肺的淋巴管肌瘤病
作者：钟定荣 李向红 赵绍宏 祝庆孚
单位：赵绍宏(解放军总医院病理科、△放射科，北京 100853)；钟定荣 李向红 祝庆孚(解放军总医院病理科 北京 100853)
关键词：肺肿瘤；淋巴管肌瘤病；CT
肺的淋巴管肌瘤病分类号 R56 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)03-0258-02
肺的淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis,PLMA)由Burrel及Ross于1937年首先描述，Cornog及Enterline在1996年将此病命名为PLMA，是一类少见的、发生于特殊人群的、具有特别临床经过和预后的疾病。该病国内罕见，本例是国内文献中经活检病理证实的第2例〔1〕，且是免疫组化神经烯醇化酶(NSE)阳性的首例。
, 百拇医药
1 临床病例
患者女性，44岁，因进行性呼吸困难、伴间断咯血10个月于1997年4月入院。患者自1996年6月中旬无诱因出现活动后气促，并间断咳少量血痰，色鲜红或暗红，每次量不超过10 ml，且与月经周期无关。外院经胸部X线及CT检查先后诊断为：“间质性肺炎”、“尘肺并发感染”，但抗炎治疗无效，于1997年4月胸闷、气短突然加重，外院诊断气胸并治愈。此后呼吸困难进行性加重，到入院时日常生活明显受限。
患者既往体健，无特殊病史；以前月经正常，近2月来周期缩短，行经期延长达10天；体格检查：无阳性发现；血气分析各项指标及血雌二醇均在正常范围。胸部X线：肺容积增大，双肺呈间质纤维化改变。胸部CT：双肺野透亮度增高，并可见多个大小不等透亮区，双肺分布较均匀，囊状透亮区边缘可见薄壁，透亮区之间可见正常肺组织(图1)。肺功能：明显阻塞性减退，肺弥散功能重度减低。腹部B超：肝、胆、脾、肾脏、子宫等均未见异常。纤支镜检查：双肺支气管粘膜充血明显，于右肺下叶行肺活检。
, 百拇医药
图1 CT超薄扫描显示双肺弥漫分布的细网格状影
2 病理检查
大体：灰白色软组织3块，大者0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm，小者如针尖大小。镜下：肺组织，部分肺泡腔扩张，部分肺间质血管淤血；肺内巨噬细胞吞噬有含铁血黄素；肺间质中另见多灶大小不等的肿瘤细胞，围绕不规则腔隙，部分呈上皮样排列，大部分腔隙内未见有形成分，少部分腔内有红细胞；肿瘤细胞胞浆嗜酸性，形态为卵圆、短梭、梭形及少量浆空泡化细胞(图2)。
图2 显示肿瘤细胞形态及围绕不规则腔隙.HE×40
免疫组化：SMA(
)，NSE()，vimentin上皮样区(-)、非上皮样区(+)，HMB45部分细胞(+)，PR部分细胞(+)，ER(-)，UEA、FⅧ血管内皮(+)、淋巴管内皮(-)，CgA(-)。病理诊断：肺淋巴管肌瘤病。
, 百拇医药
3 讨论
本例为女性，有典型的临床经过、弥漫性肺气肿样的CT表现、病理见多灶性肿瘤细胞围绕淋巴管、血管生长、免疫组化支持诊断，故双肺弥漫性PLAM诊断成立。该例特殊之处是：①年龄偏大(但文献上已有10多例绝经后发病者)〔2〕，②肿瘤细胞NSE强阳性(而文献材料为阴性〔3〕)。其原因我们推测一可能为主要成分为γγ亚单位的NSE与ββ亚单位的烯醇酶(主要存在于肌肉组织中)存在抗原交叉，另一种可能为该瘤细胞内含有γγ型的烯醇酶，NSE阳性的具体原因值得积累病例进一步研究。
PLAM好发于育期妇女及伴有结节性硬化的人群，是一类激素相关性肿瘤。目前许多文献因该瘤具有血管周上皮样细胞(PEC)的形态及表型特征(免疫组化联合表达肌源性和黑色素生成的标记，即actin和HMB45或HMSA-1)而将其归入与PEC相关的病变家族(包括肾的血管平滑肌脂肪瘤、包膜瘤、微小错构瘤、单形性上皮样血管平滑肌瘤、肝的血管平滑肌脂肪瘤、肺及肺外的淋巴管肌瘤病、透明细胞“糖”瘤、肺透明细胞结节等)〔4〕。该病常伴发肾的血管平滑肌脂肪瘤，合并肾癌的机会亦增加〔5〕；患者总是出现进行性呼吸困难，约有75%的患者可伴有自发性气胸和乳糜胸；肺功能表现为阻塞性减退；X线、CT均表现为弥漫性阻塞性肺气肿样形态，高清晰度CT在排除由吸烟所致的弥漫肺气肿后可直接诊断〔6〕；但最终定性诊断靠活检。病理表现：呈多灶性分布，由特化的“平滑肌细胞”(即血管周上皮样细胞，PEC)围绕淋巴管、血管、支气管“错构性增生”〔7〕，PEC呈上皮样排列，表现为4种形态：(1)中等大小、立方形细胞，核位于中央(为典型的PEC形态)；(2)梭形细胞，具有明显肌细胞特征；(3)空泡细胞，呈脂肪细胞样；(4)嗜酸性细胞，胞浆嗜酸性，可有核不典型性，不同的病例四种细胞比例不同，本例以第2种细胞为主；免疫组化示瘤细胞actin(+)和HMB45(+)或HMSA-1(+)，目前所知肺内病变中后两者仅在该瘤和透明细胞瘤及透明细胞结节中表达〔4〕，该瘤神经内分泌标记一般阴性，孕激素受体一般阳性〔3〕；电镜下：早期瘤细胞高倍下胞浆内可见结晶样板层状的电子致密颗粒，瘤细胞之间的弹力纤维呈不规则的无定形成分，晚期可见与瘤细胞相关的胶原纤维致密排列成粗大的束状〔8〕。该瘤虽是良性的病理形态，却是恶性的临床行为，患者常因进行性呼吸衰竭致生存期在5～10年以内，近年来临床主张用对抗性腺释放激素的药物治疗(如安宫黄体酮，400～800 mg/月，肌注)，对绝经者效果相对较好，也有以切除双侧卵巢作为治疗手段的，但总体长期效果均不肯定，目前倾向是对终末期1秒用力呼气量占肺活量比值(FEV 1%)小于是25%～30%的患者实行肺移植〔9，10〕。我们这一病例用大剂量安宫黄体酮治疗(600 mg，肌注，1次/月)、注射2次后经复查呼吸困难减轻，咯血停止，氧分压有所升高，病情明显好转；随访1年半中生活基本自理，长期效果有待进一步观察。
, 百拇医药
作者简介：钟定荣，男，28岁，硕士。研究方向：肿瘤病理
李向红，女，50岁，教授，硕士生导师。研究方向：脑血管内皮细胞的缺血再灌注损伤
参考文献
1，龚俊辉，高 立，Kelly M等. 肺淋巴管肌瘤病：附一例报道. 中华内科杂志，1993；32(5)：313
2，Baldi S, Papotti M, Valente ML et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in postmenoausal women:report of two caese and review of the literature. Eur Respir J,1994;7(5):1013
3，Bonetti F, Chiodera PL, Pea M et al. Transbronchial biopsy in lymphangioleiomyomatosis of the lung HMB45 for diagnosis. Am J Surg Pathol,1993;17(1):1092
, http://www.100md.com
4，Bonetti F, Pea M, Martignoni G et al. Review article: new unifying concept the perivascular epithelioid cell and related lesions. Adv Anat Pathol, 1997;4(6):343
5，Blute ML. How common are renal angiomyolipomas in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis? Am Respir Crit Care Med,1996;154(5):1580
6，Crausman RS, Lynch DA, Mortenson RL et al. Quantitative CT predicts the severity of physiologic dysfunction in patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest,1996;109(1):131
, http://www.100md.com
7，Bucklery KM, Deluca SA. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Am Fam Physician,1995;51(4):831
8，Fukuda Y, Kawamoto M, Yamamoto A et al. Role of elastic fiber degradation in emphysema-like lession of pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Hum Pathol,1990;21(12):1252
9，Uchid K. Assessment of the treatment of pulmonary hamartolymphangiomyomatosis. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,1994;32(6):532
10，Boechler A, Speich R, Russi EW et al. Lung transplantation for lymphangiomyomatosis. N Engl Med,1996;335(17):1275
收稿日期：1998-10-20
修稿日期：1999-05-04, 百拇医药
单位：赵绍宏(解放军总医院病理科、△放射科，北京 100853)；钟定荣 李向红 祝庆孚(解放军总医院病理科 北京 100853)
关键词：肺肿瘤；淋巴管肌瘤病；CT
肺的淋巴管肌瘤病分类号 R56 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)03-0258-02
肺的淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis,PLMA)由Burrel及Ross于1937年首先描述，Cornog及Enterline在1996年将此病命名为PLMA，是一类少见的、发生于特殊人群的、具有特别临床经过和预后的疾病。该病国内罕见，本例是国内文献中经活检病理证实的第2例〔1〕，且是免疫组化神经烯醇化酶(NSE)阳性的首例。
, 百拇医药
1 临床病例
患者女性，44岁，因进行性呼吸困难、伴间断咯血10个月于1997年4月入院。患者自1996年6月中旬无诱因出现活动后气促，并间断咳少量血痰，色鲜红或暗红，每次量不超过10 ml，且与月经周期无关。外院经胸部X线及CT检查先后诊断为：“间质性肺炎”、“尘肺并发感染”，但抗炎治疗无效，于1997年4月胸闷、气短突然加重，外院诊断气胸并治愈。此后呼吸困难进行性加重，到入院时日常生活明显受限。
患者既往体健，无特殊病史；以前月经正常，近2月来周期缩短，行经期延长达10天；体格检查：无阳性发现；血气分析各项指标及血雌二醇均在正常范围。胸部X线：肺容积增大，双肺呈间质纤维化改变。胸部CT：双肺野透亮度增高，并可见多个大小不等透亮区，双肺分布较均匀，囊状透亮区边缘可见薄壁，透亮区之间可见正常肺组织(图1)。肺功能：明显阻塞性减退，肺弥散功能重度减低。腹部B超：肝、胆、脾、肾脏、子宫等均未见异常。纤支镜检查：双肺支气管粘膜充血明显，于右肺下叶行肺活检。
, 百拇医药
图1 CT超薄扫描显示双肺弥漫分布的细网格状影
2 病理检查
大体：灰白色软组织3块，大者0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm，小者如针尖大小。镜下：肺组织，部分肺泡腔扩张，部分肺间质血管淤血；肺内巨噬细胞吞噬有含铁血黄素；肺间质中另见多灶大小不等的肿瘤细胞，围绕不规则腔隙，部分呈上皮样排列，大部分腔隙内未见有形成分，少部分腔内有红细胞；肿瘤细胞胞浆嗜酸性，形态为卵圆、短梭、梭形及少量浆空泡化细胞(图2)。
图2 显示肿瘤细胞形态及围绕不规则腔隙.HE×40
免疫组化：SMA(
)，NSE()，vimentin上皮样区(-)、非上皮样区(+)，HMB45部分细胞(+)，PR部分细胞(+)，ER(-)，UEA、FⅧ血管内皮(+)、淋巴管内皮(-)，CgA(-)。病理诊断：肺淋巴管肌瘤病。, 百拇医药
3 讨论
本例为女性，有典型的临床经过、弥漫性肺气肿样的CT表现、病理见多灶性肿瘤细胞围绕淋巴管、血管生长、免疫组化支持诊断，故双肺弥漫性PLAM诊断成立。该例特殊之处是：①年龄偏大(但文献上已有10多例绝经后发病者)〔2〕，②肿瘤细胞NSE强阳性(而文献材料为阴性〔3〕)。其原因我们推测一可能为主要成分为γγ亚单位的NSE与ββ亚单位的烯醇酶(主要存在于肌肉组织中)存在抗原交叉，另一种可能为该瘤细胞内含有γγ型的烯醇酶，NSE阳性的具体原因值得积累病例进一步研究。
PLAM好发于育期妇女及伴有结节性硬化的人群，是一类激素相关性肿瘤。目前许多文献因该瘤具有血管周上皮样细胞(PEC)的形态及表型特征(免疫组化联合表达肌源性和黑色素生成的标记，即actin和HMB45或HMSA-1)而将其归入与PEC相关的病变家族(包括肾的血管平滑肌脂肪瘤、包膜瘤、微小错构瘤、单形性上皮样血管平滑肌瘤、肝的血管平滑肌脂肪瘤、肺及肺外的淋巴管肌瘤病、透明细胞“糖”瘤、肺透明细胞结节等)〔4〕。该病常伴发肾的血管平滑肌脂肪瘤，合并肾癌的机会亦增加〔5〕；患者总是出现进行性呼吸困难，约有75%的患者可伴有自发性气胸和乳糜胸；肺功能表现为阻塞性减退；X线、CT均表现为弥漫性阻塞性肺气肿样形态，高清晰度CT在排除由吸烟所致的弥漫肺气肿后可直接诊断〔6〕；但最终定性诊断靠活检。病理表现：呈多灶性分布，由特化的“平滑肌细胞”(即血管周上皮样细胞，PEC)围绕淋巴管、血管、支气管“错构性增生”〔7〕，PEC呈上皮样排列，表现为4种形态：(1)中等大小、立方形细胞，核位于中央(为典型的PEC形态)；(2)梭形细胞，具有明显肌细胞特征；(3)空泡细胞，呈脂肪细胞样；(4)嗜酸性细胞，胞浆嗜酸性，可有核不典型性，不同的病例四种细胞比例不同，本例以第2种细胞为主；免疫组化示瘤细胞actin(+)和HMB45(+)或HMSA-1(+)，目前所知肺内病变中后两者仅在该瘤和透明细胞瘤及透明细胞结节中表达〔4〕，该瘤神经内分泌标记一般阴性，孕激素受体一般阳性〔3〕；电镜下：早期瘤细胞高倍下胞浆内可见结晶样板层状的电子致密颗粒，瘤细胞之间的弹力纤维呈不规则的无定形成分，晚期可见与瘤细胞相关的胶原纤维致密排列成粗大的束状〔8〕。该瘤虽是良性的病理形态，却是恶性的临床行为，患者常因进行性呼吸衰竭致生存期在5～10年以内，近年来临床主张用对抗性腺释放激素的药物治疗(如安宫黄体酮，400～800 mg/月，肌注)，对绝经者效果相对较好，也有以切除双侧卵巢作为治疗手段的，但总体长期效果均不肯定，目前倾向是对终末期1秒用力呼气量占肺活量比值(FEV 1%)小于是25%～30%的患者实行肺移植〔9，10〕。我们这一病例用大剂量安宫黄体酮治疗(600 mg，肌注，1次/月)、注射2次后经复查呼吸困难减轻，咯血停止，氧分压有所升高，病情明显好转；随访1年半中生活基本自理，长期效果有待进一步观察。
, 百拇医药
作者简介：钟定荣，男，28岁，硕士。研究方向：肿瘤病理
李向红，女，50岁，教授，硕士生导师。研究方向：脑血管内皮细胞的缺血再灌注损伤
参考文献
1，龚俊辉，高 立，Kelly M等. 肺淋巴管肌瘤病：附一例报道. 中华内科杂志，1993；32(5)：313
2，Baldi S, Papotti M, Valente ML et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in postmenoausal women:report of two caese and review of the literature. Eur Respir J,1994;7(5):1013
3，Bonetti F, Chiodera PL, Pea M et al. Transbronchial biopsy in lymphangioleiomyomatosis of the lung HMB45 for diagnosis. Am J Surg Pathol,1993;17(1):1092
, http://www.100md.com
4，Bonetti F, Pea M, Martignoni G et al. Review article: new unifying concept the perivascular epithelioid cell and related lesions. Adv Anat Pathol, 1997;4(6):343
5，Blute ML. How common are renal angiomyolipomas in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis? Am Respir Crit Care Med,1996;154(5):1580
6，Crausman RS, Lynch DA, Mortenson RL et al. Quantitative CT predicts the severity of physiologic dysfunction in patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest,1996;109(1):131
, http://www.100md.com
7，Bucklery KM, Deluca SA. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Am Fam Physician,1995;51(4):831
8，Fukuda Y, Kawamoto M, Yamamoto A et al. Role of elastic fiber degradation in emphysema-like lession of pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Hum Pathol,1990;21(12):1252
9，Uchid K. Assessment of the treatment of pulmonary hamartolymphangiomyomatosis. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi,1994;32(6):532
10，Boechler A, Speich R, Russi EW et al. Lung transplantation for lymphangiomyomatosis. N Engl Med,1996;335(17):1275
收稿日期：1998-10-20
修稿日期：1999-05-04, 百拇医药