左心房粘液瘤的外科治疗(附73例报告)
作者：李清泉 陈亦江 陈 亮 庞长风
单位：南京医科大学第一附属医院胸心外科? 邮政编码：210029
关键词：粘液瘤 左心房；外科治疗
江苏医药990308 摘要 报告手术治疗左心房粘液瘤73例。一旦确诊，应抓紧时机施行“亚急症”手术。推荐用右房及房间隔切口，对瘤蒂周房间隔作大范围切除与补片成形术。术后应加强定期作二维超声心动图检查，以期及早发现复发病例。
我院自1979年1月至1996年6月，经手术治疗、病理确诊的左心房粘液瘤73例。兹分析报告如下。
临床资料
一、一般资料
73例中男35例，女38例，男∶女＝1∶1.09。年龄14～65岁，平均41.3岁。病程最短2天，最长13年，3个月以内27例，3～12个月25例，1年以上21例。
, 百拇医药
二、临床表现
活动后心悸、气急68例，下肢浮肿14例，晕厥13例，发热7例，其中2例持续高热，咯血6例，偏瘫2例。2例体检发现者无任何症状。心尖区舒张期杂音45例，收缩期杂音5例，双期杂音17例，6例无明确杂音。杂音随体位改变而有变化18例(24.7%)。心电图、X线胸片约2/3有异常，但缺乏特异诊断意义。40例作血沉检查，30例血沉增快。
三、影像检查
本组早期6例用X线造影或M型超声检查，其余均用二维超声心动图(2D-UCG)检查，均显示左房内团块状回声。1例作核磁共振(MRI)，见左房内清晰的块影。影像检查结果均与手术所见相符合。
四、手术方法与结果
73例74次手术(1例复发再手术)均用中度低温、体外循环，早期5例用缺氧停跳，其余均用冷停搏液保护心肌。除1例左房切口外，均用右房与房间隔切口。切除肿瘤77个(3例多发)，瘤重21～130克，平均48.7克，房间隔直接缝合66例次，用涤纶片成形8例次。同时行二尖瓣成形术1例，三尖瓣成形术2例。心肺机转流30～78分，平均54.5±18.4分。升主动脉阻断19～59分，平均33.2±13.2分。心脏自动复跳55例，占78.4%，电除颤复律16例。
, 百拇医药
五、并发症
术中左房顶破裂1例，术后出血再手术2例，脑栓塞2例，呼吸衰竭2例，纵隔感染1例。手术死亡4例(5.5%)，前10年38例中3例死亡(7.9%)；后7年35例中1例死亡(2.9%)。随访中复发3例。
讨 论
2D-UCG的普及应用，使过去只有靠尸检或心脏造影才能诊断的心脏粘液瘤，变得简便、安全和准确。它可以确定肿瘤的部位、大小、形态、移动程度及和心内结构的关系、瓣膜的形态与功能，为诊断与治疗提供可靠的资料。近年经食管2D、3D-UCG的应用，使诊断方法更趋完善，并用于术中精确的定位，评估手术的效果[1，2]。数字减影(DSA)，核磁共振(MRI)、CT及超速CT均能显示肿瘤的清晰图像及与心内结构的关系。UCG较难识别的左房血栓，超速CT有很高的诊断价值[3]。但上述检查价格昂贵，设备未普及，故只限于选择性应用。
, http://www.100md.com
凡发现心脏杂音、疑有心瓣膜病、不明原因的心衰、发热或栓塞者，应该作UCG检查。
左心房粘液瘤90%以上起源于卵圆窝附近的房间隔，有蒂附着并随心动周期血流飘移于左房与左室之间。这是其UCG图像特征。在缺乏上述典型图像的粘液瘤或具有类似图像特征的非粘液瘤病变，UCG对病变的定性仍可能有困难或误差，应结合临床作具体分析，以减少误诊。本组同期曾有3例诊断为粘液瘤，后病理诊断为感染性心内膜炎的巨大赘生物、恶性纤维组织细胞瘤及未能定型的恶性肿瘤(仅作活检)。
我国迄今尚无心脏粘液瘤发病率的数据。UCG的普及应用，使本病的检出率大为增加。本组73例占我院同期1305例体外循环手术的5.6%，说明本病并非罕见。
左心房粘液瘤易于堵塞瓣膜口及栓塞而猝死，故本病一旦确诊，应抓紧时机手术治疗。我们将其列为“亚急症”手术。
选用右房及房间隔切口，具有以下优点：(1)可以充分显露左右房室腔，便于探查与冲洗，避免遗漏多发性肿瘤。本组2例肿瘤侵及房间隔右房面，3例左房内多发(2个)肿瘤。(2)易于显露瘤蒂的附着部，将蒂夹持，沿其外周切除全层房间隔，将肿瘤完整取出，操作简便。对难以先显露瘤蒂者，用“吸瘤器”牵引肿瘤，然后显露瘤蒂而行切除[4]。(3)便于同时处理三尖瓣或二尖瓣病变，不必另加切口。本组行DeVega三尖瓣成形术2例，二尖瓣成形术1例。
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房间隔切口宜尽量大一点，便于完整取出肿瘤。如肿瘤太大，可作“
”形切口上端稍向前延；下端向后延长，以防左房顶破裂及传导系统损伤。术中必须注意预防肿瘤种植与栓塞[4]。本组2例并发脑栓塞者，1例心功能Ⅳ级，术中心搏骤停，不得不在心脏按压下插管建立体外循环，虽顺利切除60克的肿瘤，但术后发生无可避免的脑栓塞，深度昏迷而自动出院，按死亡计。另1例术后昏迷、偏瘫，经2周治疗后康复。
左心房粘液瘤是一种形态学良性而具有恶性临床表现的肿瘤。它易致房室瓣口堵塞及肿瘤破碎栓塞而猝死。其生物学行为具有转移倾向及较高的复发率。文献报告术后复发率4%～16%。心内粘液瘤切除后出现脑血管或周围血管粘液瘤性动脉瘤已累有报告，最常发生于术后13年[5]。本组复发3例(4.1%)，发生于术后13～34个月，均为房间隔全层切除直接缝合法。其中1例复发还伴有胸壁与腰部软组织3处转移，大小3～8cm直径，活检证实为粘液瘤。3例中1例再手术切除而康复，2例自动出院已死亡。
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影响复发的因素较为复杂，包括手术切除不彻底、多发性肿瘤遗漏、肿瘤细胞种植、多中心起源的肿瘤及病人个体特异性等。如Mc Carthy报告[6]一组复合性心脏粘液瘤，5例中4例为心内多发性粘液瘤，术后3例复发。
关于瘤蒂附着部房间隔切除的范围，仍有不同的意见。虽然房间隔广泛切除有相当大的限度，且不能完全预防复发，但从理论上讲，更大范围的切除房间隔，应可以减少残留肿瘤的机会；并减少了好发粘液瘤的房间隔面积。对减低复发机会，应是有利的；而且大范围的房间隔切除及补片成形术，技术较简便，是安全可行的。本组66例(89%)采用瘤蒂周围1cm左右全层房间隔切除与直接缝合，复发3例(4.6%)。房间隔补片成形术8例无复发。我们认为今后宜更多的采用补片成形术，并对其价值作长期的随访与评定。
心脏粘液瘤术后，应加强随访，定期作2D-UCG检查，以发现复发病例，及时再行手术。
参考文献
, 百拇医药
[1] Aru GM, et al. J Cardiol Surg 1993；8(5)：554.
[2] Borges AC, et al. Ann Thorac Surg 1996；61(4)：1163.
[3] Bleiweis MS, et al. Am J Card Imaging 1994；8(1)：63.
[4] 李清泉，等.胸心血管外科杂志 1986；2(4)：208.
[5] Diflot T, et al. Surg 1992；111(3)：352.
[6] Mc Carthy PM, et al. J Thorac Cardiovas Surg 1986；93(3)：399.
(1998年2月16日收稿 同年5月17日修回), 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院胸心外科? 邮政编码：210029
关键词：粘液瘤 左心房；外科治疗
江苏医药990308 摘要 报告手术治疗左心房粘液瘤73例。一旦确诊，应抓紧时机施行“亚急症”手术。推荐用右房及房间隔切口，对瘤蒂周房间隔作大范围切除与补片成形术。术后应加强定期作二维超声心动图检查，以期及早发现复发病例。
我院自1979年1月至1996年6月，经手术治疗、病理确诊的左心房粘液瘤73例。兹分析报告如下。
临床资料
一、一般资料
73例中男35例，女38例，男∶女＝1∶1.09。年龄14～65岁，平均41.3岁。病程最短2天，最长13年，3个月以内27例，3～12个月25例，1年以上21例。
, 百拇医药
二、临床表现
活动后心悸、气急68例，下肢浮肿14例，晕厥13例，发热7例，其中2例持续高热，咯血6例，偏瘫2例。2例体检发现者无任何症状。心尖区舒张期杂音45例，收缩期杂音5例，双期杂音17例，6例无明确杂音。杂音随体位改变而有变化18例(24.7%)。心电图、X线胸片约2/3有异常，但缺乏特异诊断意义。40例作血沉检查，30例血沉增快。
三、影像检查
本组早期6例用X线造影或M型超声检查，其余均用二维超声心动图(2D-UCG)检查，均显示左房内团块状回声。1例作核磁共振(MRI)，见左房内清晰的块影。影像检查结果均与手术所见相符合。
四、手术方法与结果
73例74次手术(1例复发再手术)均用中度低温、体外循环，早期5例用缺氧停跳，其余均用冷停搏液保护心肌。除1例左房切口外，均用右房与房间隔切口。切除肿瘤77个(3例多发)，瘤重21～130克，平均48.7克，房间隔直接缝合66例次，用涤纶片成形8例次。同时行二尖瓣成形术1例，三尖瓣成形术2例。心肺机转流30～78分，平均54.5±18.4分。升主动脉阻断19～59分，平均33.2±13.2分。心脏自动复跳55例，占78.4%，电除颤复律16例。
, 百拇医药
五、并发症
术中左房顶破裂1例，术后出血再手术2例，脑栓塞2例，呼吸衰竭2例，纵隔感染1例。手术死亡4例(5.5%)，前10年38例中3例死亡(7.9%)；后7年35例中1例死亡(2.9%)。随访中复发3例。
讨 论
2D-UCG的普及应用，使过去只有靠尸检或心脏造影才能诊断的心脏粘液瘤，变得简便、安全和准确。它可以确定肿瘤的部位、大小、形态、移动程度及和心内结构的关系、瓣膜的形态与功能，为诊断与治疗提供可靠的资料。近年经食管2D、3D-UCG的应用，使诊断方法更趋完善，并用于术中精确的定位，评估手术的效果[1，2]。数字减影(DSA)，核磁共振(MRI)、CT及超速CT均能显示肿瘤的清晰图像及与心内结构的关系。UCG较难识别的左房血栓，超速CT有很高的诊断价值[3]。但上述检查价格昂贵，设备未普及，故只限于选择性应用。
, http://www.100md.com
凡发现心脏杂音、疑有心瓣膜病、不明原因的心衰、发热或栓塞者，应该作UCG检查。
左心房粘液瘤90%以上起源于卵圆窝附近的房间隔，有蒂附着并随心动周期血流飘移于左房与左室之间。这是其UCG图像特征。在缺乏上述典型图像的粘液瘤或具有类似图像特征的非粘液瘤病变，UCG对病变的定性仍可能有困难或误差，应结合临床作具体分析，以减少误诊。本组同期曾有3例诊断为粘液瘤，后病理诊断为感染性心内膜炎的巨大赘生物、恶性纤维组织细胞瘤及未能定型的恶性肿瘤(仅作活检)。
我国迄今尚无心脏粘液瘤发病率的数据。UCG的普及应用，使本病的检出率大为增加。本组73例占我院同期1305例体外循环手术的5.6%，说明本病并非罕见。
左心房粘液瘤易于堵塞瓣膜口及栓塞而猝死，故本病一旦确诊，应抓紧时机手术治疗。我们将其列为“亚急症”手术。
选用右房及房间隔切口，具有以下优点：(1)可以充分显露左右房室腔，便于探查与冲洗，避免遗漏多发性肿瘤。本组2例肿瘤侵及房间隔右房面，3例左房内多发(2个)肿瘤。(2)易于显露瘤蒂的附着部，将蒂夹持，沿其外周切除全层房间隔，将肿瘤完整取出，操作简便。对难以先显露瘤蒂者，用“吸瘤器”牵引肿瘤，然后显露瘤蒂而行切除[4]。(3)便于同时处理三尖瓣或二尖瓣病变，不必另加切口。本组行DeVega三尖瓣成形术2例，二尖瓣成形术1例。
, http://www.100md.com
房间隔切口宜尽量大一点，便于完整取出肿瘤。如肿瘤太大，可作“
”形切口上端稍向前延；下端向后延长，以防左房顶破裂及传导系统损伤。术中必须注意预防肿瘤种植与栓塞[4]。本组2例并发脑栓塞者，1例心功能Ⅳ级，术中心搏骤停，不得不在心脏按压下插管建立体外循环，虽顺利切除60克的肿瘤，但术后发生无可避免的脑栓塞，深度昏迷而自动出院，按死亡计。另1例术后昏迷、偏瘫，经2周治疗后康复。左心房粘液瘤是一种形态学良性而具有恶性临床表现的肿瘤。它易致房室瓣口堵塞及肿瘤破碎栓塞而猝死。其生物学行为具有转移倾向及较高的复发率。文献报告术后复发率4%～16%。心内粘液瘤切除后出现脑血管或周围血管粘液瘤性动脉瘤已累有报告，最常发生于术后13年[5]。本组复发3例(4.1%)，发生于术后13～34个月，均为房间隔全层切除直接缝合法。其中1例复发还伴有胸壁与腰部软组织3处转移，大小3～8cm直径，活检证实为粘液瘤。3例中1例再手术切除而康复，2例自动出院已死亡。
, http://www.100md.com
影响复发的因素较为复杂，包括手术切除不彻底、多发性肿瘤遗漏、肿瘤细胞种植、多中心起源的肿瘤及病人个体特异性等。如Mc Carthy报告[6]一组复合性心脏粘液瘤，5例中4例为心内多发性粘液瘤，术后3例复发。
关于瘤蒂附着部房间隔切除的范围，仍有不同的意见。虽然房间隔广泛切除有相当大的限度，且不能完全预防复发，但从理论上讲，更大范围的切除房间隔，应可以减少残留肿瘤的机会；并减少了好发粘液瘤的房间隔面积。对减低复发机会，应是有利的；而且大范围的房间隔切除及补片成形术，技术较简便，是安全可行的。本组66例(89%)采用瘤蒂周围1cm左右全层房间隔切除与直接缝合，复发3例(4.6%)。房间隔补片成形术8例无复发。我们认为今后宜更多的采用补片成形术，并对其价值作长期的随访与评定。
心脏粘液瘤术后，应加强随访，定期作2D-UCG检查，以发现复发病例，及时再行手术。
参考文献
, 百拇医药
[1] Aru GM, et al. J Cardiol Surg 1993；8(5)：554.
[2] Borges AC, et al. Ann Thorac Surg 1996；61(4)：1163.
[3] Bleiweis MS, et al. Am J Card Imaging 1994；8(1)：63.
[4] 李清泉，等.胸心血管外科杂志 1986；2(4)：208.
[5] Diflot T, et al. Surg 1992；111(3)：352.
[6] Mc Carthy PM, et al. J Thorac Cardiovas Surg 1986；93(3)：399.
(1998年2月16日收稿 同年5月17日修回), 百拇医药