原发性甲状旁腺机能亢进症的诊治(附15例报告)
作者：滕长胜 佟学林 王宇
单位：滕长胜(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)；佟学林(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)；王宇(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)
关键词：甲状旁腺机能亢进；诊断；外科手术
北京医学990302 摘 要：总结15例甲旁亢病人的诊断及治疗。结论：甲旁亢虽属少见，但近年来发病有上升趋势，该病易误诊为骨科及泌尿系疾病，因此对有后两者症状的均需行血钙、磷筛选。血钙、磷增高及PTH增高是诊断本病的确切依据；B超可作为甲状旁腺肿瘤术前定位首选；一经确诊为本病均需手术治疗，手术可根据术前定位行患侧探查。
Diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism(affilited 15 cases)
, 百拇医药
Teng Changsheng
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Tong Xuelin
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Wang Yu
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Abstract：From 1981 to 1997, we treated 15 cases of hyperparathyroidism. Clinical data show that it is often unilateral and easily to be misdiagnosed. Bone and joint pain is the most common symptom but renotype diseases are rare. Hypercalcemia, hyperphosphemia and high urine calciam can help diagnose this disease. It can be located by B-us, CT and DSI, and unilateral exploration is needed. The diseased once diagnosed should be treated by operation and the operation can be performed on the disease side according to preoperative located.
, 百拇医药
Key words：Hyperparathyroidism Diagnosis Operation▲
原发性 甲状旁腺机能亢进症(简称甲旁亢)是由于甲状旁腺瘤、增生或癌引起甲状旁腺激素(PTH)分泌增高，造成体内钙、磷代谢紊乱，临床多表现为泌尿系及骨骼疾患，部分病人有溃疡病、胰腺炎及神经精神症状。本病在我国少见，截止到1994年仅有400余例报道[1]。随着诊断及认识水平的提高，及常规血钙、磷的测定筛选，近年来该病发现例数明显增多。我院自1981～1997年共收治甲旁亢病人15例，为提高对本病的认识和诊疗水平，现结合国内外文献做一回顾分析。
临床资料
本组甲旁亢共15例，男性6例，女性9例。男女之比为1∶1.5，年龄17～55岁，中位年龄36岁，病程4个月～3年，其中4个月1例，1～3年14例。
, http://www.100md.com 临床表现：本组主要表现为四肢无力、疼痛、行走困难及全身骨关节疼痛11例，全身骨关节疼痛并泌尿系结石1例，以进食发噎，X线示纵隔肿物，术中诊为甲旁亢1例，因髌韧带损伤体检发现甲旁亢的1例，反复胰腺炎发作病史1例。
化验检查：经多次(3次以上)化验血钙2.6～3.5mmol/L(正常值为2.0～2.5mmol/L)，血磷0.419～0.935mmol/L(正常值为0.968～1.610mmol/L)，24小时尿钙4.6～18.2mmol/L，氯/磷：37.5～71.4∶1，AKP 72.8～1908U/L。5例PTH均增高(3.21～9.91pmol/L，正常值为0.0156pmol/L)。
其它检查：本组病例全部行手、头颅、脊柱等X线检查，均有不同程度的骨膜下骨质吸收、骨质疏松，部分有骨囊肿。4例行骨密度检查，结果均有全身不同程度的骨密度减低。6例行术前颈部B超，均发现甲状旁腺肿瘤，所描述的位置、大小与术中探查结果相吻合。6例行铊、锝放射数字减影扫描，5例发现甲状旁腺肿瘤，其位置、大小与手术探查结果相同。
, 百拇医药
手术情况：除1例病人因惧怕手术自动出院外，余14例均行手术治疗。其中8例未行术前定位检查，而行双侧甲状旁腺探查；6例根据术前B超及数字减影检查定位而行术中患侧探查，结果均为单发腺瘤。最大5cm×4cm×3cm，重22g，最小2cm×1cm×1cm。腺瘤位置：4例位于左下，7例位于右下，3例分别异位于右胸锁关节后、右颈动脉鞘内及纵隔内。术中行冰冻切片，病理结果均为腺瘤。
术后情况：术后4例出现抽搐，术后第一天查血钙均有不同程度下降，下降最多达1.5mmol/L。术后11例得到随访，随访率84%，随访时间6个月～13年，平均随访7年。术后下肢无力、行走困难及骨关节疼痛等症状明显缓解或消失，未发现复发病例。
讨论
一、甲旁亢的诊断
甲旁亢的诊断主要依赖于临床表现及实验室检查。
, 百拇医药
1.症状学：甲旁亢起病缓慢，临床主要表现为骨骼、泌尿系、神经精神症状。全身骨关节疼痛主要以四肢、脊柱、背部多见。由于血钙增高，神经肌肉应激性下降，引起肌力下降，出现四肢无力、行走困难、吞咽困难等。泌尿系结石可出现肾绞痛、血尿等症状。患者往往以上述症状就诊，因而易被误诊为风湿或类风湿性关节炎甚至脊髓病变，或单纯诊断为泌尿系结石而将原发病漏诊。本组7例病人以双下肢乏力、行走困难及疼痛就诊，被误诊为风湿性关节炎或脊髓侧索病变。4例表现为全身骨关节疼痛而被误诊为骨科疾患。国内报道38例甲旁亢有33例被误诊[2]，可见增加对本病的认识甚为重要。甲旁亢除上述表现外尚可出现全身普遍骨脱钙，骨骼畸形呈结节状增厚、弯曲，有时发生病理性骨折。本组无单纯肾型表现，仅1例为肾骨型，表现为骨关节疼痛并泌尿系结石，与文献报道甲旁亢60%表现为肾型不符。泌尿系结石有2%～10%为甲旁亢所致[3]，因此，对多发结石及反复出现的泌尿系结石应引起注意。近年来，随着对甲旁亢认识的提高，经血钙、磷筛选无症状型甲旁亢发现者逐渐增多。
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2.甲旁亢的定性诊断：高血钙、低血磷和尿钙增高是诊断甲旁亢的主要依据，尤以血钙测定为发现甲旁亢简便易行的方法，特别是测定血清游离钙最为可靠。反复而持续的血钙增高，往往提示有甲旁亢的可能。因此，对有泌尿系结石、病理性骨折、持续性骨关节疼痛、肌无力者均应常规测定血钙、磷，以防误诊或漏诊。PTH增高是诊断本病的确切依据。
3.定位检查：甲状旁腺瘤的术前定位是比较困难的。因为甲状旁腺瘤体积小，位置隐蔽且变异多，术前甲状腺触诊很少能触及瘤体。本组仅3例术前触诊摸到甲状旁腺瘤，其位置、大小与手术探查基本吻合；为了使手术更具有针对性，多数学者主张术前采用非损伤性定位探查，包括B超、CT、MRI、放射性数学减影扫描[3]。我们认为这四项检查中B超检查更为简便可靠，灵敏度高，可作为首选的检查方法，如B超未测到可再行CT或放射性核素扫描检查。协和医院张晋熙[4]报告B超甲旁瘤检出率高达95.5%。但B超有其局限性，影响因素主要有：①肿瘤的大小。一般肿瘤小于200mg难于发现，而肿瘤大于1g或直径大于1cm则易于发现。②肿瘤的位置。甲旁瘤位于正常位置的检出率则高，位于纵隔、胸骨、锁骨后等异位腺瘤检出率则较低。而CT、MRI则对后者检出率较高。③检查者的经验。需了解甲状旁腺及甲状腺正常位置及异位所在。④甲状腺有无结节。如甲状腺无结节则甲状旁腺瘤易探查到，如有结节二者易混淆[5]。核素扫描为特异性功能显像，阳性率高，对于异位腺瘤定位好，但检查费用昂贵，可用于B超检查阴性者。术前诊断甲旁亢究竟由腺瘤、增生或癌所引起是困难的，从B超检查来看，三者在回声特性上无明显差异。有作者报道在超声引导下行细针穿刺病理学检查，31例中有10例检出为腺瘤。因此，此法对于术前明确为腺瘤或增生有一定帮助。
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二、甲旁亢的治疗
凡有症状，一经确诊为甲旁亢者均需手术治疗，无症状的甲旁亢亦应及早手术。关于手术争论的焦点在于探查单侧还是双侧[6]。根据文献报道80%～85%的甲旁亢为腺瘤引起，而甲状旁腺瘤多为单发，多发腺瘤很少。国内刘自宽[7]报告46例中有2例为多发腺瘤，占4.3%，国外报道为1.7%～8.5%，以上为甲状旁腺瘤单侧探查提供了依据。我们亦同意根据术前B超、CT、核素扫描等定位后行单侧探查，可大大提高单侧探查成功率，能避免因双侧探查而增加组织创伤，并可节约手术时间。单侧探查指征为：①术前经B超、CT、放射性数字减影扫描发现一个腺瘤的；②术中探查发现一个甲状旁腺增大，另一个正常或萎缩，增大的甲状旁腺冰冻病理切片证实为腺瘤的。双侧探查指征为：①多发性内分泌肿瘤(MEN-1)。②一侧两个甲状旁腺有增大，病理不能肯定为增生或腺瘤。手术时必须有经验丰富的医师参加，切口要暴露充分，甲状腺前群肌肉需切断，游离甲状腺，切断甲状中静脉，翻起甲状腺后先观察，甲状旁腺的颜色由浅黄到棕红色不等，腺瘤为暗红色，增生为棕红色。先观后触可避免触诊引起甲状腺及旁腺充血而造成的视觉混淆。如未发现甲状旁腺，则先探查下侧，因大多数腺瘤位置在左下或右下方。Akerstron[8]报道其解剖503具尸体，发现80%以上甲状旁腺位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方直径2cm范围内。下侧探查后再探查上侧及胸锁关节后、食管气管沟、颈动脉鞘等异位处。术后需注意由于PTH骤然减低引起低血钙，病人出现抽搐，可予术后监测血钙，静脉输注葡萄糖酸钙等，防止低血钙的发生。■
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参考文献：
[1]孟迅吾，等.原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断(附134例分析).中国医学科学院学报，1994，1：13.
[2]郑家玑.33例原发甲旁亢误诊分析.北京医学，1991，3：136.
[3]吴召南.原发性甲状旁腺机能亢进.普外临床，1991，2：92.
[4]张晋熙.原发性甲状旁腺机能亢进症的B超诊断.中华物理学杂志，1994，1：24.
[5]周立英，等.超声诊断甲旁亢的探讨.南京医学院学报，1991，1：56.
[6]朱 预，等.甲状旁腺腺瘤单侧探查的经验.中华外科杂志，1993，10：605.
[7]刘自宽，等.原发性甲状旁腺机能亢进症的临床实践.天津医药，1987，8：474.
[8]Akerstron G，et al.Surgical anatomy of human parathyroid glands.Surgery,1984，95：14.
收稿：1997-12-23
修回：1998-09-29, http://www.100md.com
单位：滕长胜(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)；佟学林(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)；王宇(首都医科大学附属北京友谊医院普外科 邮政编码 100050)
关键词：甲状旁腺机能亢进；诊断；外科手术
北京医学990302 摘 要：总结15例甲旁亢病人的诊断及治疗。结论：甲旁亢虽属少见，但近年来发病有上升趋势，该病易误诊为骨科及泌尿系疾病，因此对有后两者症状的均需行血钙、磷筛选。血钙、磷增高及PTH增高是诊断本病的确切依据；B超可作为甲状旁腺肿瘤术前定位首选；一经确诊为本病均需手术治疗，手术可根据术前定位行患侧探查。
Diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism(affilited 15 cases)
, 百拇医药
Teng Changsheng
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Tong Xuelin
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Wang Yu
(Beijing Friendship Hospital, Beijing 100050)
Abstract：From 1981 to 1997, we treated 15 cases of hyperparathyroidism. Clinical data show that it is often unilateral and easily to be misdiagnosed. Bone and joint pain is the most common symptom but renotype diseases are rare. Hypercalcemia, hyperphosphemia and high urine calciam can help diagnose this disease. It can be located by B-us, CT and DSI, and unilateral exploration is needed. The diseased once diagnosed should be treated by operation and the operation can be performed on the disease side according to preoperative located.
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Key words：Hyperparathyroidism Diagnosis Operation▲
原发性 甲状旁腺机能亢进症(简称甲旁亢)是由于甲状旁腺瘤、增生或癌引起甲状旁腺激素(PTH)分泌增高，造成体内钙、磷代谢紊乱，临床多表现为泌尿系及骨骼疾患，部分病人有溃疡病、胰腺炎及神经精神症状。本病在我国少见，截止到1994年仅有400余例报道[1]。随着诊断及认识水平的提高，及常规血钙、磷的测定筛选，近年来该病发现例数明显增多。我院自1981～1997年共收治甲旁亢病人15例，为提高对本病的认识和诊疗水平，现结合国内外文献做一回顾分析。
临床资料
本组甲旁亢共15例，男性6例，女性9例。男女之比为1∶1.5，年龄17～55岁，中位年龄36岁，病程4个月～3年，其中4个月1例，1～3年14例。
, http://www.100md.com 临床表现：本组主要表现为四肢无力、疼痛、行走困难及全身骨关节疼痛11例，全身骨关节疼痛并泌尿系结石1例，以进食发噎，X线示纵隔肿物，术中诊为甲旁亢1例，因髌韧带损伤体检发现甲旁亢的1例，反复胰腺炎发作病史1例。
化验检查：经多次(3次以上)化验血钙2.6～3.5mmol/L(正常值为2.0～2.5mmol/L)，血磷0.419～0.935mmol/L(正常值为0.968～1.610mmol/L)，24小时尿钙4.6～18.2mmol/L，氯/磷：37.5～71.4∶1，AKP 72.8～1908U/L。5例PTH均增高(3.21～9.91pmol/L，正常值为0.0156pmol/L)。
其它检查：本组病例全部行手、头颅、脊柱等X线检查，均有不同程度的骨膜下骨质吸收、骨质疏松，部分有骨囊肿。4例行骨密度检查，结果均有全身不同程度的骨密度减低。6例行术前颈部B超，均发现甲状旁腺肿瘤，所描述的位置、大小与术中探查结果相吻合。6例行铊、锝放射数字减影扫描，5例发现甲状旁腺肿瘤，其位置、大小与手术探查结果相同。
, 百拇医药
手术情况：除1例病人因惧怕手术自动出院外，余14例均行手术治疗。其中8例未行术前定位检查，而行双侧甲状旁腺探查；6例根据术前B超及数字减影检查定位而行术中患侧探查，结果均为单发腺瘤。最大5cm×4cm×3cm，重22g，最小2cm×1cm×1cm。腺瘤位置：4例位于左下，7例位于右下，3例分别异位于右胸锁关节后、右颈动脉鞘内及纵隔内。术中行冰冻切片，病理结果均为腺瘤。
术后情况：术后4例出现抽搐，术后第一天查血钙均有不同程度下降，下降最多达1.5mmol/L。术后11例得到随访，随访率84%，随访时间6个月～13年，平均随访7年。术后下肢无力、行走困难及骨关节疼痛等症状明显缓解或消失，未发现复发病例。
讨论
一、甲旁亢的诊断
甲旁亢的诊断主要依赖于临床表现及实验室检查。
, 百拇医药
1.症状学：甲旁亢起病缓慢，临床主要表现为骨骼、泌尿系、神经精神症状。全身骨关节疼痛主要以四肢、脊柱、背部多见。由于血钙增高，神经肌肉应激性下降，引起肌力下降，出现四肢无力、行走困难、吞咽困难等。泌尿系结石可出现肾绞痛、血尿等症状。患者往往以上述症状就诊，因而易被误诊为风湿或类风湿性关节炎甚至脊髓病变，或单纯诊断为泌尿系结石而将原发病漏诊。本组7例病人以双下肢乏力、行走困难及疼痛就诊，被误诊为风湿性关节炎或脊髓侧索病变。4例表现为全身骨关节疼痛而被误诊为骨科疾患。国内报道38例甲旁亢有33例被误诊[2]，可见增加对本病的认识甚为重要。甲旁亢除上述表现外尚可出现全身普遍骨脱钙，骨骼畸形呈结节状增厚、弯曲，有时发生病理性骨折。本组无单纯肾型表现，仅1例为肾骨型，表现为骨关节疼痛并泌尿系结石，与文献报道甲旁亢60%表现为肾型不符。泌尿系结石有2%～10%为甲旁亢所致[3]，因此，对多发结石及反复出现的泌尿系结石应引起注意。近年来，随着对甲旁亢认识的提高，经血钙、磷筛选无症状型甲旁亢发现者逐渐增多。
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2.甲旁亢的定性诊断：高血钙、低血磷和尿钙增高是诊断甲旁亢的主要依据，尤以血钙测定为发现甲旁亢简便易行的方法，特别是测定血清游离钙最为可靠。反复而持续的血钙增高，往往提示有甲旁亢的可能。因此，对有泌尿系结石、病理性骨折、持续性骨关节疼痛、肌无力者均应常规测定血钙、磷，以防误诊或漏诊。PTH增高是诊断本病的确切依据。
3.定位检查：甲状旁腺瘤的术前定位是比较困难的。因为甲状旁腺瘤体积小，位置隐蔽且变异多，术前甲状腺触诊很少能触及瘤体。本组仅3例术前触诊摸到甲状旁腺瘤，其位置、大小与手术探查基本吻合；为了使手术更具有针对性，多数学者主张术前采用非损伤性定位探查，包括B超、CT、MRI、放射性数学减影扫描[3]。我们认为这四项检查中B超检查更为简便可靠，灵敏度高，可作为首选的检查方法，如B超未测到可再行CT或放射性核素扫描检查。协和医院张晋熙[4]报告B超甲旁瘤检出率高达95.5%。但B超有其局限性，影响因素主要有：①肿瘤的大小。一般肿瘤小于200mg难于发现，而肿瘤大于1g或直径大于1cm则易于发现。②肿瘤的位置。甲旁瘤位于正常位置的检出率则高，位于纵隔、胸骨、锁骨后等异位腺瘤检出率则较低。而CT、MRI则对后者检出率较高。③检查者的经验。需了解甲状旁腺及甲状腺正常位置及异位所在。④甲状腺有无结节。如甲状腺无结节则甲状旁腺瘤易探查到，如有结节二者易混淆[5]。核素扫描为特异性功能显像，阳性率高，对于异位腺瘤定位好，但检查费用昂贵，可用于B超检查阴性者。术前诊断甲旁亢究竟由腺瘤、增生或癌所引起是困难的，从B超检查来看，三者在回声特性上无明显差异。有作者报道在超声引导下行细针穿刺病理学检查，31例中有10例检出为腺瘤。因此，此法对于术前明确为腺瘤或增生有一定帮助。
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二、甲旁亢的治疗
凡有症状，一经确诊为甲旁亢者均需手术治疗，无症状的甲旁亢亦应及早手术。关于手术争论的焦点在于探查单侧还是双侧[6]。根据文献报道80%～85%的甲旁亢为腺瘤引起，而甲状旁腺瘤多为单发，多发腺瘤很少。国内刘自宽[7]报告46例中有2例为多发腺瘤，占4.3%，国外报道为1.7%～8.5%，以上为甲状旁腺瘤单侧探查提供了依据。我们亦同意根据术前B超、CT、核素扫描等定位后行单侧探查，可大大提高单侧探查成功率，能避免因双侧探查而增加组织创伤，并可节约手术时间。单侧探查指征为：①术前经B超、CT、放射性数字减影扫描发现一个腺瘤的；②术中探查发现一个甲状旁腺增大，另一个正常或萎缩，增大的甲状旁腺冰冻病理切片证实为腺瘤的。双侧探查指征为：①多发性内分泌肿瘤(MEN-1)。②一侧两个甲状旁腺有增大，病理不能肯定为增生或腺瘤。手术时必须有经验丰富的医师参加，切口要暴露充分，甲状腺前群肌肉需切断，游离甲状腺，切断甲状中静脉，翻起甲状腺后先观察，甲状旁腺的颜色由浅黄到棕红色不等，腺瘤为暗红色，增生为棕红色。先观后触可避免触诊引起甲状腺及旁腺充血而造成的视觉混淆。如未发现甲状旁腺，则先探查下侧，因大多数腺瘤位置在左下或右下方。Akerstron[8]报道其解剖503具尸体，发现80%以上甲状旁腺位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方直径2cm范围内。下侧探查后再探查上侧及胸锁关节后、食管气管沟、颈动脉鞘等异位处。术后需注意由于PTH骤然减低引起低血钙，病人出现抽搐，可予术后监测血钙，静脉输注葡萄糖酸钙等，防止低血钙的发生。■
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参考文献：
[1]孟迅吾，等.原发性甲状旁腺机能亢进症的诊断(附134例分析).中国医学科学院学报，1994，1：13.
[2]郑家玑.33例原发甲旁亢误诊分析.北京医学，1991，3：136.
[3]吴召南.原发性甲状旁腺机能亢进.普外临床，1991，2：92.
[4]张晋熙.原发性甲状旁腺机能亢进症的B超诊断.中华物理学杂志，1994，1：24.
[5]周立英，等.超声诊断甲旁亢的探讨.南京医学院学报，1991，1：56.
[6]朱 预，等.甲状旁腺腺瘤单侧探查的经验.中华外科杂志，1993，10：605.
[7]刘自宽，等.原发性甲状旁腺机能亢进症的临床实践.天津医药，1987，8：474.
[8]Akerstron G，et al.Surgical anatomy of human parathyroid glands.Surgery,1984，95：14.
收稿：1997-12-23
修回：1998-09-29, http://www.100md.com