小肠出血诊断方法评价(附61例临床分析)
作者：夏志伟 李益农 吕愈敏 王爱英 李淑敏
单位：夏志伟(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；李益农(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；吕愈敏(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；王爱英(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；李淑敏(内蒙古包头市第五医院内科)
关键词：
北京医学990315 对我院10余年来诊治的61例小肠出血病例进行分析，现报告如下。
临床资料
1.一般资料及临床表现：1985～1996年间我院诊治的小肠出血患者61例，占同期住院消化道出血者的4.4%，占下消化道出血的32.5%。均除外消化道其它部位病变引起的出血。其中男32例，女29例，年龄14～75岁，平均42.6岁。病程1个月以内者28例，～1年者22例，1年以上者11例，最长者10年。大便为暗红色血便28例，黑便24例，黄褐色便潜血阳性5例，血水便4例(其中3例为缺血性小肠炎，1例为出血坏死性小肠炎)。16例肿瘤患者中14例表现为黑便或仅便潜血阳性，仅2例为暗红色血便。33例(54.1%)出血时伴腹痛，多为脐周隐痛或有阵发性加重。20例(34.4%)反复出血，54例有不同程度的贫血。血红蛋白最低19g/L，<60g/L以下者13例，～90g/L者29例，>90g/L者19例，90g/L以下者占68.8%。18例(29.5%)有头晕、出汗、晕厥及血压下降。5例因出血、2例因肠梗阻行急诊手术，1例死亡。
, 百拇医药
2.出血病因：61例患者中有54例明确诊断，45例为病理诊断(30例手术病理，14例肠镜活检病理，1例尸解)。炎症性病变26例(42.6%，其中克隆病8例，小肠溃疡4例，白塞病3例，缺血性小肠炎3例，肠伤寒等8例)；肿瘤16例(占26.2%，其中腺癌5例，平滑肌肉瘤5例，淋巴瘤4例，平滑肌瘤2例)；憩室8例(13.1%)；血管病变4例(6.6%)；诊断不明7例(11.5%)。表1分析了不同年龄的患者出血原因的差别。出血部位：空肠16例，空回肠交界处4例，回肠13例，回肠末端20cm以内者21例。
3.检查方法：有小肠气钡双重造影、肠系膜动脉造影、核素扫描及全结肠镜检等，诊断率比较采用t检验。在明确诊断的54例患者中各种检查方法的诊断率见表2。21例回肠末端病变中，18例(85.7%)经结肠镜检查发现病变，14例的镜下诊断与最终诊断符合。剖腹探查术中肠镜检查4例，均作出明确诊断。腹部B超发现肿物4例，2例取得穿刺病理于术前明确诊断。
表1 小肠出血病因与患者年龄的关系(例数，%)
, 百拇医药
<40岁
>40岁
合计
炎 症
14(63.7)
12(37.5)
26(48.1)
肿 瘤
3(13.6)
13(40.6)
16(29.6)
憩 室
2(9.1)
, 百拇医药
6(18.8)
8(14.9)
血管病变
3(13.6)
1(3.3)
4(7.4)
不同年龄组的疾病构成比χ2=11.34，P<0.01
表2 各种检查方法与病理诊断的符合率 检查方法
受检
例数
阳性
例数
, http://www.100md.com
部位符合率
(%)
病因符合率
(%)
小肠造影
40
30
75.0
57.5(23/40)
血管造影
8
5
62.5*
, 百拇医药
50.0(4/8)
核素扫描
18
15
66.7*
—
综合诊断
45
45
88.9
75.6(34/45)
与综合诊断比较*P<0.05
, http://www.100md.com 讨 论
小肠出血虽较少见，但在急性下消化道出血中约占1/3，出血量大，多出现中度以上的贫血，近30%有低血容量的表现，且反复出血。约半数患者出血时伴腹痛，大便随出血量、速度和部位的不同差别也较大。16例小肠肿瘤患者中14例表现为黑便或仅便潜血阳性，需仔细与上消化道出血鉴别。
小肠出血的病因以炎症性病变最多，其次为肿瘤，两者占全部病因的68.8%，与柯美云[1]及袁祖荣等[2]的报道相似。炎症性病变中以非特异性炎症为主，这与杜文礼等[3]的报道不同。憩室和血管病变也占一定比例。40岁以下者炎症性病变占绝大多数，40岁以上者肿瘤和憩室所占比例明显增加。患者可能有多处病变，应明确引起出血的病变。
引起出血的小肠病变部位有约1/3在回肠末端20cm以内，此处为克隆病、白塞病和肠结核等好发部位。因此，对小肠出血者应采用结肠镜对回肠末端仔细检查，发现有活动出血后可做止血治疗。小肠气钡双重造影对溃疡、肿瘤和憩室等隆起性及凹陷性病变敏感，这类病变占小肠出血病因的绝大部分，此项检查必不可少。肠系膜动脉造影对肿瘤和血管畸型较敏感，诊断率较高，对出血量大，来不及做肠道准备，或小肠造影不可能显影的病变则更重要[4]。血管造影为有创性，但可急诊进行，并可做止血治疗。核素扫描较简单、敏感，据报道局部出血量积聚5～70ml即可显影[5]，对发现小量出血的部位有很大帮助。但延长观察时间后，核素标记的血液在肠道中积聚并随肠道蠕动而移位，可使显影部位与出血部位有一定差别。探查手术时术中肠镜对诊断及手术方案的确定均有重要意义。综合利用上述检查可使大多数小肠出血得以明确诊断。本组的诊断率达88.9%，综合诊断与病理诊断的符合率高于任何单项检查。未明确诊断的7例患者均只接受了一项或两项检查。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]柯美云，杨秀山，潘国宗，等.不明小肠出血诊断方法的评价-附45例报告.临床消化病杂志，1989，2：49.
[2]袁祖荣，赵长松，张圣道.对原发小肠肿瘤的几个问题的探讨-附85例临床分析.中华消化杂志，1991，5：264.
[3]杜文礼，刘健波，陈妙宽，等.出血性小肠疾病的诊断问题-附103例分析.中华消化杂志，1996，2：69.
[4]Berling L,Seven H，Svendler CA.Angiography in acute gastrointestinal bleeding. Gastroent Erology,1982,83:294.
[5]Markisz JA.An evaluation of 99m Tc-labeled red blood cell scintigraphy for the detection and localization of gastrointestinal bleeding site.Surgery Gynecology Obstetrics,1977,145:501.
收稿：1997-01-29
修回：1998-02-25, http://www.100md.com
单位：夏志伟(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；李益农(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；吕愈敏(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；王爱英(北京医科大学第三医院消化科 邮政编码100083)；李淑敏(内蒙古包头市第五医院内科)
关键词：
北京医学990315 对我院10余年来诊治的61例小肠出血病例进行分析，现报告如下。
临床资料
1.一般资料及临床表现：1985～1996年间我院诊治的小肠出血患者61例，占同期住院消化道出血者的4.4%，占下消化道出血的32.5%。均除外消化道其它部位病变引起的出血。其中男32例，女29例，年龄14～75岁，平均42.6岁。病程1个月以内者28例，～1年者22例，1年以上者11例，最长者10年。大便为暗红色血便28例，黑便24例，黄褐色便潜血阳性5例，血水便4例(其中3例为缺血性小肠炎，1例为出血坏死性小肠炎)。16例肿瘤患者中14例表现为黑便或仅便潜血阳性，仅2例为暗红色血便。33例(54.1%)出血时伴腹痛，多为脐周隐痛或有阵发性加重。20例(34.4%)反复出血，54例有不同程度的贫血。血红蛋白最低19g/L，<60g/L以下者13例，～90g/L者29例，>90g/L者19例，90g/L以下者占68.8%。18例(29.5%)有头晕、出汗、晕厥及血压下降。5例因出血、2例因肠梗阻行急诊手术，1例死亡。
, 百拇医药
2.出血病因：61例患者中有54例明确诊断，45例为病理诊断(30例手术病理，14例肠镜活检病理，1例尸解)。炎症性病变26例(42.6%，其中克隆病8例，小肠溃疡4例，白塞病3例，缺血性小肠炎3例，肠伤寒等8例)；肿瘤16例(占26.2%，其中腺癌5例，平滑肌肉瘤5例，淋巴瘤4例，平滑肌瘤2例)；憩室8例(13.1%)；血管病变4例(6.6%)；诊断不明7例(11.5%)。表1分析了不同年龄的患者出血原因的差别。出血部位：空肠16例，空回肠交界处4例，回肠13例，回肠末端20cm以内者21例。
3.检查方法：有小肠气钡双重造影、肠系膜动脉造影、核素扫描及全结肠镜检等，诊断率比较采用t检验。在明确诊断的54例患者中各种检查方法的诊断率见表2。21例回肠末端病变中，18例(85.7%)经结肠镜检查发现病变，14例的镜下诊断与最终诊断符合。剖腹探查术中肠镜检查4例，均作出明确诊断。腹部B超发现肿物4例，2例取得穿刺病理于术前明确诊断。
表1 小肠出血病因与患者年龄的关系(例数，%)
, 百拇医药
<40岁
>40岁
合计
炎 症
14(63.7)
12(37.5)
26(48.1)
肿 瘤
3(13.6)
13(40.6)
16(29.6)
憩 室
2(9.1)
, 百拇医药
6(18.8)
8(14.9)
血管病变
3(13.6)
1(3.3)
4(7.4)
不同年龄组的疾病构成比χ2=11.34，P<0.01
表2 各种检查方法与病理诊断的符合率 检查方法
受检
例数
阳性
例数
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部位符合率
(%)
病因符合率
(%)
小肠造影
40
30
75.0
57.5(23/40)
血管造影
8
5
62.5*
, 百拇医药
50.0(4/8)
核素扫描
18
15
66.7*
—
综合诊断
45
45
88.9
75.6(34/45)
与综合诊断比较*P<0.05
, http://www.100md.com 讨 论
小肠出血虽较少见，但在急性下消化道出血中约占1/3，出血量大，多出现中度以上的贫血，近30%有低血容量的表现，且反复出血。约半数患者出血时伴腹痛，大便随出血量、速度和部位的不同差别也较大。16例小肠肿瘤患者中14例表现为黑便或仅便潜血阳性，需仔细与上消化道出血鉴别。
小肠出血的病因以炎症性病变最多，其次为肿瘤，两者占全部病因的68.8%，与柯美云[1]及袁祖荣等[2]的报道相似。炎症性病变中以非特异性炎症为主，这与杜文礼等[3]的报道不同。憩室和血管病变也占一定比例。40岁以下者炎症性病变占绝大多数，40岁以上者肿瘤和憩室所占比例明显增加。患者可能有多处病变，应明确引起出血的病变。
引起出血的小肠病变部位有约1/3在回肠末端20cm以内，此处为克隆病、白塞病和肠结核等好发部位。因此，对小肠出血者应采用结肠镜对回肠末端仔细检查，发现有活动出血后可做止血治疗。小肠气钡双重造影对溃疡、肿瘤和憩室等隆起性及凹陷性病变敏感，这类病变占小肠出血病因的绝大部分，此项检查必不可少。肠系膜动脉造影对肿瘤和血管畸型较敏感，诊断率较高，对出血量大，来不及做肠道准备，或小肠造影不可能显影的病变则更重要[4]。血管造影为有创性，但可急诊进行，并可做止血治疗。核素扫描较简单、敏感，据报道局部出血量积聚5～70ml即可显影[5]，对发现小量出血的部位有很大帮助。但延长观察时间后，核素标记的血液在肠道中积聚并随肠道蠕动而移位，可使显影部位与出血部位有一定差别。探查手术时术中肠镜对诊断及手术方案的确定均有重要意义。综合利用上述检查可使大多数小肠出血得以明确诊断。本组的诊断率达88.9%，综合诊断与病理诊断的符合率高于任何单项检查。未明确诊断的7例患者均只接受了一项或两项检查。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]柯美云，杨秀山，潘国宗，等.不明小肠出血诊断方法的评价-附45例报告.临床消化病杂志，1989，2：49.
[2]袁祖荣，赵长松，张圣道.对原发小肠肿瘤的几个问题的探讨-附85例临床分析.中华消化杂志，1991，5：264.
[3]杜文礼，刘健波，陈妙宽，等.出血性小肠疾病的诊断问题-附103例分析.中华消化杂志，1996，2：69.
[4]Berling L,Seven H，Svendler CA.Angiography in acute gastrointestinal bleeding. Gastroent Erology,1982,83:294.
[5]Markisz JA.An evaluation of 99m Tc-labeled red blood cell scintigraphy for the detection and localization of gastrointestinal bleeding site.Surgery Gynecology Obstetrics,1977,145:501.
收稿：1997-01-29
修回：1998-02-25, http://www.100md.com