内镜下大肠息肉电凝电切术的临床应用
作者：张春香 黄 星 刘小云 刘 珊 邓长生
单位：湖北医科大学附属第二医院消化内科胃镜室 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990324
大肠息肉为下消化道常见多发病。既往多采取手术疗法，随着肠镜外科的广泛开展，大肠息肉电凝电切术已成为首选 治疗方法，不仅使许多患者免于手术治疗，而且随着癌前病变——腺瘤性息肉的早期摘除，有助于降低大肠癌的发生率。对局限于息肉顶部的灶性原位癌亦可达到治疗目的。现将我院1989年～1996年102例大肠息肉内镜下电凝电切术报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 大肠息肉患者102例(男65例，女37例)，年龄4～80岁。临床表现为便血53例，腹泻或粘液便78例，腹痛31例，便秘17例。所有病例均活检证实。
, 百拇医药
1.2 术前准备 肠道准备与常规肠镜检查基本相同，但应严禁使用甘露醇或山梨醇法，以防高频电切时发生可燃性气体爆炸。术前检查患者凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数及血红蛋白定量，以除外凝血机制障碍或出血性疾病，了解有否贫血。术前常规应用止血药及抗生素，以预防出血及感染。
1.3 手术方法 首先在内镜下做完整的检查，一旦发现息肉，观察其发生部位、大小、形态和数目。利用调节镜端的弯角，改变患者体位方向等，使息肉置于视野中最佳位置。然后选择适当圈套器，通过活钳孔道送入肠腔，接近息肉根部时张开圈套襻，套住息肉，如有蒂息肉则套在蒂的息肉侧，如无蒂息肉则套在其底稍上方，令助手轻轻地、缓慢地关闭和收紧圈套襻。使用日本欧林巴斯公司生产PSD-2型高频发生器，根据息肉大小选择适当的电流强度。钢丝勒紧后即可通电，每次通电时间为数秒钟，逐渐割断。用活检钳或网蓝取出已切下的息肉并送病理学检查。
2 结果
, http://www.100md.com 102例患者息肉解剖分布及手术成功率见表1。
表1 102例息肉解剖分布及手术成功率 部 位
息肉数
构成比
(%)
手术成功
息肉数
成功率
(%)
直 肠
78
50.0
, http://www.100md.com 78
100
乙状结肠
23
14.7
23
100
降结肠
31
19.9
31
100
脾 曲
, 百拇医药 1
0.6
1
100
横结肠
7
4.5
7
100
肝 曲
11
7.1
11
100
, 百拇医药
升结肠
4
2.6
4
100
盲 肠
1
0.6
1
100
合 计
156
100
156
, http://www.100md.com
100
注：部分患者为多发性息肉，故息肉总数超过102例
102例患者息肉共156枚，有蒂95枚，一次切除92枚；亚蒂38枚，一次切除34枚；无蒂23枚，一次切除20枚。其一次切除成功率分别为96.8%、89.5%、86.9%(见表2)。
表2 102例患者息肉大小及一次切除率 直径
(cm)
息肉数
构成比
(%)
一次
切除数
, 百拇医药
一次切除
率(%)
0.2～
54
34.6
54
100
0.6～
48
30.8
46
95.8
1.1～
, 百拇医药
39
25.0
36
92.3
2.1～
8
5.1
6
75.0
3.1～4.0
7
4.5
4
, 百拇医药
57.0
合 计
156
100
146
—
102例患者息肉组织学分类如下：管状腺瘤30枚(19.2%)、管状—绒毛状腺瘤5枚(3.2%)、绒毛状瘤7枚(4.5%)、息肉癌变4枚(2.6%)、增生性息肉9枚(5.8%)、幼年型息肉1枚(0.6%)、炎症性息肉51枚(32.7%)、大肠腺瘤病1枚(0.6%)、未回收47枚(30.1%)。
本组术中、术后无1例发生出血、气体爆炸、穿孔、感染等并发症。随访1年未见复发。3 讨论
3.1 息肉的解剖分布 本组资料表1中，息肉主要分布于左半结肠，其中直肠50%，乙状结肠14.7%，降结肠19.9%，与国内外有关文献相似[1，2]。102例患者各解剖部位内镜下电凝电切术成功率均可达100%，但发生在乙状结肠降结肠移行部、直肠乙状结肠曲、脾曲、肝曲等部位的息肉手术难度较大，尤其当肠曲角度较小时。对于此种病例，可通过钩拉法或拉直法或变换体位，使肠曲角度变大，以充分暴露术野。
, 百拇医药
3.2 息肉大小及形态 102例患者的156枚息肉中，直径<2.1 cm的息肉占90.4%。直径<0.6 cm的息肉一次切除成功率可达100%。直径<1.1 cm或2.1 cm者亦可分别达95.8%或92.3%。对于不能一次成功切除者或较大息肉，可采用分次套切法[1]。对于息肉较小无法采用圈套器者，可用电热活检钳法进行烧灼。根据有否蒂及其形态，可将息肉分为：有蒂、亚蒂及无蒂。本组资料中其构成比分别为60.9%、24.4%和14.7%。有蒂息肉较易切除，一次切除率可达96.8%，对于较大的、不能一次切除的有蒂息肉，可采用分次套切法套切。本组中亚蒂息肉一次切除率亦可达89.5% ；对于亚基小息肉，可采用电热活检钳钳除；较大者可用分次套切法或特制圈套器摘除[1]。无蒂息肉的切除难度较大，本组一次切除率亦可达86.9%；无蒂小息肉可采用电热活检钳法，较大者可采用套切法，收拢圈套器套住息肉，然后轻轻提起进行电凝。无蒂息肉在凝固切割之前，均应将息肉向肠腔牵引，使息肉周围的正常粘膜呈无幕状提起而形成一个短的假蒂，以减少组织损伤。
, 百拇医药
3.3 息肉组织学分类及预后 本组资料中腺瘤样息肉占30.1%，其中4例癌变，癌变率8.5%，与Hunt接近[2]。由于大肠腺瘤属于癌前病变，且发病率高，因此，当发现腺瘤时，尽可能内镜下摘除或外科手术切除。腺瘤处理后应定期随访，通常半年至1年行结肠镜复查。
3.4 并发症的防治 肠镜下息肉电凝电切术最常见的并发症是出血，另外尚有穿孔、灼伤及气体爆炸[3]。出血根据发生时间和不同原因分为早期出血和迟发性出血，其发生原因多为未通电勒断造成机械性切割，电流功率选择过小，凝固不足或电凝时间过长，术后活动过度，饮食不节引起创面损伤等。因此，术前必须严格掌握适应证及禁忌证，蒂直径大小2 cm的息肉必须慎重从事。有凝血机制障碍或有出血性疾病或重度贫血者，不宜电切。术中电流强度选择正确，严格按照电凝后电切逐渐切割原则，息肉圈套时避免将周围粘膜套入。术后禁食和卧床休息6 h，流质饮食1 d，以后即可半流质或普食，必要时留院观念24 h，2周内避免重体力活动。术后残端有活动性出血时，可在内镜下电凝或局部喷洒止血药。为了防止肠内气体爆炸，避免用甘露醇或山梨醇作肠道准备。
参考文献
1 于皆平，雷享朗主编.纤维结肠镜临床应用技术.长沙：湖南科学技术出版社，1990.268～292
2 Hunt R H, Wang J D. Colonsopy.London:chapman and Hall, 1981.405～421
3 查良镒主编.内窥镜在消化系疾病中的应用.天津：天津科学技术出版社，1984.218～219
(1998-08-27 收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第二医院消化内科胃镜室 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990324
大肠息肉为下消化道常见多发病。既往多采取手术疗法，随着肠镜外科的广泛开展，大肠息肉电凝电切术已成为首选 治疗方法，不仅使许多患者免于手术治疗，而且随着癌前病变——腺瘤性息肉的早期摘除，有助于降低大肠癌的发生率。对局限于息肉顶部的灶性原位癌亦可达到治疗目的。现将我院1989年～1996年102例大肠息肉内镜下电凝电切术报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 大肠息肉患者102例(男65例，女37例)，年龄4～80岁。临床表现为便血53例，腹泻或粘液便78例，腹痛31例，便秘17例。所有病例均活检证实。
, 百拇医药
1.2 术前准备 肠道准备与常规肠镜检查基本相同，但应严禁使用甘露醇或山梨醇法，以防高频电切时发生可燃性气体爆炸。术前检查患者凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数及血红蛋白定量，以除外凝血机制障碍或出血性疾病，了解有否贫血。术前常规应用止血药及抗生素，以预防出血及感染。
1.3 手术方法 首先在内镜下做完整的检查，一旦发现息肉，观察其发生部位、大小、形态和数目。利用调节镜端的弯角，改变患者体位方向等，使息肉置于视野中最佳位置。然后选择适当圈套器，通过活钳孔道送入肠腔，接近息肉根部时张开圈套襻，套住息肉，如有蒂息肉则套在蒂的息肉侧，如无蒂息肉则套在其底稍上方，令助手轻轻地、缓慢地关闭和收紧圈套襻。使用日本欧林巴斯公司生产PSD-2型高频发生器，根据息肉大小选择适当的电流强度。钢丝勒紧后即可通电，每次通电时间为数秒钟，逐渐割断。用活检钳或网蓝取出已切下的息肉并送病理学检查。
2 结果
, http://www.100md.com 102例患者息肉解剖分布及手术成功率见表1。
表1 102例息肉解剖分布及手术成功率 部 位
息肉数
构成比
(%)
手术成功
息肉数
成功率
(%)
直 肠
78
50.0
, http://www.100md.com 78
100
乙状结肠
23
14.7
23
100
降结肠
31
19.9
31
100
脾 曲
, 百拇医药 1
0.6
1
100
横结肠
7
4.5
7
100
肝 曲
11
7.1
11
100
, 百拇医药
升结肠
4
2.6
4
100
盲 肠
1
0.6
1
100
合 计
156
100
156
, http://www.100md.com
100
注：部分患者为多发性息肉，故息肉总数超过102例
102例患者息肉共156枚，有蒂95枚，一次切除92枚；亚蒂38枚，一次切除34枚；无蒂23枚，一次切除20枚。其一次切除成功率分别为96.8%、89.5%、86.9%(见表2)。
表2 102例患者息肉大小及一次切除率 直径
(cm)
息肉数
构成比
(%)
一次
切除数
, 百拇医药
一次切除
率(%)
0.2～
54
34.6
54
100
0.6～
48
30.8
46
95.8
1.1～
, 百拇医药
39
25.0
36
92.3
2.1～
8
5.1
6
75.0
3.1～4.0
7
4.5
4
, 百拇医药
57.0
合 计
156
100
146
—
102例患者息肉组织学分类如下：管状腺瘤30枚(19.2%)、管状—绒毛状腺瘤5枚(3.2%)、绒毛状瘤7枚(4.5%)、息肉癌变4枚(2.6%)、增生性息肉9枚(5.8%)、幼年型息肉1枚(0.6%)、炎症性息肉51枚(32.7%)、大肠腺瘤病1枚(0.6%)、未回收47枚(30.1%)。
本组术中、术后无1例发生出血、气体爆炸、穿孔、感染等并发症。随访1年未见复发。3 讨论
3.1 息肉的解剖分布 本组资料表1中，息肉主要分布于左半结肠，其中直肠50%，乙状结肠14.7%，降结肠19.9%，与国内外有关文献相似[1，2]。102例患者各解剖部位内镜下电凝电切术成功率均可达100%，但发生在乙状结肠降结肠移行部、直肠乙状结肠曲、脾曲、肝曲等部位的息肉手术难度较大，尤其当肠曲角度较小时。对于此种病例，可通过钩拉法或拉直法或变换体位，使肠曲角度变大，以充分暴露术野。
, 百拇医药
3.2 息肉大小及形态 102例患者的156枚息肉中，直径<2.1 cm的息肉占90.4%。直径<0.6 cm的息肉一次切除成功率可达100%。直径<1.1 cm或2.1 cm者亦可分别达95.8%或92.3%。对于不能一次成功切除者或较大息肉，可采用分次套切法[1]。对于息肉较小无法采用圈套器者，可用电热活检钳法进行烧灼。根据有否蒂及其形态，可将息肉分为：有蒂、亚蒂及无蒂。本组资料中其构成比分别为60.9%、24.4%和14.7%。有蒂息肉较易切除，一次切除率可达96.8%，对于较大的、不能一次切除的有蒂息肉，可采用分次套切法套切。本组中亚蒂息肉一次切除率亦可达89.5% ；对于亚基小息肉，可采用电热活检钳钳除；较大者可用分次套切法或特制圈套器摘除[1]。无蒂息肉的切除难度较大，本组一次切除率亦可达86.9%；无蒂小息肉可采用电热活检钳法，较大者可采用套切法，收拢圈套器套住息肉，然后轻轻提起进行电凝。无蒂息肉在凝固切割之前，均应将息肉向肠腔牵引，使息肉周围的正常粘膜呈无幕状提起而形成一个短的假蒂，以减少组织损伤。
, 百拇医药
3.3 息肉组织学分类及预后 本组资料中腺瘤样息肉占30.1%，其中4例癌变，癌变率8.5%，与Hunt接近[2]。由于大肠腺瘤属于癌前病变，且发病率高，因此，当发现腺瘤时，尽可能内镜下摘除或外科手术切除。腺瘤处理后应定期随访，通常半年至1年行结肠镜复查。
3.4 并发症的防治 肠镜下息肉电凝电切术最常见的并发症是出血，另外尚有穿孔、灼伤及气体爆炸[3]。出血根据发生时间和不同原因分为早期出血和迟发性出血，其发生原因多为未通电勒断造成机械性切割，电流功率选择过小，凝固不足或电凝时间过长，术后活动过度，饮食不节引起创面损伤等。因此，术前必须严格掌握适应证及禁忌证，蒂直径大小2 cm的息肉必须慎重从事。有凝血机制障碍或有出血性疾病或重度贫血者，不宜电切。术中电流强度选择正确，严格按照电凝后电切逐渐切割原则，息肉圈套时避免将周围粘膜套入。术后禁食和卧床休息6 h，流质饮食1 d，以后即可半流质或普食，必要时留院观念24 h，2周内避免重体力活动。术后残端有活动性出血时，可在内镜下电凝或局部喷洒止血药。为了防止肠内气体爆炸，避免用甘露醇或山梨醇作肠道准备。
参考文献
1 于皆平，雷享朗主编.纤维结肠镜临床应用技术.长沙：湖南科学技术出版社，1990.268～292
2 Hunt R H, Wang J D. Colonsopy.London:chapman and Hall, 1981.405～421
3 查良镒主编.内窥镜在消化系疾病中的应用.天津：天津科学技术出版社，1984.218～219
(1998-08-27 收稿), 百拇医药