主动脉瓣合并二尖瓣替换术后早期左心功能改变的临床观察
作者：曹 彬 王东进 王 淦
单位：曹 彬 王 淦(南京市鼓楼医院心胸外科 邮政编码：210008)；王东进(北京阜外医院心外科 邮政编码：210008)
关键词：心脏瓣膜替换术 左心室功能
江苏医药990307 摘要 35例风湿性心脏病伴主动脉瓣合并二尖瓣返流的病人分为两组：A组19例收缩末期容积指数(ESVI)<60ml/m2；B组16例，ESVI≥60ml/m2。均行主动脉瓣合并二尖瓣替换术，术后早期(30天内)两组左心功能均较其术前有显著改善，但仅A组术后左心功能达到正常范围，且无早期死亡；B组发生术后低心排综合征6例，死亡1例，这与术前左心功能严重损害有密切关系。
风湿性心脏病伴中至重度主动脉瓣和二尖瓣返流(AI+MI)的联合瓣膜病变患者，其术前左心功能状态是影响主动脉瓣合并二尖瓣替换术后早期疗效的重要因素。本文对35例该类患者的术后早期左心功能变化进行分析，以探讨该类病人术前左心功能的损伤程度对术后早期疗效的影响，以及手术时机的选择。
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临床资料
一、一般资料：35例风湿性心脏病(AI+MI)，其中男28例，女7例，年龄26～65岁，病程6～25年。按NYHA心功能分级，Ⅲ级29例，Ⅳ级6例，其中11例合并中度以上三尖瓣返流。心电图示窦性心律4例，房颤31例；左心室肥厚伴劳损19例，双心室肥厚伴劳损16例。X线摄片示心胸比率为0.65～0.91。
二、超声心动图检查：所有病人术前、术后早期(30天内)均行超声心动图检查，并测量和计算下列指标[1]：左室收缩末期内径(ESD)、左室舒张末期容积指数(EDVI)、左室收缩末期容积指数(ESVI)、左室心肌重量指数(LVMI)、左室射血分数(EF)及其内径缩短率(FS)、心脏指数(CI)。根据术前ESVI结果分为两组：A组19例，ESVI<60ml/m2；B组16例，ESVI≥60ml/m2。两组病人在年龄、体重、体外循环(CPB)时间及主动脉阻断时间等方面均无显著性差异(P>0.05)。另取16例正常人为对照组。
, 百拇医药
三、围术期处理：所有病人均采用中低温(25℃～30℃)体外循环，中度血液稀释(红细胞压积20～25vol%)，4℃冷晶体或冷血心肌保护液顺行灌注。转流前和转流停止后均测量左室舒张末压(LVEDP)，合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。术后给予强心、利尿、呼吸机辅助呼吸等常规处理。
四、统计学方法：以上数据行两样本均数比较t检验和手术前后的配对t检验。
结 果
一、术后早期结果：B组16例病人，术后呼吸机辅助呼吸时间较A组明显延长，其中6例发生低心排综合征，需用较高浓度的多巴胺强心及维持血压，呼吸机应用长达72小时甚至更长，其中1例于术后第3天死于顽固性心力衰竭。全组心功能恢复为Ⅰ级者5例，Ⅱ级者11例。A组19例病人均于术后18小时内脱离呼吸机，仅1例多巴胺应用达72小时。本组无术后早期死亡。术后心功能恢复为Ⅰ级者15例，Ⅱ级者4例。
, 百拇医药
二、术后早期左心功能的变化：A组术后早期除EF增加不显著、LVMI高于正常值外，其余各项心功能指标均较术前有显著改善(P<0.05)，恢复到正常范围。B组术后早期除EF、FS均无显著增加、LVMI仍高于正常值外，其余各项心功能指标均较术前有较显著的改善(P<0.05)；但除了LVEDP达到正常范围外，该组病人其他各项指标仍未能在术后早期达到正常范围(P<0.05)(详见附表)。
附表 手术前、后左心功能的比较(
±s)
对照组
A组
B组
术前
, 百拇医药
术后
术前
术后
LYMI(g/m2)
101.40±20.20
182.10±36.60
160.70±23.80*△
226.30±32.80
180.70±38.90*△
EDYI(ml/m2)
69.80±13.10
, 百拇医药
140.90±31.60
78.30±33.10*
235.20±71.40
145.30±43.80*
ESY(ml/m2)
24.10±1.80
55.20±17.10
24.80±5.80*
108.60±35.40
65.60±21.90*△
, 百拇医药
ESD(mm)
32.50±3.20
44.10±5.15
33.60±0.63*
57.40±0.58
48.70±0.14*△
FS(%)
35.40±1.40
31.20±3.30
34.80±2.40*
25.80±3.50
, 百拇医药
26.70±9.40△
CI(L.min-1.m-2)
3.71±0.13
3.01±0.28
3.60±0.41*
2.50±0.35
3.08±0.46*△
EF(%)
72.20±5.60
60.50±3.60
, 百拇医药
69.70±1.60
46.50±5.70
54.80±7.80△
LYEDP(kPa)
1.15±0.41
1.94±0.58
1.20±0.32*
1.90±0.57
1.13±0.46*
*组内术前、术后比较有显著性差异P<0.05；△与对照组比较有显著性差异P<0.05。
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三、术后疗效与术前左心功能的关系：A组病人ESD均<55mm，17例FS>29%、EF>55%，术后发生低心排征仅1例，无死亡。B组病人ESD≥55mm者15例，FS<29%15例，EF≤55%者14例，术后死亡1例，低心排综合征发生率显著高于A组。死亡者ESD为60mm、FS21%、CI2.225L.min-1.m-2。
讨 论
风湿性心脏病主动脉瓣合并二尖瓣关闭不全病人的血流动力学改变属于左心室容量负荷过重，左室发生代偿性离心性肥厚。当病情进一步发展至心脏处于失代偿期时，肥厚心肌的氧供相对不足，左心功能受到严重损害，甚至达到不可逆的程度[2]。此时期施行心脏瓣膜替换术预后较差，所以此类病人手术时机的选择十分重要。本组35例病人均属于容量负荷过重型，左心室腔均明显扩大，心肌严重肥厚；瓣膜替换术后，虽纠正了容量负荷过重状态(两组LVEDP均降至正常)，但肥厚的左心室肌肉在短期内不能恢复至正常，结果显示两组病人术后LVMI均显著高于对照组。A组术前左心功能损害较轻，其扩大的左室容积(ESVI)术后恢复至正常；而B组心功能损害严重，其术后ESVI仍显著高于正常水平。
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Borow等报道，左室容量负荷过重的病人术前检查ESVI、ESD可预测瓣膜替换术后左心功能和预后[3]。本文A组ESVI<60ml/m2、ESD<55mm，术后恢复顺利；B组ESVI≥60ml/m2、ESD>55mm，其中6例发生低心排综合征，1例严重心功能衰竭死亡。我们认为ESVI>60ml/m2和ESD≥55mm，反映左心功能受到严重损害，应作为高危险性的指标。
左室FS是反映其收缩功能状态的又一重要指标。Bonow等报道，术前FS≤29%的病人，术后死亡率显著高于FS>29%的病人组[4]。本文B组术前FS平均25.9%，15例<29%，术后FS增加亦不显著，其中1例死亡者FS为22%，该组低心排综合征发生率及死亡率均显著高于A组。所以本文将FS≤29%列为瓣膜替换术的高危指标之一。
在合并二尖瓣返流的病人，左心室EF、CI虽不能确切地反映左心功能的状态，但可用来观察心功能变化的趋势而作为临床参考的指标。本文B组病人术前EF、CI均显著低于A组和正常对照组，术后仍未达到正常范围，反映该组心功能损害十分严重，结果表明B组低心排综合征发生率和死亡率均高于A组。
, 百拇医药
综上所述，风湿性心脏病主动脉瓣并二尖瓣关闭不全的病人，术前左心功能的指标ESD、ESVI和FS是影响和预测术后早期疗效和预后的重要指标。该类病人的手术时机应选择在左心功能受到严重损害(不可逆)之前，即ESVI<60ml/m2、ESD<55mm、FS>29%时施行瓣膜替换术，术后低心排综合征发生率及死亡率会明显降低。
参考文献
[1] Schuler G, et al. Am J Cardiol 1979；44：585.
[2] Boucher CA, et al. Am J Cardiol 1981；47：991.
[3] Borow KM, et al. Am J Med 1990；68：655.
[4] Bonow RO, et al. Am J Cardiol 1982；50：325.
(1998年5月25日收稿 同年9月8日修回), 百拇医药
单位：曹 彬 王 淦(南京市鼓楼医院心胸外科 邮政编码：210008)；王东进(北京阜外医院心外科 邮政编码：210008)
关键词：心脏瓣膜替换术 左心室功能
江苏医药990307 摘要 35例风湿性心脏病伴主动脉瓣合并二尖瓣返流的病人分为两组：A组19例收缩末期容积指数(ESVI)<60ml/m2；B组16例，ESVI≥60ml/m2。均行主动脉瓣合并二尖瓣替换术，术后早期(30天内)两组左心功能均较其术前有显著改善，但仅A组术后左心功能达到正常范围，且无早期死亡；B组发生术后低心排综合征6例，死亡1例，这与术前左心功能严重损害有密切关系。
风湿性心脏病伴中至重度主动脉瓣和二尖瓣返流(AI+MI)的联合瓣膜病变患者，其术前左心功能状态是影响主动脉瓣合并二尖瓣替换术后早期疗效的重要因素。本文对35例该类患者的术后早期左心功能变化进行分析，以探讨该类病人术前左心功能的损伤程度对术后早期疗效的影响，以及手术时机的选择。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料：35例风湿性心脏病(AI+MI)，其中男28例，女7例，年龄26～65岁，病程6～25年。按NYHA心功能分级，Ⅲ级29例，Ⅳ级6例，其中11例合并中度以上三尖瓣返流。心电图示窦性心律4例，房颤31例；左心室肥厚伴劳损19例，双心室肥厚伴劳损16例。X线摄片示心胸比率为0.65～0.91。
二、超声心动图检查：所有病人术前、术后早期(30天内)均行超声心动图检查，并测量和计算下列指标[1]：左室收缩末期内径(ESD)、左室舒张末期容积指数(EDVI)、左室收缩末期容积指数(ESVI)、左室心肌重量指数(LVMI)、左室射血分数(EF)及其内径缩短率(FS)、心脏指数(CI)。根据术前ESVI结果分为两组：A组19例，ESVI<60ml/m2；B组16例，ESVI≥60ml/m2。两组病人在年龄、体重、体外循环(CPB)时间及主动脉阻断时间等方面均无显著性差异(P>0.05)。另取16例正常人为对照组。
, 百拇医药
三、围术期处理：所有病人均采用中低温(25℃～30℃)体外循环，中度血液稀释(红细胞压积20～25vol%)，4℃冷晶体或冷血心肌保护液顺行灌注。转流前和转流停止后均测量左室舒张末压(LVEDP)，合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。术后给予强心、利尿、呼吸机辅助呼吸等常规处理。
四、统计学方法：以上数据行两样本均数比较t检验和手术前后的配对t检验。
结 果
一、术后早期结果：B组16例病人，术后呼吸机辅助呼吸时间较A组明显延长，其中6例发生低心排综合征，需用较高浓度的多巴胺强心及维持血压，呼吸机应用长达72小时甚至更长，其中1例于术后第3天死于顽固性心力衰竭。全组心功能恢复为Ⅰ级者5例，Ⅱ级者11例。A组19例病人均于术后18小时内脱离呼吸机，仅1例多巴胺应用达72小时。本组无术后早期死亡。术后心功能恢复为Ⅰ级者15例，Ⅱ级者4例。
, 百拇医药
二、术后早期左心功能的变化：A组术后早期除EF增加不显著、LVMI高于正常值外，其余各项心功能指标均较术前有显著改善(P<0.05)，恢复到正常范围。B组术后早期除EF、FS均无显著增加、LVMI仍高于正常值外，其余各项心功能指标均较术前有较显著的改善(P<0.05)；但除了LVEDP达到正常范围外，该组病人其他各项指标仍未能在术后早期达到正常范围(P<0.05)(详见附表)。
附表 手术前、后左心功能的比较(
±s)对照组
A组
B组
术前
, 百拇医药
术后
术前
术后
LYMI(g/m2)
101.40±20.20
182.10±36.60
160.70±23.80*△
226.30±32.80
180.70±38.90*△
EDYI(ml/m2)
69.80±13.10
, 百拇医药
140.90±31.60
78.30±33.10*
235.20±71.40
145.30±43.80*
ESY(ml/m2)
24.10±1.80
55.20±17.10
24.80±5.80*
108.60±35.40
65.60±21.90*△
, 百拇医药
ESD(mm)
32.50±3.20
44.10±5.15
33.60±0.63*
57.40±0.58
48.70±0.14*△
FS(%)
35.40±1.40
31.20±3.30
34.80±2.40*
25.80±3.50
, 百拇医药
26.70±9.40△
CI(L.min-1.m-2)
3.71±0.13
3.01±0.28
3.60±0.41*
2.50±0.35
3.08±0.46*△
EF(%)
72.20±5.60
60.50±3.60
, 百拇医药
69.70±1.60
46.50±5.70
54.80±7.80△
LYEDP(kPa)
1.15±0.41
1.94±0.58
1.20±0.32*
1.90±0.57
1.13±0.46*
*组内术前、术后比较有显著性差异P<0.05；△与对照组比较有显著性差异P<0.05。
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三、术后疗效与术前左心功能的关系：A组病人ESD均<55mm，17例FS>29%、EF>55%，术后发生低心排征仅1例，无死亡。B组病人ESD≥55mm者15例，FS<29%15例，EF≤55%者14例，术后死亡1例，低心排综合征发生率显著高于A组。死亡者ESD为60mm、FS21%、CI2.225L.min-1.m-2。
讨 论
风湿性心脏病主动脉瓣合并二尖瓣关闭不全病人的血流动力学改变属于左心室容量负荷过重，左室发生代偿性离心性肥厚。当病情进一步发展至心脏处于失代偿期时，肥厚心肌的氧供相对不足，左心功能受到严重损害，甚至达到不可逆的程度[2]。此时期施行心脏瓣膜替换术预后较差，所以此类病人手术时机的选择十分重要。本组35例病人均属于容量负荷过重型，左心室腔均明显扩大，心肌严重肥厚；瓣膜替换术后，虽纠正了容量负荷过重状态(两组LVEDP均降至正常)，但肥厚的左心室肌肉在短期内不能恢复至正常，结果显示两组病人术后LVMI均显著高于对照组。A组术前左心功能损害较轻，其扩大的左室容积(ESVI)术后恢复至正常；而B组心功能损害严重，其术后ESVI仍显著高于正常水平。
, http://www.100md.com
Borow等报道，左室容量负荷过重的病人术前检查ESVI、ESD可预测瓣膜替换术后左心功能和预后[3]。本文A组ESVI<60ml/m2、ESD<55mm，术后恢复顺利；B组ESVI≥60ml/m2、ESD>55mm，其中6例发生低心排综合征，1例严重心功能衰竭死亡。我们认为ESVI>60ml/m2和ESD≥55mm，反映左心功能受到严重损害，应作为高危险性的指标。
左室FS是反映其收缩功能状态的又一重要指标。Bonow等报道，术前FS≤29%的病人，术后死亡率显著高于FS>29%的病人组[4]。本文B组术前FS平均25.9%，15例<29%，术后FS增加亦不显著，其中1例死亡者FS为22%，该组低心排综合征发生率及死亡率均显著高于A组。所以本文将FS≤29%列为瓣膜替换术的高危指标之一。
在合并二尖瓣返流的病人，左心室EF、CI虽不能确切地反映左心功能的状态，但可用来观察心功能变化的趋势而作为临床参考的指标。本文B组病人术前EF、CI均显著低于A组和正常对照组，术后仍未达到正常范围，反映该组心功能损害十分严重，结果表明B组低心排综合征发生率和死亡率均高于A组。
, 百拇医药
综上所述，风湿性心脏病主动脉瓣并二尖瓣关闭不全的病人，术前左心功能的指标ESD、ESVI和FS是影响和预测术后早期疗效和预后的重要指标。该类病人的手术时机应选择在左心功能受到严重损害(不可逆)之前，即ESVI<60ml/m2、ESD<55mm、FS>29%时施行瓣膜替换术，术后低心排综合征发生率及死亡率会明显降低。
参考文献
[1] Schuler G, et al. Am J Cardiol 1979；44：585.
[2] Boucher CA, et al. Am J Cardiol 1981；47：991.
[3] Borow KM, et al. Am J Med 1990；68：655.
[4] Bonow RO, et al. Am J Cardiol 1982；50：325.
(1998年5月25日收稿 同年9月8日修回), 百拇医药