开放性胫腓骨骨折36例治疗体会
作者：蒙国强
单位：岑溪市人民医院外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 胫腓骨开放性骨折是一种严重创伤，如果处理不当，容易造成伤口感染、骨不连等。严重造成肢体坏死而致残，甚至危及生命。我院外科1995年3月～1998年3月收治胫腓骨开放性骨折病人36例，收到良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：男25例，女11例，交通事故24例，矿山石头轧压伤12例。损伤部位及骨折类型：左侧19例，右侧17例。上段3例，中上三分之一9例，中段11例，中下三分之一7例，下段6例。斜形骨折18例，多段骨折6例，横断性骨折8例，粉碎性骨折4例。清创时间：伤后3小时内清创15例，5小时内清创21例。
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1.2 治疗方法：彻底清创后行骨折用钢板固定16例，克氏针交叉固定3例，钢板+钢丝固定2例，钢丝+石膏托固定3例，跟骨牵引5例，髓内针+钢丝固定7例。局部转移皮瓣2例，中厚皮植皮3例。
1.3 治疗效果：本组36例病例中，26例开放性胫腓骨干骨折，清创加用内固定后一期愈合24例，2例因止血不彻底皮下积血感染经引流换药，15天后愈合。病人入院后均按伤口细菌培养，药物敏感试验，全身加强抗感染的治疗。3例经再清创后换药伤口愈合。5例软组织缺损，其中3例中厚皮植皮，2例用局部皮瓣转移，减张缝合。2例因小腿软组织损伤污染严重，胫腓骨粉碎性骨折，引致严重感染软组织坏死，无法保留肢体，予以截肢，保住了生命。骨折平均愈合时间10周，通过8个月～1年的随访，无畸形愈合及骨不连的发生，治疗上收到良好的效果。
2 讨论
2.1早期处理：开放性胫腓骨骨折伤情复杂，除骨折外还常并有不同程度的软组织挫伤或软组织缺损，伤口污染严重等，在治疗上既要处理骨折，又要修复伤口，AO治疗骨折的两个基本原则强调这两方面同样重要(1)。伤口的处理是否正确，影响开放性骨折治疗的最终结果。正确的处理能做到尽早闭合伤口，预防感染，为骨折愈合提供良好的软组织条件，有利肢体功能的恢复。处理不适当，伤口感染影响骨折愈合，延长治疗时间，影响肢体功能的恢复。严重时导致肢体残废甚至丧失生命。因此伤口的处理是开放性骨折治疗的关键(2)。创面污染轻的经严格清创可一期闭合伤口。本组29例清创后直接缝合，除2例止血不彻底引起皮下积血感染，经引流换药15天愈合外其余伤口一期愈合。对伤口污染重并有软组织缺损者，彻底清创后骨外露可用减张缝合，局部皮瓣转移(3)。可减少后期治疗的困难，避免强行缝合出现的并发症。对清创不彻底或强行缝合后小腿严重肿胀，创缘有坏死征象者应立即拆线或及时再清创切去坏死组织。本组有2例因清创不彻底而且加上缝合太紧，后出现小腿严重肿胀压痛明显，局部张力大，触之变硬，肢体发凉、苍白、足背动脉博动减弱，经急诊再次清创，行小腿切开减压及跟骨牵引等处理，才保住肢体。
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2.2 骨折的处理：胫腓骨开放性骨折是下肢严重创伤，特别是胫骨干粉碎性骨折，治疗尤为困难，若处理不当容易发生畸形愈合或骨不连。骨折固定的方法可分为内固定及外固定两种，选用何种方法取决于损伤的解剖部位、骨折的粉碎程度、伤口情况、并发损伤及医生的经验，没有一种对所有开放性骨折均适用的固定方法，但是总原则是固定必须牢固可靠，牢固可靠的固定既有利于骨折的愈合，又有利于伤口的处理，不牢固的固定是导致开放性骨折感染的重要因素(2)。本组经清创行跟骨牵引5例，除便于小腿伤口观察及换药外伤口愈合后加用夹板外固定，有利于骨折移位及畸形的矫正。对伤口污染轻就诊时间短，清创彻底者一期应用钢板、克氏针、髓内针加用钢丝固定，使骨折达到解剖复位，不仅有利于伤口的愈合，而且能促进骨折的愈合及功能恢复，但对伤口污染重就诊时间较长，有软组织缺损，清创后不能闭合伤口应尽量减少内固定，用减张或用局部皮瓣转移覆盖创面，防止骨感染的发生，促进伤口愈合。
2.3 感染的处理：开放性骨折、清创后感染，除与创伤污染重就诊时间长密切相关外，清创处理不彻底也是感染的一个重要因素。病原学诊断是抗感染治疗的基本依据。特别对于中度和重度的细菌感染，应想方设法明确致病菌，并行药敏试验，以达到有针对性地选用最有效的抗菌药，若不做细菌培养，致病菌不明确，势必造成盲目用药(4)。当遇到不明致病菌的感染，或培养阴性或未获得培养结果时可根据这些流行病学的资料指导临床用药(5)。对软组织部分缺损，清创覆盖创面可有效地防止感染，对软组织缺损不多者不作减张处理，强行缝合也会出现创缘坏死伤口感染、裂开、甚至骨及钢板外露，本组曾有2例如此，教训深刻。
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参考文献
[1]Levin LS. The reconstructive ladder. Orthop Clin North Am 1993；23(3)：393
[2]黄雄飞.肢体开放性骨折伤口处理的进展.中国实用外科杂志 1997；17(8)：495
[3]黄家驷，吴阶平主编.外科学(下).北京：人民卫生出版社，1979：566
[4]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志 1998；18(10)：582
[5]Doherty GM. The washington manual of surgrry. lst ed Boston: Little, Brown and Company, 1997:117, http://www.100md.com
单位：岑溪市人民医院外科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 胫腓骨开放性骨折是一种严重创伤，如果处理不当，容易造成伤口感染、骨不连等。严重造成肢体坏死而致残，甚至危及生命。我院外科1995年3月～1998年3月收治胫腓骨开放性骨折病人36例，收到良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：男25例，女11例，交通事故24例，矿山石头轧压伤12例。损伤部位及骨折类型：左侧19例，右侧17例。上段3例，中上三分之一9例，中段11例，中下三分之一7例，下段6例。斜形骨折18例，多段骨折6例，横断性骨折8例，粉碎性骨折4例。清创时间：伤后3小时内清创15例，5小时内清创21例。
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1.2 治疗方法：彻底清创后行骨折用钢板固定16例，克氏针交叉固定3例，钢板+钢丝固定2例，钢丝+石膏托固定3例，跟骨牵引5例，髓内针+钢丝固定7例。局部转移皮瓣2例，中厚皮植皮3例。
1.3 治疗效果：本组36例病例中，26例开放性胫腓骨干骨折，清创加用内固定后一期愈合24例，2例因止血不彻底皮下积血感染经引流换药，15天后愈合。病人入院后均按伤口细菌培养，药物敏感试验，全身加强抗感染的治疗。3例经再清创后换药伤口愈合。5例软组织缺损，其中3例中厚皮植皮，2例用局部皮瓣转移，减张缝合。2例因小腿软组织损伤污染严重，胫腓骨粉碎性骨折，引致严重感染软组织坏死，无法保留肢体，予以截肢，保住了生命。骨折平均愈合时间10周，通过8个月～1年的随访，无畸形愈合及骨不连的发生，治疗上收到良好的效果。
2 讨论
2.1早期处理：开放性胫腓骨骨折伤情复杂，除骨折外还常并有不同程度的软组织挫伤或软组织缺损，伤口污染严重等，在治疗上既要处理骨折，又要修复伤口，AO治疗骨折的两个基本原则强调这两方面同样重要(1)。伤口的处理是否正确，影响开放性骨折治疗的最终结果。正确的处理能做到尽早闭合伤口，预防感染，为骨折愈合提供良好的软组织条件，有利肢体功能的恢复。处理不适当，伤口感染影响骨折愈合，延长治疗时间，影响肢体功能的恢复。严重时导致肢体残废甚至丧失生命。因此伤口的处理是开放性骨折治疗的关键(2)。创面污染轻的经严格清创可一期闭合伤口。本组29例清创后直接缝合，除2例止血不彻底引起皮下积血感染，经引流换药15天愈合外其余伤口一期愈合。对伤口污染重并有软组织缺损者，彻底清创后骨外露可用减张缝合，局部皮瓣转移(3)。可减少后期治疗的困难，避免强行缝合出现的并发症。对清创不彻底或强行缝合后小腿严重肿胀，创缘有坏死征象者应立即拆线或及时再清创切去坏死组织。本组有2例因清创不彻底而且加上缝合太紧，后出现小腿严重肿胀压痛明显，局部张力大，触之变硬，肢体发凉、苍白、足背动脉博动减弱，经急诊再次清创，行小腿切开减压及跟骨牵引等处理，才保住肢体。
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2.2 骨折的处理：胫腓骨开放性骨折是下肢严重创伤，特别是胫骨干粉碎性骨折，治疗尤为困难，若处理不当容易发生畸形愈合或骨不连。骨折固定的方法可分为内固定及外固定两种，选用何种方法取决于损伤的解剖部位、骨折的粉碎程度、伤口情况、并发损伤及医生的经验，没有一种对所有开放性骨折均适用的固定方法，但是总原则是固定必须牢固可靠，牢固可靠的固定既有利于骨折的愈合，又有利于伤口的处理，不牢固的固定是导致开放性骨折感染的重要因素(2)。本组经清创行跟骨牵引5例，除便于小腿伤口观察及换药外伤口愈合后加用夹板外固定，有利于骨折移位及畸形的矫正。对伤口污染轻就诊时间短，清创彻底者一期应用钢板、克氏针、髓内针加用钢丝固定，使骨折达到解剖复位，不仅有利于伤口的愈合，而且能促进骨折的愈合及功能恢复，但对伤口污染重就诊时间较长，有软组织缺损，清创后不能闭合伤口应尽量减少内固定，用减张或用局部皮瓣转移覆盖创面，防止骨感染的发生，促进伤口愈合。
2.3 感染的处理：开放性骨折、清创后感染，除与创伤污染重就诊时间长密切相关外，清创处理不彻底也是感染的一个重要因素。病原学诊断是抗感染治疗的基本依据。特别对于中度和重度的细菌感染，应想方设法明确致病菌，并行药敏试验，以达到有针对性地选用最有效的抗菌药，若不做细菌培养，致病菌不明确，势必造成盲目用药(4)。当遇到不明致病菌的感染，或培养阴性或未获得培养结果时可根据这些流行病学的资料指导临床用药(5)。对软组织部分缺损，清创覆盖创面可有效地防止感染，对软组织缺损不多者不作减张处理，强行缝合也会出现创缘坏死伤口感染、裂开、甚至骨及钢板外露，本组曾有2例如此，教训深刻。
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参考文献
[1]Levin LS. The reconstructive ladder. Orthop Clin North Am 1993；23(3)：393
[2]黄雄飞.肢体开放性骨折伤口处理的进展.中国实用外科杂志 1997；17(8)：495
[3]黄家驷，吴阶平主编.外科学(下).北京：人民卫生出版社，1979：566
[4]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志 1998；18(10)：582
[5]Doherty GM. The washington manual of surgrry. lst ed Boston: Little, Brown and Company, 1997:117, http://www.100md.com