控制性降压在颌面外科手术中的应用
作者：李 刚
单位：南京市口腔医院 邮政编码：210008
关键词：控制性降压 颌面外科手术 硝普钠 硝酸甘油
江苏医药990309 摘要 44例颌面外科手术中应用控制性降压方法，其中32例采用硝普钠降压，12例采用硝酸甘油降压，均取得较满意的降压和减少术中失血的效果。结果表明，选择合适的颌面外科病例，进行术中控制性降压是安全有效的。硝普钠降压适用于身体状况较好的中、青年患者，硝酸甘油降压适用于老年、轻度冠心病、高血压的患者。
应用药物主动性的降低血管内压，使血压在适当水平范围内波动，当不需低血压时又能及时使血压升高，这种有意识地降低血压的方法称为控制性降压。颌面部血运丰富，尤其在进行颅底肿瘤切除、上颌骨肿瘤切除、颌面部及颈部血管瘤切除、上、下颌骨正畸术时，术中出血严重。控制性降压在颌面部手术中起着降低血压，减少出血，可减少输血量；可使术野清楚，有利于术者操作，又提高了手术的安全性。现将我科1991年5月～1997年6月在颌面外科手术中应用控制性降压44例报告下。
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材料与方法
一、临床资料 本组44例，其中男性30例，女性14例，年龄16～66岁。手术类别：颅颌面肿瘤联合根治术4例，一侧上颌骨全切或次全切除25例，上、下颌骨联合正畸术7例，颈总动脉瘤切除1例，颌骨、口底血管瘤切除5例，颌颈联合根治伴术中持续高血压2例。
二、降压方法 控制性降压均在全身麻醉下进行，全部病例采用气管内插管，静吸复合维持麻醉，降压过程中采用呼吸机控制呼吸，降压前注意预输平衡液保持循环稳定，手术全程应用美国产BCI6100型或CSI508型多参数监测仪连续监测。对年轻、体壮、心功能好的患者采用硝普钠行控制性降压，将硝普钠50mg溶入5%葡萄糖溶液500ml中配成0.01%溶液避光静脉滴注。对年龄大、体弱、轻度冠心病、高血压的患者则采用0.01%硝酸甘油溶液行控制性降压。降压过程中由两名医师操作，一人监测患者的心电图(ECG)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)，另一人则根据血压降低的水平来调整降压溶液的滴注速度。通常降压溶液的滴注速度由慢到快再减慢，就是开始降压时先缓慢滴入观察个体血压反应，同时也让心、脑等重要器官对血压的降低有个适应过程，接着较快滴入降压溶液把血压降至预期的水平，再减慢滴速并根据血压的波动而调整滴速。硝普钠平均输注速度为每分钟1～3μg/kg，硝酸甘油平均输注速度为每分钟3～6μg/kg。
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结 果
应用上述方法进行控制性降压，一般静脉滴注2～4分钟后血压开始下降，降低的速度与滴速成正比。降压程度则根据不同的患者有不同的要求，我科对一般患者的降压限度是：青年患者SP不低于10kPa，老年患者SP不低于12kPa，MAP约降低4～6kPa，高血压患者SP降低25%为度，降压后SP不低于降压前DP水平。降压时间根据手术要求而定，非手术开始就降压，而是待手术进行到失血多的区域才进行降压，当关键病变部位切除后立即停止降压，这样可尽量缩短降压时间。44例患者术中降压时间18～45分钟。降低血压后可明显减少术中失血，减少失血程度与术者技术、手术区域、降压幅度和降压时间长短相关，一般约减少失血200～400ml，在颅颌面肿瘤联合根治术这种出血甚多的手术，应用控制性降压可减少更多的手术出血。停止控制性降压后一般4～8分钟血压复升到降压前水平，如患者心功能差或存在循环容量不足则血压较长时间复升不满意，针对性处理后血压复升满意。44例患者术中行控制性降压均有明显的心率增快，心率增快20%～25%，尤以硝普钠降压时心率增快为甚，有3例患者心率增快时ECG示S-T段下移，停止降压后心率减慢，S-T段恢复正常。
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讨 论
一、控制性降压的理论基础 我科控制性降压SP不低于10kPa，这个限度的血压可保证机体组织、器官的血液灌流量及微循环的功能。理论上讲只要维持毛细血管前微小动脉平均压在4.26kPa(总胶体渗透压加毛细血管静水压)以上，就可保证组织的血液灌流，国内蒋豪推荐的降压安全指标为SP青年人不低于8kPa，老年人不低10.7kPa[1]。北京阜外医院控制性降压时曾持续长时间MAP降至6.0～4.7kPa，患者术中血气状况正常，术后清醒及康复安全[2]。由此看来我科实施的降压限度是比较安全的。控制性降压时的血压数值与休克时血压值相仿，但根本性的区别在于休克时血管收缩，组织缺氧，而控制性降压时血管扩张，组织器官不缺氧。这就是临床上应用药物进行控制性降压使血压降到一定水平也能保证各器官、组织安全血流灌注的理论依据。
二、硝普钠、硝酸甘油降压的药理 正常血压的维持主要由心输出量、循环血容量、周围血管总阻力三个因素决定。硝普钠、硝酸甘油都是扩血管药物，静脉滴注硝普钠后直接作用于动、静脉血管平滑肌，引起动脉压迅速下降及周围血管阻力下降，主要降低后负荷，是一种速效强效的降压药[3]。硝酸甘油对静脉容量血管的扩张作用强于对微动脉阻力血管，因此其作用以降低前负荷为优势，硝酸甘油静脉滴注可使左心室舒张末期压力和室壁张力下降，有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下区流动，同时硝酸甘油降压主要降低收缩压，对舒张压影响小。因此对维持降压中心肌的血流灌注和氧供有利，对老年、冠心病、心功能不全患者降压应选用硝酸甘油而少选用硝普钠[4]。
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三、控制性降压的注意事项 对于预定手术中要行控制性降压的患者，术前检查要详细认真，应重点检查其心血管系统，了解患者有无动脉硬化、高血压、心脏病等病史，做到心中有数。严重的动脉硬化患者禁行控制性降压。对于一般的高血压患者应了解有无实质性器官损坏，血压有多高及服用什么降压药物。冠心病人应了解其心肌缺血程度，有无心律失常及心功能情况。严密的术中监测对于控制性降压的平安实施很重要，应常规连续监测BP、ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)。血压监测分无创伤和有创性监测，无创伤血压监测对于绝大多数颌面外科手术行控制性降压来讲是可行的，但在降压时间长、失血多的手术如颅颌面肿瘤联合根治术时，有条件应行有创监测。常用的方法为桡动脉穿刺留置穿刺针外套管连接三通和测压导管，管内注满含肝素的生理盐水接表式血压计，靠近血压计的管内应留有空气，这样可随时得知血压的高低，导管也可连接创伤性血压监测仪，通过压力换能直接显示动脉压力波型和由数字标出SP、DP及MAP的数值，并连续记录、储存，供分析研究。ECG和SpO2监测可及时了解降压中患者的心率、心律、有无心肌受损以及血液氧合情况。控制性降压术如实施时间不长，降压不深则不需要行中心静脉置管测定中心静脉压，但应常规置入导尿管进行尿量测定，这样可使麻醉者对患者循环血容量及重要器官微循环的灌注情况做到心中有数，如尿量超过30～40ml/h，说明血容量基本正常，组织灌流良好，从而对输血、输液的量和速度做到有所依据。颌面外科需行控制性降压的手术一般失血量均较多，这就要求麻醉者对术中的失血量有充分地估计，采用纱布计重、血水比色、血球压积测定等方法可对手术失血量有一个相对准确的了解。控制性降压结束血压复升，外科医师应彻底止血防止术后再出血。
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参考文献
[1] 蒋豪.控制性降压.见：刘俊杰.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997；681～688.
[2] 李立环，等.中华麻醉学杂志1995；15(5)：229.
[3] 耿龄美.原发性高血压与麻醉.见：王大柱.人体疾病与麻醉.第1版.天津：科技翻译出版社，1994；120～130.
[4] 张淑珍，等.临床麻醉学杂志 1995；11(1)：11.
(1998年3月16日收稿 同年10月27日修回), http://www.100md.com
单位：南京市口腔医院 邮政编码：210008
关键词：控制性降压 颌面外科手术 硝普钠 硝酸甘油
江苏医药990309 摘要 44例颌面外科手术中应用控制性降压方法，其中32例采用硝普钠降压，12例采用硝酸甘油降压，均取得较满意的降压和减少术中失血的效果。结果表明，选择合适的颌面外科病例，进行术中控制性降压是安全有效的。硝普钠降压适用于身体状况较好的中、青年患者，硝酸甘油降压适用于老年、轻度冠心病、高血压的患者。
应用药物主动性的降低血管内压，使血压在适当水平范围内波动，当不需低血压时又能及时使血压升高，这种有意识地降低血压的方法称为控制性降压。颌面部血运丰富，尤其在进行颅底肿瘤切除、上颌骨肿瘤切除、颌面部及颈部血管瘤切除、上、下颌骨正畸术时，术中出血严重。控制性降压在颌面部手术中起着降低血压，减少出血，可减少输血量；可使术野清楚，有利于术者操作，又提高了手术的安全性。现将我科1991年5月～1997年6月在颌面外科手术中应用控制性降压44例报告下。
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材料与方法
一、临床资料 本组44例，其中男性30例，女性14例，年龄16～66岁。手术类别：颅颌面肿瘤联合根治术4例，一侧上颌骨全切或次全切除25例，上、下颌骨联合正畸术7例，颈总动脉瘤切除1例，颌骨、口底血管瘤切除5例，颌颈联合根治伴术中持续高血压2例。
二、降压方法 控制性降压均在全身麻醉下进行，全部病例采用气管内插管，静吸复合维持麻醉，降压过程中采用呼吸机控制呼吸，降压前注意预输平衡液保持循环稳定，手术全程应用美国产BCI6100型或CSI508型多参数监测仪连续监测。对年轻、体壮、心功能好的患者采用硝普钠行控制性降压，将硝普钠50mg溶入5%葡萄糖溶液500ml中配成0.01%溶液避光静脉滴注。对年龄大、体弱、轻度冠心病、高血压的患者则采用0.01%硝酸甘油溶液行控制性降压。降压过程中由两名医师操作，一人监测患者的心电图(ECG)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)，另一人则根据血压降低的水平来调整降压溶液的滴注速度。通常降压溶液的滴注速度由慢到快再减慢，就是开始降压时先缓慢滴入观察个体血压反应，同时也让心、脑等重要器官对血压的降低有个适应过程，接着较快滴入降压溶液把血压降至预期的水平，再减慢滴速并根据血压的波动而调整滴速。硝普钠平均输注速度为每分钟1～3μg/kg，硝酸甘油平均输注速度为每分钟3～6μg/kg。
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结 果
应用上述方法进行控制性降压，一般静脉滴注2～4分钟后血压开始下降，降低的速度与滴速成正比。降压程度则根据不同的患者有不同的要求，我科对一般患者的降压限度是：青年患者SP不低于10kPa，老年患者SP不低于12kPa，MAP约降低4～6kPa，高血压患者SP降低25%为度，降压后SP不低于降压前DP水平。降压时间根据手术要求而定，非手术开始就降压，而是待手术进行到失血多的区域才进行降压，当关键病变部位切除后立即停止降压，这样可尽量缩短降压时间。44例患者术中降压时间18～45分钟。降低血压后可明显减少术中失血，减少失血程度与术者技术、手术区域、降压幅度和降压时间长短相关，一般约减少失血200～400ml，在颅颌面肿瘤联合根治术这种出血甚多的手术，应用控制性降压可减少更多的手术出血。停止控制性降压后一般4～8分钟血压复升到降压前水平，如患者心功能差或存在循环容量不足则血压较长时间复升不满意，针对性处理后血压复升满意。44例患者术中行控制性降压均有明显的心率增快，心率增快20%～25%，尤以硝普钠降压时心率增快为甚，有3例患者心率增快时ECG示S-T段下移，停止降压后心率减慢，S-T段恢复正常。
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讨 论
一、控制性降压的理论基础 我科控制性降压SP不低于10kPa，这个限度的血压可保证机体组织、器官的血液灌流量及微循环的功能。理论上讲只要维持毛细血管前微小动脉平均压在4.26kPa(总胶体渗透压加毛细血管静水压)以上，就可保证组织的血液灌流，国内蒋豪推荐的降压安全指标为SP青年人不低于8kPa，老年人不低10.7kPa[1]。北京阜外医院控制性降压时曾持续长时间MAP降至6.0～4.7kPa，患者术中血气状况正常，术后清醒及康复安全[2]。由此看来我科实施的降压限度是比较安全的。控制性降压时的血压数值与休克时血压值相仿，但根本性的区别在于休克时血管收缩，组织缺氧，而控制性降压时血管扩张，组织器官不缺氧。这就是临床上应用药物进行控制性降压使血压降到一定水平也能保证各器官、组织安全血流灌注的理论依据。
二、硝普钠、硝酸甘油降压的药理 正常血压的维持主要由心输出量、循环血容量、周围血管总阻力三个因素决定。硝普钠、硝酸甘油都是扩血管药物，静脉滴注硝普钠后直接作用于动、静脉血管平滑肌，引起动脉压迅速下降及周围血管阻力下降，主要降低后负荷，是一种速效强效的降压药[3]。硝酸甘油对静脉容量血管的扩张作用强于对微动脉阻力血管，因此其作用以降低前负荷为优势，硝酸甘油静脉滴注可使左心室舒张末期压力和室壁张力下降，有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下区流动，同时硝酸甘油降压主要降低收缩压，对舒张压影响小。因此对维持降压中心肌的血流灌注和氧供有利，对老年、冠心病、心功能不全患者降压应选用硝酸甘油而少选用硝普钠[4]。
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三、控制性降压的注意事项 对于预定手术中要行控制性降压的患者，术前检查要详细认真，应重点检查其心血管系统，了解患者有无动脉硬化、高血压、心脏病等病史，做到心中有数。严重的动脉硬化患者禁行控制性降压。对于一般的高血压患者应了解有无实质性器官损坏，血压有多高及服用什么降压药物。冠心病人应了解其心肌缺血程度，有无心律失常及心功能情况。严密的术中监测对于控制性降压的平安实施很重要，应常规连续监测BP、ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)。血压监测分无创伤和有创性监测，无创伤血压监测对于绝大多数颌面外科手术行控制性降压来讲是可行的，但在降压时间长、失血多的手术如颅颌面肿瘤联合根治术时，有条件应行有创监测。常用的方法为桡动脉穿刺留置穿刺针外套管连接三通和测压导管，管内注满含肝素的生理盐水接表式血压计，靠近血压计的管内应留有空气，这样可随时得知血压的高低，导管也可连接创伤性血压监测仪，通过压力换能直接显示动脉压力波型和由数字标出SP、DP及MAP的数值，并连续记录、储存，供分析研究。ECG和SpO2监测可及时了解降压中患者的心率、心律、有无心肌受损以及血液氧合情况。控制性降压术如实施时间不长，降压不深则不需要行中心静脉置管测定中心静脉压，但应常规置入导尿管进行尿量测定，这样可使麻醉者对患者循环血容量及重要器官微循环的灌注情况做到心中有数，如尿量超过30～40ml/h，说明血容量基本正常，组织灌流良好，从而对输血、输液的量和速度做到有所依据。颌面外科需行控制性降压的手术一般失血量均较多，这就要求麻醉者对术中的失血量有充分地估计，采用纱布计重、血水比色、血球压积测定等方法可对手术失血量有一个相对准确的了解。控制性降压结束血压复升，外科医师应彻底止血防止术后再出血。
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参考文献
[1] 蒋豪.控制性降压.见：刘俊杰.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997；681～688.
[2] 李立环，等.中华麻醉学杂志1995；15(5)：229.
[3] 耿龄美.原发性高血压与麻醉.见：王大柱.人体疾病与麻醉.第1版.天津：科技翻译出版社，1994；120～130.
[4] 张淑珍，等.临床麻醉学杂志 1995；11(1)：11.
(1998年3月16日收稿 同年10月27日修回), http://www.100md.com