26例心脏外伤的麻醉体会
作者：周瑞仁 彭玉秀
单位：南宁市第一人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 我院自1979年至1998年间共收治心脏外伤病员26例，现将麻醉总结报告如下。
1 临床资料
1.1病例：本组26例，全部为男性，年龄15～30岁。
1.2 受伤部位：右心房6例，右心室5例，左心室9例，心尖部6例。心脏伤口0.3～2cm。
1.3 合并伤：左肺刺伤或贯通伤8例，右肺4例，伤及胃、脾、肝、膈肌等4例，全部病人均有不同程度的血气胸。
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1.4 伤后就诊时间：最短10mm，最长4h。
1.5 临床表现及预后：所有病人均处于不同程度的休克状态，多数病人烦燥不安、谵妄、呼吸困难，面色苍白或紫绀、脉搏细速，9例神志不清，6例测不到血压，6例收缩压在8kPa以下，10例在12kPa以下。12例开胸后见心包填塞，心包积液最少60ml，多数在200～300ml间。胸腔积血300～3000ml。失血量最少者500ml，最多达4000ml，一般在1000～1500ml之间。22例治愈，4例死亡，其中2例死于术中心包填塞，1例术中心跳骤停，术后死于心肌梗塞，1例死于休克并呼吸衰竭。
2 麻醉处理、手术方法
2.1麻醉诱导：紧急气管内插管4例，该4例因病情危急，未能用任何麻醉药物立即进行手术抢救。其余病例均采用快速诱导方法，静脉注射小剂量安定，芬太尼2～6μg.kg-1(或)氯胺酮0.5～1mg.kg-1，琥珀酰胆碱或非去极化肌松药，快速气管插管，静脉注射药物时应切忌速度过快，诱导及气管插管时手法应轻巧、迅速，尽量减少应激反应。
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2.2 麻醉维持及抗休克：麻醉早期宜以浅麻醉状态下进行手术，以芬太尼、氯胺酮静脉注射，辅以1～2%异氟醚、氨氟醚吸入，或复合应用1%普鲁卡因、琥珀酰胆碱混合液。在病人进入手术时应及时开放静脉，使用18#～16#的静脉留置针开放二条以上静脉，在血气胸及心包积液未纠正前宜慢速输液，其速度以维持收缩在12kPa左右即可，在血气胸及心包积极液纠正后快速输液，输液液体以平衡液为主，辅以706代血浆、海脉素等血浆代用品以及全血。血压恢复不理想时使用血管活性药物如多巴胺等静脉注射，根据具体情况调节输液量及速度。在休克得到纠正后应相应加深麻醉，尽量维持生命体征平稳。在积极对症处理下，麻醉效果满意，循环维持平衡。
2.3 监测：采用积极简单有效的监测手段以无创测压，经皮氧监测，连续心电图监测为主，有11例同时进行有创平均动脉压监测。
2.4 手术方法：术前从快从简，从右前外侧第四、五肋间进入胸腔，小伤口直接用非吸收无损伤缝针缝线缝合，较大伤口须带垫缝合，并行心包引流。
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3 讨论
心脏外伤病情来势凶猛，变化迅速，常伴有严重的失血性休克、血气胸、心包填塞，死亡率高，在这种情况下，应及时明确诊断，及时进行手术止血，解除心包填塞是使病人获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克、麻醉准备而延误手术时机。一些病人伤情严重，反应迟钝，循环或呼吸衰竭可不用任何麻醉药物即可进行气管插管，多数病人仍需麻醉诱导后气管插管。由于病人心排血量和组织灌注不足，使用静脉麻醉剂应格外小心，诱导及维持麻醉时应避免使用对心肌抑制的药物，如硫贲妥钠等，尽量选用对心肌抑制较轻的药物如安定、咪唑安定、γ-OH、芬太尼、氯胺酮等，加肌松药快速诱导气管插管。氯胺酮是创伤及失血性休克病人麻醉诱导及维持的常用药物，但近年来有报道其有直接抑制心肌和血管平滑肌作用(1)。故在使用时应严格控制剂量、注药速度。术中根据具体情况以静脉复合或静吸复合全麻为宜，早期以浅麻醉状态、休克纠正后相应加深麻醉进行手术为宜，过深或过浅的麻醉进行手术都会对病人的循环系统造成损害。术毕待病人完全清醒后拔管，防止误吸。对于休克未能纠正，呼吸功能、心功能恢复不满意者可带管进入ICU，进行呼吸支持治疗，改善心功能，直至完全清醒后方可拔管。如术前有较重的血气胸则应先行胸腔闭式引流，再行诱导插管。情况不允许或心包填塞未解除前，作人工控制呼吸应以手控为主，在低压、低潮气量、呼吸频率稍慢的模式下维持呼吸，手术医生果断、快速进行手术，在心包填塞未解除前禁止胸外按压复苏，以免加重出血及心包填塞。
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心包填塞是心脏外伤的主要死亡原因，有报导心包内积血150～200ml可使心脏内压力升高，阻碍心脏舒张，使回心血量和心输出量下降(2)，在心包填塞未解除前输血输液不能太快，应以血管活性药物维持循环或作心包穿刺引流。维持生理允许范围内的低血压，以减轻出血及心包填塞，待心包填塞解除后根据血液动力学监测指标积极输血输液纠正低血容量性休克，调节水、电解质及酸硷平衡。
参考文献
[1]徐惠芳.当代麻醉与复苏.第1版.上海：科学技术出版社，1994：318
[2]兰锡纯.心脏血管外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985：612, 百拇医药
单位：南宁市第一人民医院
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 我院自1979年至1998年间共收治心脏外伤病员26例，现将麻醉总结报告如下。
1 临床资料
1.1病例：本组26例，全部为男性，年龄15～30岁。
1.2 受伤部位：右心房6例，右心室5例，左心室9例，心尖部6例。心脏伤口0.3～2cm。
1.3 合并伤：左肺刺伤或贯通伤8例，右肺4例，伤及胃、脾、肝、膈肌等4例，全部病人均有不同程度的血气胸。
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1.4 伤后就诊时间：最短10mm，最长4h。
1.5 临床表现及预后：所有病人均处于不同程度的休克状态，多数病人烦燥不安、谵妄、呼吸困难，面色苍白或紫绀、脉搏细速，9例神志不清，6例测不到血压，6例收缩压在8kPa以下，10例在12kPa以下。12例开胸后见心包填塞，心包积液最少60ml，多数在200～300ml间。胸腔积血300～3000ml。失血量最少者500ml，最多达4000ml，一般在1000～1500ml之间。22例治愈，4例死亡，其中2例死于术中心包填塞，1例术中心跳骤停，术后死于心肌梗塞，1例死于休克并呼吸衰竭。
2 麻醉处理、手术方法
2.1麻醉诱导：紧急气管内插管4例，该4例因病情危急，未能用任何麻醉药物立即进行手术抢救。其余病例均采用快速诱导方法，静脉注射小剂量安定，芬太尼2～6μg.kg-1(或)氯胺酮0.5～1mg.kg-1，琥珀酰胆碱或非去极化肌松药，快速气管插管，静脉注射药物时应切忌速度过快，诱导及气管插管时手法应轻巧、迅速，尽量减少应激反应。
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2.2 麻醉维持及抗休克：麻醉早期宜以浅麻醉状态下进行手术，以芬太尼、氯胺酮静脉注射，辅以1～2%异氟醚、氨氟醚吸入，或复合应用1%普鲁卡因、琥珀酰胆碱混合液。在病人进入手术时应及时开放静脉，使用18#～16#的静脉留置针开放二条以上静脉，在血气胸及心包积液未纠正前宜慢速输液，其速度以维持收缩在12kPa左右即可，在血气胸及心包积极液纠正后快速输液，输液液体以平衡液为主，辅以706代血浆、海脉素等血浆代用品以及全血。血压恢复不理想时使用血管活性药物如多巴胺等静脉注射，根据具体情况调节输液量及速度。在休克得到纠正后应相应加深麻醉，尽量维持生命体征平稳。在积极对症处理下，麻醉效果满意，循环维持平衡。
2.3 监测：采用积极简单有效的监测手段以无创测压，经皮氧监测，连续心电图监测为主，有11例同时进行有创平均动脉压监测。
2.4 手术方法：术前从快从简，从右前外侧第四、五肋间进入胸腔，小伤口直接用非吸收无损伤缝针缝线缝合，较大伤口须带垫缝合，并行心包引流。
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3 讨论
心脏外伤病情来势凶猛，变化迅速，常伴有严重的失血性休克、血气胸、心包填塞，死亡率高，在这种情况下，应及时明确诊断，及时进行手术止血，解除心包填塞是使病人获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克、麻醉准备而延误手术时机。一些病人伤情严重，反应迟钝，循环或呼吸衰竭可不用任何麻醉药物即可进行气管插管，多数病人仍需麻醉诱导后气管插管。由于病人心排血量和组织灌注不足，使用静脉麻醉剂应格外小心，诱导及维持麻醉时应避免使用对心肌抑制的药物，如硫贲妥钠等，尽量选用对心肌抑制较轻的药物如安定、咪唑安定、γ-OH、芬太尼、氯胺酮等，加肌松药快速诱导气管插管。氯胺酮是创伤及失血性休克病人麻醉诱导及维持的常用药物，但近年来有报道其有直接抑制心肌和血管平滑肌作用(1)。故在使用时应严格控制剂量、注药速度。术中根据具体情况以静脉复合或静吸复合全麻为宜，早期以浅麻醉状态、休克纠正后相应加深麻醉进行手术为宜，过深或过浅的麻醉进行手术都会对病人的循环系统造成损害。术毕待病人完全清醒后拔管，防止误吸。对于休克未能纠正，呼吸功能、心功能恢复不满意者可带管进入ICU，进行呼吸支持治疗，改善心功能，直至完全清醒后方可拔管。如术前有较重的血气胸则应先行胸腔闭式引流，再行诱导插管。情况不允许或心包填塞未解除前，作人工控制呼吸应以手控为主，在低压、低潮气量、呼吸频率稍慢的模式下维持呼吸，手术医生果断、快速进行手术，在心包填塞未解除前禁止胸外按压复苏，以免加重出血及心包填塞。
, 百拇医药
心包填塞是心脏外伤的主要死亡原因，有报导心包内积血150～200ml可使心脏内压力升高，阻碍心脏舒张，使回心血量和心输出量下降(2)，在心包填塞未解除前输血输液不能太快，应以血管活性药物维持循环或作心包穿刺引流。维持生理允许范围内的低血压，以减轻出血及心包填塞，待心包填塞解除后根据血液动力学监测指标积极输血输液纠正低血容量性休克，调节水、电解质及酸硷平衡。
参考文献
[1]徐惠芳.当代麻醉与复苏.第1版.上海：科学技术出版社，1994：318
[2]兰锡纯.心脏血管外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1985：612, 百拇医药