上颈段脊髓肿瘤手术25例
作者：陈卫国 郭国炳 袁先厚
单位：湖北医科大学附属第二医院神经外科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990309 上颈段脊髓肿瘤既往报道不多，随着核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)的应用，本病的诊断较为容易，但治疗仍显困难。笔者总结经手术治疗的上颈段脊髓肿瘤25例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中男14例，女11例。年龄21～67(平均42.2)岁。发病1年内就诊者8例，1～3年15例，3年以上2例，平均1年9个月。
1.2 临床表现 首发症状为颈枕部疼痛12例，单侧或双侧肢体麻木、无力11例。二便障碍9例，束带感6例，肩部放射痛5例，胸闷、呼吸困难和行走不稳各4例，颈部活动受限及单侧上肢疼痛各3例，枕颈部肿块2例，头晕、手肌萎缩、肌肉抽动、出汗异常、吞咽困难及饮水呛咳各1例。体征：感觉障碍21例，四肢不同程度瘫痪12例，一侧肢体瘫痪10例，病理征9例，肌张力增高7例，腱反射亢进15例，强迫头位4例，颈叩击痛5例。
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1.3 辅助检查 8例奎肯氏试验有不同程度阻塞，13例颈椎平片示椎间孔扩大，7例CT扫描发现肿瘤，25例行MRI检查均显示肿瘤存在。
1.4 病变部位 C1～2 8例，C2～3 4例，C2～44例，C2～5 1例，C2～T1 1例，C3～4 2例，C3～5 1例，C4～6 3例，C4～T2 1例。硬脊膜外2例，髓外硬脊膜下12例，髓内5例，哑铃型6例。
1.5 病理类型 神经鞘瘤16例，脊膜瘤3例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，毛细血管瘤1例。
2 手术方法及结果
行枕下颈后正中切口，C1～2节段肿瘤咬除枕骨大孔后缘和C1～2椎板，C3～4节段肿瘤除咬除相应椎板外，各向上下扩大半个椎板，以完全显露肿瘤、不损伤双侧关节突、保持脊柱稳定为原则。依肿瘤性质不同，将采用不同的手术方法。
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2.1 神经鞘瘤 本组2例硬脊膜外神经鞘瘤均位于硬脊膜囊的一侧，包膜完整，来自神经根，稍加分离即可将肿瘤切除。对髓外硬脊膜下神经鞘瘤来讲，如果肿瘤位于脊髓背外侧，切开硬脊膜后即可看到肿瘤，肿瘤与脊髓是压迫关系，分离容易，完整切除多无困难。位于侧方的肿瘤常与一侧脊神经相连，可在肿瘤近端切断。位于脊髓腹外侧的肿瘤，可切断并牵拉齿状韧带，翻动脊髓以显露瘤体。因颈神经根较短，脊髓相对固定，故牵拉脊髓应轻柔。如完整切除肿瘤有损伤脊髓可能时，可先做囊内切除或分块切除，待瘤体缩小后再将肿瘤全切除。对哑铃型肿瘤，在肿瘤峡部切开作囊内切除减压后，先切除硬脊膜内部分，后切除硬脊膜外部分。椎管内神经鞘瘤应争取作肿瘤全切除，本组16例中15例行肿瘤全切除，术后症状改善明显；另1例C3～5段哑铃型肿瘤作大部切除，术后症状改善，2年后复发再次手术。
2.2 脊膜瘤 本组3例脊膜瘤均位于髓外硬脊膜下，切开硬脊膜后见肿瘤与硬脊膜粘连，与脊髓无粘连。如肿瘤无法游离，可将肿瘤与其附着的硬脊膜一并切除；如肿瘤较易从附着点游离，切除后用双极电凝在其表面反复烧灼，以防肿瘤复发。本组3例经上述处理后痊愈出院。其中1例C2～3段肿瘤(3 cm×2.5 cm×1.5 cm)脊髓受压明显，肿瘤分块切除一半时，病人呼吸停止。将C1后弓咬除，硬脊膜剪开后10 min自主呼吸恢复，术后经过顺利。
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2.3 胶质细胞瘤 上颈段髓内肿瘤的手术危险性较大，本组病例均行显微手术，以减轻脊髓损伤。一般在脊髓背侧作正中切开，或旁正中纵形切开。暴露肿瘤后，如系星形细胞瘤分界不清者，仅作肿瘤部分或大部分切除，取得减压效果。如为室管膜瘤与脊髓分界清楚者，要仔细分离肿瘤与周围脊髓组织。一般先游离出肿瘤的一端，再向另一端进行分离。本组3例室管膜瘤中1例全切除，2例近全切除；术后症状改善2例，无变化1例。2例星形细胞瘤部分切除及活检减压各1例，术后症状1例无变化，1例恶化。
2.4 毛细血管瘤 本组C1～2毛细血管瘤在手术显微镜帮助下行肿瘤大部切除，术后症状无改善。
3 讨论
上颈段脊髓肿瘤损害平面较高，向上可侵入后颅窝，向下损害膈肌活动，两者均可影响呼吸功能，故对这类患者来讲，维持正常的呼吸功能非常重要。在搬运、麻醉及术后都要防止颈部突然过度扭转、屈曲或过伸，注意维持头颈胸的轴线。术前麻醉时，采用支纤镜引导下经口腔插管全麻，患者能保持神志清醒和自主呼吸，防止常规麻醉插管过程中因颈部过伸加重呼吸困难或导致呼吸停止的发生。术后因创伤性脊髓水肿出现呼吸功能障碍、高热和瘫痪加重，我们常规应用脱水剂和糖皮质激素减轻这些术后反应。对术前或术后呼吸功能差的患者可行气管切开，必要时应用同步呼吸机帮助改善呼吸功能。
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上颈段脊髓肿瘤目前多主张手术治疗。因颈部解剖结构复杂，手术入路邻近有椎动脉、副神经等重要结构，要求术者熟悉这些解剖特点，术中仔细操作，尽量采用显微外科技术，防止误伤重要的中枢部位。由于患者预后与肿瘤切除程度有关，对脊髓外神经鞘瘤等良性肿瘤应争取全切除，尤其对哑铃型肿瘤必须注意椎间孔内肿瘤组织的清除，避免肿瘤复发。本组3例脊膜瘤和15例神经鞘瘤均手术全切除，术后症状明显改善。其中1例C1～2段神经鞘瘤伴四肢瘫痪、呼吸困难及大小便障碍，术后呼吸功能立即改善，两周后能下床活动，半年后生活能自理。关于髓内肿瘤的治疗，过去人们多认为上颈段手术十分危险，采用保守治疗生存时间多很短。近10多年来，由于双极电凝、手术显微镜的应用及手术技巧的提高，髓内肿瘤手术全切除的报道日渐增多[1、2]。从有限的髓内肿瘤病例证实，手术切除肿瘤对脊髓的损伤性并不很大，且能取得良好的效果，尤其是恶性程度低、血供不丰富及包膜较完整的室管膜瘤。对边界不清的髓内肿瘤，如星形细胞瘤，手术常不能彻底切除，术后辅以放射治疗。根据脊髓髓内肿瘤亦以良性占多数的特点[3]，我们认为，上颈段脊髓肿瘤一经诊断，应积极早期手术治疗，以期获得理想的治疗效果。
参考文献
1 丁学华，朱 诚，张光霁等.颈段脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志，1994，10(2)：63～64
2 徐启武，鲍伟民，毛仁玲.显微手术治疗颈髓髓内肿瘤.中华神经外科杂志，1996，12(3)：137～140
3 王忠诚，张俊廷，杨少华等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，1997，13(3)：128～134
(1998-03-25 收稿), http://www.100md.com
单位：湖北医科大学附属第二医院神经外科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990309 上颈段脊髓肿瘤既往报道不多，随着核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)的应用，本病的诊断较为容易，但治疗仍显困难。笔者总结经手术治疗的上颈段脊髓肿瘤25例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中男14例，女11例。年龄21～67(平均42.2)岁。发病1年内就诊者8例，1～3年15例，3年以上2例，平均1年9个月。
1.2 临床表现 首发症状为颈枕部疼痛12例，单侧或双侧肢体麻木、无力11例。二便障碍9例，束带感6例，肩部放射痛5例，胸闷、呼吸困难和行走不稳各4例，颈部活动受限及单侧上肢疼痛各3例，枕颈部肿块2例，头晕、手肌萎缩、肌肉抽动、出汗异常、吞咽困难及饮水呛咳各1例。体征：感觉障碍21例，四肢不同程度瘫痪12例，一侧肢体瘫痪10例，病理征9例，肌张力增高7例，腱反射亢进15例，强迫头位4例，颈叩击痛5例。
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1.3 辅助检查 8例奎肯氏试验有不同程度阻塞，13例颈椎平片示椎间孔扩大，7例CT扫描发现肿瘤，25例行MRI检查均显示肿瘤存在。
1.4 病变部位 C1～2 8例，C2～3 4例，C2～44例，C2～5 1例，C2～T1 1例，C3～4 2例，C3～5 1例，C4～6 3例，C4～T2 1例。硬脊膜外2例，髓外硬脊膜下12例，髓内5例，哑铃型6例。
1.5 病理类型 神经鞘瘤16例，脊膜瘤3例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，毛细血管瘤1例。
2 手术方法及结果
行枕下颈后正中切口，C1～2节段肿瘤咬除枕骨大孔后缘和C1～2椎板，C3～4节段肿瘤除咬除相应椎板外，各向上下扩大半个椎板，以完全显露肿瘤、不损伤双侧关节突、保持脊柱稳定为原则。依肿瘤性质不同，将采用不同的手术方法。
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2.1 神经鞘瘤 本组2例硬脊膜外神经鞘瘤均位于硬脊膜囊的一侧，包膜完整，来自神经根，稍加分离即可将肿瘤切除。对髓外硬脊膜下神经鞘瘤来讲，如果肿瘤位于脊髓背外侧，切开硬脊膜后即可看到肿瘤，肿瘤与脊髓是压迫关系，分离容易，完整切除多无困难。位于侧方的肿瘤常与一侧脊神经相连，可在肿瘤近端切断。位于脊髓腹外侧的肿瘤，可切断并牵拉齿状韧带，翻动脊髓以显露瘤体。因颈神经根较短，脊髓相对固定，故牵拉脊髓应轻柔。如完整切除肿瘤有损伤脊髓可能时，可先做囊内切除或分块切除，待瘤体缩小后再将肿瘤全切除。对哑铃型肿瘤，在肿瘤峡部切开作囊内切除减压后，先切除硬脊膜内部分，后切除硬脊膜外部分。椎管内神经鞘瘤应争取作肿瘤全切除，本组16例中15例行肿瘤全切除，术后症状改善明显；另1例C3～5段哑铃型肿瘤作大部切除，术后症状改善，2年后复发再次手术。
2.2 脊膜瘤 本组3例脊膜瘤均位于髓外硬脊膜下，切开硬脊膜后见肿瘤与硬脊膜粘连，与脊髓无粘连。如肿瘤无法游离，可将肿瘤与其附着的硬脊膜一并切除；如肿瘤较易从附着点游离，切除后用双极电凝在其表面反复烧灼，以防肿瘤复发。本组3例经上述处理后痊愈出院。其中1例C2～3段肿瘤(3 cm×2.5 cm×1.5 cm)脊髓受压明显，肿瘤分块切除一半时，病人呼吸停止。将C1后弓咬除，硬脊膜剪开后10 min自主呼吸恢复，术后经过顺利。
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2.3 胶质细胞瘤 上颈段髓内肿瘤的手术危险性较大，本组病例均行显微手术，以减轻脊髓损伤。一般在脊髓背侧作正中切开，或旁正中纵形切开。暴露肿瘤后，如系星形细胞瘤分界不清者，仅作肿瘤部分或大部分切除，取得减压效果。如为室管膜瘤与脊髓分界清楚者，要仔细分离肿瘤与周围脊髓组织。一般先游离出肿瘤的一端，再向另一端进行分离。本组3例室管膜瘤中1例全切除，2例近全切除；术后症状改善2例，无变化1例。2例星形细胞瘤部分切除及活检减压各1例，术后症状1例无变化，1例恶化。
2.4 毛细血管瘤 本组C1～2毛细血管瘤在手术显微镜帮助下行肿瘤大部切除，术后症状无改善。
3 讨论
上颈段脊髓肿瘤损害平面较高，向上可侵入后颅窝，向下损害膈肌活动，两者均可影响呼吸功能，故对这类患者来讲，维持正常的呼吸功能非常重要。在搬运、麻醉及术后都要防止颈部突然过度扭转、屈曲或过伸，注意维持头颈胸的轴线。术前麻醉时，采用支纤镜引导下经口腔插管全麻，患者能保持神志清醒和自主呼吸，防止常规麻醉插管过程中因颈部过伸加重呼吸困难或导致呼吸停止的发生。术后因创伤性脊髓水肿出现呼吸功能障碍、高热和瘫痪加重，我们常规应用脱水剂和糖皮质激素减轻这些术后反应。对术前或术后呼吸功能差的患者可行气管切开，必要时应用同步呼吸机帮助改善呼吸功能。
, 百拇医药
上颈段脊髓肿瘤目前多主张手术治疗。因颈部解剖结构复杂，手术入路邻近有椎动脉、副神经等重要结构，要求术者熟悉这些解剖特点，术中仔细操作，尽量采用显微外科技术，防止误伤重要的中枢部位。由于患者预后与肿瘤切除程度有关，对脊髓外神经鞘瘤等良性肿瘤应争取全切除，尤其对哑铃型肿瘤必须注意椎间孔内肿瘤组织的清除，避免肿瘤复发。本组3例脊膜瘤和15例神经鞘瘤均手术全切除，术后症状明显改善。其中1例C1～2段神经鞘瘤伴四肢瘫痪、呼吸困难及大小便障碍，术后呼吸功能立即改善，两周后能下床活动，半年后生活能自理。关于髓内肿瘤的治疗，过去人们多认为上颈段手术十分危险，采用保守治疗生存时间多很短。近10多年来，由于双极电凝、手术显微镜的应用及手术技巧的提高，髓内肿瘤手术全切除的报道日渐增多[1、2]。从有限的髓内肿瘤病例证实，手术切除肿瘤对脊髓的损伤性并不很大，且能取得良好的效果，尤其是恶性程度低、血供不丰富及包膜较完整的室管膜瘤。对边界不清的髓内肿瘤，如星形细胞瘤，手术常不能彻底切除，术后辅以放射治疗。根据脊髓髓内肿瘤亦以良性占多数的特点[3]，我们认为，上颈段脊髓肿瘤一经诊断，应积极早期手术治疗，以期获得理想的治疗效果。
参考文献
1 丁学华，朱 诚，张光霁等.颈段脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗.中华神经外科杂志，1994，10(2)：63～64
2 徐启武，鲍伟民，毛仁玲.显微手术治疗颈髓髓内肿瘤.中华神经外科杂志，1996，12(3)：137～140
3 王忠诚，张俊廷，杨少华等.脊髓髓内肿瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，1997，13(3)：128～134
(1998-03-25 收稿), http://www.100md.com