与其他报道相符[3]，其原因尚不明了，可能与SOD的病因及发病机制未完全明确有关。最近，Wehrmann等[4]采用内镜下局部注射肉毒杆毒素，部分病人(55%)缓解，对不能缓解或是症状复发者行EST，症状全部改善。因此，EST联合其他方法，可获更好的疗效。
2.3 EST并发症及其处理
急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染是治疗性ERCP的术后早期并发症，减少并发症的关键是提高EST的技术水平。操作时，迅速选择性地插入胆管内，减少进入胰管的次数，可望减少并发胰腺炎。胆总管不扩张者，行EST后，并发胰腺炎的机会多[5]，应在术前选择病例时有清醒的认识，特别是在术后，应密切观察腹痛和血淀粉酶。本组病例中，严格把握切开的方向和切口大小，未发生1例穿孔。值得注意的是，本组3例EST术后的切口出血病人，先是表现为右上腹阵发性剧痛，可触及肿大的胆囊，直到呕血和黑便后，才认识到并发了胆道出血。因此，EST术后，如有右上腹剧痛，特别是阵发性发作时，可考虑用胃肠引流，必要时再次内镜检查，尽早发现EST切口出血。EST先驱者德国M.Classen所在医院总结了他们进行的3498例EST，1973～1980年间的并发症中41%需外科手术处理，而在1994以后，仅有1.6%的并发症患者需外科处理[6]，本组并发的胰腺炎或胆道出血，皆经保守治疗缓解，进一步说明治疗性ERCP是一种成熟、安全的技术，治疗胆系疾病效果确实。
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3 参考文献
[1] Choudari CP，Fogel E,Kalayci C,et al.Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy,1999,31∶80
[2] Lehman GA,Sherman S.Sphincter of Oddi dysfunction.Internationel J Pancreatology,1996,20∶11
[3] Allescher HD.Clinical impact of sphincter of Oddi dyskinesia.Endoscopy,1998(suppl 2)∶A221
[4] Wehrmann T,Seifert H,Seipp M,et al.Endoscopic injection of hotulinum toxin for biliary sphicter of Oddi dysfunction.Endoscopy,1998,30∶702
, 百拇医药
[5] Sherman S,Ruffolo TA,Hawes RH,et al.Complications of endoscopic sphincterotomy aprospectic series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilated bile ducts.Gastroenterology,1991,101∶1068
[6] Rabenstein T,Schneider HT,Hahn EG,et al.25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen:assessment of the experience in 3498 patients.Endoscopy,1998,30(suppl 2)∶A194
收稿：1999-07-15, 百拇医药
单位：上海第二军医大学长征医院消化科(200003)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 经十二指肠镜治疗胆胰管疾病，也称治疗性ERCP，已经成为胆管特别是胆总管疾病的重要治疗手段，包括在Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)基础上取出胆总管内结石，治疗Oddi括约肌功能失调(Sphincter of Oddi Dysfunction,SOD),经鼻胆管或胆管内支架引流梗阻的胆管，也包括ERCP不能插入胆管时所施行的预备切开(precut)术[1]。我院1997年元月至1999年5月，进行诊断和治疗性ERCP共496例，其中胆系疾病治疗性ERCP 126例，总结治疗效果和并发症如下。
, 百拇医药 1 材料和方法
1.1 一般资料 126例胆系疾病中，男59例，女67例，年龄最大89岁，最小22岁，平均65.8岁。126例胆系疾病包括胆总管结石77例，SOD 19例，胆道恶性梗阻21例，预备切开9例。
1.2 内镜治疗方法 术前禁食，口服1%盐酸达可罗宁与医用消泡剂混悬液，常规术前用药，俯卧位，经口插入治疗用内镜(Olympus 1T30纤维十二指肠镜，钳道3.2mm)。77例ERCP造影明确为胆总管结石者，在绝缘导丝导引下，将十二指肠乳头切开刀选择性插入胆总管下端，按12点方向，以Olympus USE 20高频电源，单纯切开电流或混合电流，切至帽状皱襞，再用网篮或气囊导管取出胆总管结石。如果结石直径大于1.5cm，则用机械碎石器碎石后取出，太大或数量较多，一次难以取尽，可仅行EST，观察2周，若结石不能自行排出，再次行十二指肠镜下取石术；临床和ERCP等诊断为SOD，且腹痛症状明显者，行胆总管下端切开术，切开方法同胆总管下端切开取石，但切口略小，一般约切开乳头开口至帽状皱襞的2/3或3/4，见到较多造影剂或胆汁溢出即可。21例恶性胆总管梗阻而致黄疸，丧失剖腹手术时机或不愿接受手术者，经造影明确梗阻部位后，将造影导管深插入胆总管内，沿导管内腔进一导丝，通过狭窄部位，以导丝通过狭窄部分的长度估算胆总管狭窄上下端距离，依导丝进一适当长度的内支撑管(管径8.5F)，以推送器推至病灶狭窄处稍上方，取出导丝和推送器，见有胆汁流出即为成功。ERCP造影时，反复试插入胆总管内仍未见胆总管显影，遂用针状切开刀，沿11点或12点方向，切开约0.5cm，暴露出胆总管下端后再插入造影管。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后禁食2日，常规应用头孢三代或奎诺酮类抗生素。检测术后2、24小时血清淀粉酶、血常规，如淀粉酶高于术前3倍，伴上腹腰带状疼痛，则按急性胰腺炎处理。如病人有呕血和(或)柏油样便，立即再次十二指镜检查，观察EST切口，如有出血，则局部内镜下止血。
1.4 结果 126例治疗性ERCP中，119例成功，成功率为93.65%，术后并发出血和急性胰腺炎共计10例，发生率为7.94%，均经保守治疗缓解。未发生穿孔、严重急性胆道感染，无1例死亡。
77例胆总管结石患者中，72例结石最大直径≤1.5cm，用网篮或气囊取石，其中6例多发胆总管结石，一次未将结石全部取出，2周后复查，结石已经自行排出。5例结石1.5～2.2cm者，4例用碎石器碎石后取出，1例未能取出者转外科手术。19例SOD，切开后16例临床症状明显改善。21例胆总管恶性梗阻，20例用内支架引流成功，另1例失败。9例ERCP显影困难而进行预切开，4例插管成功，另4例于再次检查时显影成功，1例不成功。126例胆道治疗性ERCP的近期并发症中，胆道出血3例，2例于术后次日发生，1例于术后6日发生，均表现为呕血和黑便，经十二指肠镜检查明确为切口处渗血，局部喷洒凝血酶、输血等保守治疗后出血停止，出血皆在发生12小时内停止;并发7例急性胰腺炎，表现为血淀粉酶明显升高，中上腹束带状痛，经禁食、生长抑素等治疗后缓解。
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2 讨论
2.1 胆总管下端切开取石
EST开放胆总管下端，再用网篮或气囊取出胆总管结石，简便易行，痛苦小，高龄和有心肺疾患等手术禁忌证的病人，也能够耐受。本组病人中，有89岁高龄者，有顽固性高血压患者，有急性心肌梗塞愈合刚满一个月者，都安全地完成了治疗过程。选择性胆总管插管是治疗性ERCP的基础和前提，而EST的切口大小是能否成功取石的要点之一，太大容易穿孔，太小难以取出结石，结合文献和我们的经验，我们在EST时沿着11～12点方向，最大不超过帽状皱襞，切割时，如见胆汁涌出，预示已经切开胆总管下端，拉紧钢丝后，乳头切开刀能够自由进出切口，表明切口足够，再用气囊测量切口，如充气后能够通过切口，应结束EST。EST后取石方式的选择，应视结石大小和多少而定，1.5cm以上结石，我们碎石后取出，如为泥沙样结石或5mm以下的小结石，我们仅用气囊刮取即可，其余结石皆用网篮取出。
2.2 EST治疗SOD
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SOD可以是器质性的胆总管下端狭窄，也可以是功能性的Oddi括约肌肥厚、痉挛[2]。用EST治疗SOD，特别是胆总管下端狭窄者，手术创伤小，但能解除病人的症状。本组19例临床怀疑有SOD者，16例EST后症状缓解。3例症状未缓解，与其他报道相符[3]，其原因尚不明了，可能与SOD的病因及发病机制未完全明确有关。最近，Wehrmann等[4]采用内镜下局部注射肉毒杆毒素，部分病人(55%)缓解，对不能缓解或是症状复发者行EST，症状全部改善。因此，EST联合其他方法，可获更好的疗效。
2.3 EST并发症及其处理
急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染是治疗性ERCP的术后早期并发症，减少并发症的关键是提高EST的技术水平。操作时，迅速选择性地插入胆管内，减少进入胰管的次数，可望减少并发胰腺炎。胆总管不扩张者，行EST后，并发胰腺炎的机会多[5]，应在术前选择病例时有清醒的认识，特别是在术后，应密切观察腹痛和血淀粉酶。本组病例中，严格把握切开的方向和切口大小，未发生1例穿孔。值得注意的是，本组3例EST术后的切口出血病人，先是表现为右上腹阵发性剧痛，可触及肿大的胆囊，直到呕血和黑便后，才认识到并发了胆道出血。因此，EST术后，如有右上腹剧痛，特别是阵发性发作时，可考虑用胃肠引流，必要时再次内镜检查，尽早发现EST切口出血。EST先驱者德国M.Classen所在医院总结了他们进行的3498例EST，1973～1980年间的并发症中41%需外科手术处理，而在1994以后，仅有1.6%的并发症患者需外科处理[6]，本组并发的胰腺炎或胆道出血，皆经保守治疗缓解，进一步说明治疗性ERCP是一种成熟、安全的技术，治疗胆系疾病效果确实。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] Choudari CP，Fogel E,Kalayci C,et al.Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy,1999,31∶80
[2] Lehman GA,Sherman S.Sphincter of Oddi dysfunction.Internationel J Pancreatology,1996,20∶11
[3] Allescher HD.Clinical impact of sphincter of Oddi dyskinesia.Endoscopy,1998(suppl 2)∶A221
[4] Wehrmann T,Seifert H,Seipp M,et al.Endoscopic injection of hotulinum toxin for biliary sphicter of Oddi dysfunction.Endoscopy,1998,30∶702
, 百拇医药
[5] Sherman S,Ruffolo TA,Hawes RH,et al.Complications of endoscopic sphincterotomy aprospectic series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilated bile ducts.Gastroenterology,1991,101∶1068
[6] Rabenstein T,Schneider HT,Hahn EG,et al.25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen:assessment of the experience in 3498 patients.Endoscopy,1998,30(suppl 2)∶A194
收稿：1999-07-15, 百拇医药