老年人舌鳞癌预后因素的探讨——多因素回归分析
作者：平飞云 陈军
单位：浙江医科大学附属第二医院口腔科，杭州 310009
关键词：老年人；舌鳞癌；预后；多因素回归分析
中国老年学杂志/990318
摘 要 目的 探讨老年人舌鳞癌预后的影响因素。方法 收集了63例老年人舌鳞癌病人，并对影响其生存率的诸因素进行回归分析。结果 影响其预后的因素有①肿瘤的局部控制；②治疗方法；③颈部淋巴结的预防性根治术；④肿瘤大小；⑤年龄。结论 肿瘤的局部控制是影响其预后的关键，其次是颈部淋巴结的根治术；另外综合治疗明显优于单纯治疗，治疗时特别要强调肿瘤的局部控制，要进行预防性颈部淋巴结清扫术，年龄小预后相对好。
目前，舌鳞癌是口腔颌面部恶性肿瘤中发病率较高的一种，死亡率在常见恶性肿瘤中排第6位〔1〕，且有上升趋势，局部复发和转移也较高。有关影响老年人舌鳞癌预后的临床回顾分析，国内外有较多，但对其各相关因素进行客观的定性定量分析报告甚少。为了进一步研究影响老年人舌鳞癌的预后因素，提高生存率，我们就本科1968～1994年间经病理证实的老年人舌鳞癌的有关预后因素，进行定性定量回归分析，以找出影响预后主要可能的影响因素，为临床治疗和判断预后提供科学依据。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男37例，女26例，年龄60～85岁，平均66岁。发病年龄以60～71岁为多。随访时间4～10年(平均7年)。部位与主要症状：肿瘤位于舌根部7例，舌缘中部37例，舌缘前部19例。肿瘤生长呈外生型19例，溃疡型24例，白斑恶变20例。肿瘤浸润深度>4mm 27例，<4 mm 24例，越舌中线12例。舌鳞癌患者伴疼痛20例，麻木8例，舌上抬、前伸受阻6例，初疹时触及颈淋巴结肿大15例
1.2 肿瘤与组织病理分级 按国际抗癌联盟UICC(1987)发布的TNM分类：T2N0M012例，T3N1M05例，T3N0M017例，T4N1M07例，T4N1M13例，T4N0M019例。高分化鳞癌28例、中分化鳞癌11例、低分化鳞癌13例、未分化鳞癌11例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 单独治疗(放疗、手术、冷冻等)15例，综合治疗(放疗、化疗、手术)48例。其中58例手术治疗中，分别根据病灶大小行舌部分切除，半舌切除或全舌切除术。全部病例都与原发灶同期或分期行颈淋巴清扫术。预防性颈清术33例(双侧颈淋巴清扫术2例，单侧颈淋巴清扫术17例，舌骨上淋巴清扫术14例)，根治性颈清术15例。
1.4 影响老年人舌鳞癌的预后因素有关变量及数量化分级情况 见表1。
1.5 统计分析方法 应用Cox's生存率模型进行回行分析，其计算公式为：
h{(t)，(z，z……，z)}=h(t)*exp(b*z+…+b*z)
log〔h{(t),(z…)}/h(t)〕=b*z+…+b※z
, 百拇医药
全部统计分析在Pentium ⅡMMX微型计算机完成，软件由STATISTCA V 4.5提供。
表1 各因素的数量化分级 因素
分 级
T分期
T4=4
T3=3
T2=2
T1=1
治疗方法
单一治疗=1
综合治疗=0
预防性颈清术
, 百拇医药
未进行=1
进行=0
肿瘤病理分级
未分化=4
低分化=3
中分化=2
高分化=1
肿瘤大小
超舌中线=3
>4 mm=2
<4 mm=1
局部控制
复发1=
, 百拇医药
控制=0
手术切缘
阳性=1
阴性=0
年龄
>68岁=1
60～68岁=0
2 结 果
2.1 卡普拉(KM)生存曲线 见图1。显示老年人舌鳞癌患者生存率的总趋势。治疗后5年生存率为40%左右，时间越长，生存率越低。单纯治疗和综合治疗的生存率有显著性差异(P=0.005 3)。单纯治疗明显低于综合治疗。综合治疗5年生存率为46%，明显高于单纯治疗组的19.5%。
, 百拇医药
图1 总人数的生存曲线
预防性颈淋巴清扫术的生存率与根治性颈淋巴清扫术的生存率有着显著性差异(P=0.001 8)。预防性颈淋巴清扫术的5年生存率(42%)明显高于根治性颈淋巴清扫术的21%。
综上所述，选择综合治疗与预防性颈淋巴清扫术可明显提高患者生存率。
2.2 Cox's多因素分析、生存期与各因素间的关系 将T分期，治疗方法，预防性颈清扫术，肿瘤病理分析，肿瘤厚度，局部控制，手术切缘，年龄各参数建立的单因素进入Cox's回归模型，表2是5年生存率与各因素关系的筛选结果。从表2中可见，治疗方法，预防性颈清术，肿瘤厚度，局部控制及年龄有显著性差异。
表2 5年生存率与各因素关系筛选结果
回归系数
, 百拇医药
标准误
T值
指数回归系数
P值
T分期
0.249 658
0.229 221
0.834 359
0.283 586
0.64
治疗方法
-0.202 167
, http://www.100md.com 0.237 943
-0.849 644
1.816 959
0.01
预防颈清术
0.183 765
0.343 481
-0.535 008
1.201 734
0.047
病理分级
-0.031 066
, 百拇医药
0.156 986
0.197 809
0.969 412
0.35
肿瘤厚度
0.003 687
0.250 560
0.014 716
1.003 694
0.05
局部控制
1.984 356
, http://www.100md.com
0.560 175
3.542 387
2.274 363
0.005
切 缘
0.321 245
0.482 349
0.666 001
1.078 843
0.049
年 龄
0.019 389
, 百拇医药
0.023 836
0.813 427
1.319 578
0.032
χ2=22.306 9，df(自由度)=8，总P=0.043 9，n=63
3 讨 论
舌癌在口腔癌发病率及死亡率一直名列前茅，Frazell〔1〕收集口腔癌中，舌癌占收治病例30%，并报道生存率仅35%，Ronald〔2〕资料为42%，Ildsted〔3〕的舌体癌资料为34%，舌根癌只有20%，这些生存率并不是理想的数据，而且老年人常常合并心血管及其他脏器的疾患，鉴于这些原因老年人舌癌的生存率相关的因素研究，也为国内外各专家所重视，本研究经多因素逐步回归分析，认为与局部控制、治疗方法及预防性淋巴清扫术有密切关系。与肿瘤厚度及年龄也有一定关系。
, http://www.100md.com
3.1 5年生存率与局部控制 本组63例中，局部控制为34例(54%)。从Cox's回归过程中可见局部控制与生存率的关系在筛选过程中与众多因素相比，局部控制这一因素显得最为重要，T值最大为3.5，P值最小，显示极显著性差异。提示肿瘤的首次治疗彻底性及控制局部复发是影响其预后的关键因素〔4〕。综合治疗之所以能提高生存率，其中也显示了综合治疗及各治疗方法对局部控制的共同协同作用。从筛选过程中可见综合治疗的重要性(P=0.0053)，综合治疗是提高老年人舌癌生存率较佳的治疗方法。单独治疗的5年生存率太低，本组单一治疗的5年生存率为21%与Robertson〔5〕文献报道的19%相近。
3.2 5年生存率与预防性颈淋巴清扫术及肿瘤厚度 58例手术治疗，分别根据病灶大小行舌部分切除、半舌切除、全舌切除术。其中与原发灶同期或分期进行预防性颈淋巴清扫术33例，治疗性颈淋巴清扫术15例。本文重点讨论根治性颈淋巴清扫术和预防性颈淋巴清扫术。在未触及淋巴结做预防性预清术与否生存率曲线存在显著性差异(P=0.001 8)。在施行患侧预防性颈淋巴清扫术中仅舌骨上清扫出现区域淋巴结复发，舌骨上清扫术14例中有42%(6/14)，因头颈部淋巴回流，肿瘤首先转移到颈深淋巴结群，然后再到颈浅淋巴结群。因此，我们不主张做舌骨上清扫，而主张全颈淋巴清扫术。本组全颈淋巴清扫术无1例复发，根治性颈淋巴清扫有4例术后半年出现颈淋巴结复发，治疗效果前者显著优于后者，值得引起注意的是预防性颈清术中有3例术后出现对侧颈淋巴结转移，由于舌的解剖与功能，血运及淋巴丰富及舌的机械运动频繁，因此舌癌常发生早期颈淋巴转移，特别强调的是越中线的舌癌宜早期作预防性患侧颈清术同时还应作健侧的预防性舌骨上清扫术。
, 百拇医药
从本组病例术后病理证实有39.08%的转移率看，预防性颈部淋巴结清扫术是舌鳞癌治疗中影响其预后的另一项关键因素，肿瘤厚度≤2 mm的早期舌癌几乎不出现淋巴结转移；随着舌癌逐渐增大，其生物学特性也发生了变化，淋巴结转移并逐渐增加。有人报道，肿瘤厚度3.0 mm可作为区分有无淋巴结转移的界限〔6〕。淋巴结转移与肿瘤的厚度，生长类型及淋巴细胞浸润程度有明显关系〔7〕。从Cox's回归分析中看，肿瘤厚度对生存率存在显著性差异，肿瘤越大侵犯周围组织范围越大，预后也越差。有学者从肿瘤厚度探讨其与颈部淋巴结转移和预后的关系，虽报道不一，但都发现肿瘤深部的浸润更具临床意义〔8，9〕
3.3 年龄是预测生存期的另一个重要参数 表1中可见68岁以上年龄预后要差一些，这可能年龄相对小，身体免疫力相对好，各脏器功能尚好，对各治疗的敏感性也好，可选择综合治疗中各种治疗的可能性大，特别是能耐受较大的手术治疗，可较好地获得局部控制和清扫区域淋巴结转移。导致其他并发症及治疗后和各脏器功能衰竭的可能性相对小，因而获得较好的预后。另一方面，年龄大生存率差也可能与自然生存率有关。
, 百拇医药
本组老年舌癌多为晚期，这是因为老年人各机能衰退，神经末梢敏感性下降舌味蕾萎缩往往发现舌癌已属晚期。对老年人应定期检查，早期发现，能在肿癌较小时发现，以求早期治疗获得较好的预后。治疗时要特别强调局部控制，尽可能进行预防性颈淋巴清除术。
作者简介：平飞云，女，46岁，副主任医师，从事口腔颌面外科，口腔肿瘤、整复的研究
4 参考文献
1 Frazell EL，John C，Lucas.Cancer of the tongue.Cancer，1962；15(11)：1085
2 Ronald H.Spiro RH,Elliot W.Surgical treatment of cancer of the tongue.Surg Clin North Am，1974；57(8)：750
, 百拇医药
3 Ildested ST，Mary EB，John PR.Squamous cell carinoma of the tongue.Am J Surg，1983；14(15)：456
4 Shibuya H.The current treatment of maxillary carinoma.Rincho Hoshasen，1989；34(11)：1359
5 Robertson AG，Rao GS.Sammarie A.The management of tumours arising in the maxillary antrum.Clin Dncol R Coll Radiol，1992；4(4)：20
6 Spiro RH，Huvos AG,Wong GY.Predictive value of tumor and floor of the mouth.Am J Surg，1986；152(4)：345
7 刘少臣，赵福运，贲呈瑞.影响舌鳞癌淋巴结转移的临床和病理因素评价.中华口腔医学杂志，1996；31(5)：259
8 温玉明.口腔面部鳞癌肿瘤厚度与颈部淋巴结转移的关系.华西口腔医学杂志，1991；4：299
9 吴奇光主编.口腔组织病理学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994：209
〔1998-09-01收稿 1999-03-03修回〕, 百拇医药
单位：浙江医科大学附属第二医院口腔科，杭州 310009
关键词：老年人；舌鳞癌；预后；多因素回归分析
中国老年学杂志/990318
摘 要 目的 探讨老年人舌鳞癌预后的影响因素。方法 收集了63例老年人舌鳞癌病人，并对影响其生存率的诸因素进行回归分析。结果 影响其预后的因素有①肿瘤的局部控制；②治疗方法；③颈部淋巴结的预防性根治术；④肿瘤大小；⑤年龄。结论 肿瘤的局部控制是影响其预后的关键，其次是颈部淋巴结的根治术；另外综合治疗明显优于单纯治疗，治疗时特别要强调肿瘤的局部控制，要进行预防性颈部淋巴结清扫术，年龄小预后相对好。
目前，舌鳞癌是口腔颌面部恶性肿瘤中发病率较高的一种，死亡率在常见恶性肿瘤中排第6位〔1〕，且有上升趋势，局部复发和转移也较高。有关影响老年人舌鳞癌预后的临床回顾分析，国内外有较多，但对其各相关因素进行客观的定性定量分析报告甚少。为了进一步研究影响老年人舌鳞癌的预后因素，提高生存率，我们就本科1968～1994年间经病理证实的老年人舌鳞癌的有关预后因素，进行定性定量回归分析，以找出影响预后主要可能的影响因素，为临床治疗和判断预后提供科学依据。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男37例，女26例，年龄60～85岁，平均66岁。发病年龄以60～71岁为多。随访时间4～10年(平均7年)。部位与主要症状：肿瘤位于舌根部7例，舌缘中部37例，舌缘前部19例。肿瘤生长呈外生型19例，溃疡型24例，白斑恶变20例。肿瘤浸润深度>4mm 27例，<4 mm 24例，越舌中线12例。舌鳞癌患者伴疼痛20例，麻木8例，舌上抬、前伸受阻6例，初疹时触及颈淋巴结肿大15例
1.2 肿瘤与组织病理分级 按国际抗癌联盟UICC(1987)发布的TNM分类：T2N0M012例，T3N1M05例，T3N0M017例，T4N1M07例，T4N1M13例，T4N0M019例。高分化鳞癌28例、中分化鳞癌11例、低分化鳞癌13例、未分化鳞癌11例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 单独治疗(放疗、手术、冷冻等)15例，综合治疗(放疗、化疗、手术)48例。其中58例手术治疗中，分别根据病灶大小行舌部分切除，半舌切除或全舌切除术。全部病例都与原发灶同期或分期行颈淋巴清扫术。预防性颈清术33例(双侧颈淋巴清扫术2例，单侧颈淋巴清扫术17例，舌骨上淋巴清扫术14例)，根治性颈清术15例。
1.4 影响老年人舌鳞癌的预后因素有关变量及数量化分级情况 见表1。
1.5 统计分析方法 应用Cox's生存率模型进行回行分析，其计算公式为：
h{(t)，(z，z……，z)}=h(t)*exp(b*z+…+b*z)
log〔h{(t),(z…)}/h(t)〕=b*z+…+b※z
, 百拇医药
全部统计分析在Pentium ⅡMMX微型计算机完成，软件由STATISTCA V 4.5提供。
表1 各因素的数量化分级 因素
分 级
T分期
T4=4
T3=3
T2=2
T1=1
治疗方法
单一治疗=1
综合治疗=0
预防性颈清术
, 百拇医药
未进行=1
进行=0
肿瘤病理分级
未分化=4
低分化=3
中分化=2
高分化=1
肿瘤大小
超舌中线=3
>4 mm=2
<4 mm=1
局部控制
复发1=
, 百拇医药
控制=0
手术切缘
阳性=1
阴性=0
年龄
>68岁=1
60～68岁=0
2 结 果
2.1 卡普拉(KM)生存曲线 见图1。显示老年人舌鳞癌患者生存率的总趋势。治疗后5年生存率为40%左右，时间越长，生存率越低。单纯治疗和综合治疗的生存率有显著性差异(P=0.005 3)。单纯治疗明显低于综合治疗。综合治疗5年生存率为46%，明显高于单纯治疗组的19.5%。
, 百拇医药
图1 总人数的生存曲线
预防性颈淋巴清扫术的生存率与根治性颈淋巴清扫术的生存率有着显著性差异(P=0.001 8)。预防性颈淋巴清扫术的5年生存率(42%)明显高于根治性颈淋巴清扫术的21%。
综上所述，选择综合治疗与预防性颈淋巴清扫术可明显提高患者生存率。
2.2 Cox's多因素分析、生存期与各因素间的关系 将T分期，治疗方法，预防性颈清扫术，肿瘤病理分析，肿瘤厚度，局部控制，手术切缘，年龄各参数建立的单因素进入Cox's回归模型，表2是5年生存率与各因素关系的筛选结果。从表2中可见，治疗方法，预防性颈清术，肿瘤厚度，局部控制及年龄有显著性差异。
表2 5年生存率与各因素关系筛选结果
回归系数
, 百拇医药
标准误
T值
指数回归系数
P值
T分期
0.249 658
0.229 221
0.834 359
0.283 586
0.64
治疗方法
-0.202 167
, http://www.100md.com 0.237 943
-0.849 644
1.816 959
0.01
预防颈清术
0.183 765
0.343 481
-0.535 008
1.201 734
0.047
病理分级
-0.031 066
, 百拇医药
0.156 986
0.197 809
0.969 412
0.35
肿瘤厚度
0.003 687
0.250 560
0.014 716
1.003 694
0.05
局部控制
1.984 356
, http://www.100md.com
0.560 175
3.542 387
2.274 363
0.005
切 缘
0.321 245
0.482 349
0.666 001
1.078 843
0.049
年 龄
0.019 389
, 百拇医药
0.023 836
0.813 427
1.319 578
0.032
χ2=22.306 9，df(自由度)=8，总P=0.043 9，n=63
3 讨 论
舌癌在口腔癌发病率及死亡率一直名列前茅，Frazell〔1〕收集口腔癌中，舌癌占收治病例30%，并报道生存率仅35%，Ronald〔2〕资料为42%，Ildsted〔3〕的舌体癌资料为34%，舌根癌只有20%，这些生存率并不是理想的数据，而且老年人常常合并心血管及其他脏器的疾患，鉴于这些原因老年人舌癌的生存率相关的因素研究，也为国内外各专家所重视，本研究经多因素逐步回归分析，认为与局部控制、治疗方法及预防性淋巴清扫术有密切关系。与肿瘤厚度及年龄也有一定关系。
, http://www.100md.com
3.1 5年生存率与局部控制 本组63例中，局部控制为34例(54%)。从Cox's回归过程中可见局部控制与生存率的关系在筛选过程中与众多因素相比，局部控制这一因素显得最为重要，T值最大为3.5，P值最小，显示极显著性差异。提示肿瘤的首次治疗彻底性及控制局部复发是影响其预后的关键因素〔4〕。综合治疗之所以能提高生存率，其中也显示了综合治疗及各治疗方法对局部控制的共同协同作用。从筛选过程中可见综合治疗的重要性(P=0.0053)，综合治疗是提高老年人舌癌生存率较佳的治疗方法。单独治疗的5年生存率太低，本组单一治疗的5年生存率为21%与Robertson〔5〕文献报道的19%相近。
3.2 5年生存率与预防性颈淋巴清扫术及肿瘤厚度 58例手术治疗，分别根据病灶大小行舌部分切除、半舌切除、全舌切除术。其中与原发灶同期或分期进行预防性颈淋巴清扫术33例，治疗性颈淋巴清扫术15例。本文重点讨论根治性颈淋巴清扫术和预防性颈淋巴清扫术。在未触及淋巴结做预防性预清术与否生存率曲线存在显著性差异(P=0.001 8)。在施行患侧预防性颈淋巴清扫术中仅舌骨上清扫出现区域淋巴结复发，舌骨上清扫术14例中有42%(6/14)，因头颈部淋巴回流，肿瘤首先转移到颈深淋巴结群，然后再到颈浅淋巴结群。因此，我们不主张做舌骨上清扫，而主张全颈淋巴清扫术。本组全颈淋巴清扫术无1例复发，根治性颈淋巴清扫有4例术后半年出现颈淋巴结复发，治疗效果前者显著优于后者，值得引起注意的是预防性颈清术中有3例术后出现对侧颈淋巴结转移，由于舌的解剖与功能，血运及淋巴丰富及舌的机械运动频繁，因此舌癌常发生早期颈淋巴转移，特别强调的是越中线的舌癌宜早期作预防性患侧颈清术同时还应作健侧的预防性舌骨上清扫术。
, 百拇医药
从本组病例术后病理证实有39.08%的转移率看，预防性颈部淋巴结清扫术是舌鳞癌治疗中影响其预后的另一项关键因素，肿瘤厚度≤2 mm的早期舌癌几乎不出现淋巴结转移；随着舌癌逐渐增大，其生物学特性也发生了变化，淋巴结转移并逐渐增加。有人报道，肿瘤厚度3.0 mm可作为区分有无淋巴结转移的界限〔6〕。淋巴结转移与肿瘤的厚度，生长类型及淋巴细胞浸润程度有明显关系〔7〕。从Cox's回归分析中看，肿瘤厚度对生存率存在显著性差异，肿瘤越大侵犯周围组织范围越大，预后也越差。有学者从肿瘤厚度探讨其与颈部淋巴结转移和预后的关系，虽报道不一，但都发现肿瘤深部的浸润更具临床意义〔8，9〕
3.3 年龄是预测生存期的另一个重要参数 表1中可见68岁以上年龄预后要差一些，这可能年龄相对小，身体免疫力相对好，各脏器功能尚好，对各治疗的敏感性也好，可选择综合治疗中各种治疗的可能性大，特别是能耐受较大的手术治疗，可较好地获得局部控制和清扫区域淋巴结转移。导致其他并发症及治疗后和各脏器功能衰竭的可能性相对小，因而获得较好的预后。另一方面，年龄大生存率差也可能与自然生存率有关。
, 百拇医药
本组老年舌癌多为晚期，这是因为老年人各机能衰退，神经末梢敏感性下降舌味蕾萎缩往往发现舌癌已属晚期。对老年人应定期检查，早期发现，能在肿癌较小时发现，以求早期治疗获得较好的预后。治疗时要特别强调局部控制，尽可能进行预防性颈淋巴清除术。
作者简介：平飞云，女，46岁，副主任医师，从事口腔颌面外科，口腔肿瘤、整复的研究
4 参考文献
1 Frazell EL，John C，Lucas.Cancer of the tongue.Cancer，1962；15(11)：1085
2 Ronald H.Spiro RH,Elliot W.Surgical treatment of cancer of the tongue.Surg Clin North Am，1974；57(8)：750
, 百拇医药
3 Ildested ST，Mary EB，John PR.Squamous cell carinoma of the tongue.Am J Surg，1983；14(15)：456
4 Shibuya H.The current treatment of maxillary carinoma.Rincho Hoshasen，1989；34(11)：1359
5 Robertson AG，Rao GS.Sammarie A.The management of tumours arising in the maxillary antrum.Clin Dncol R Coll Radiol，1992；4(4)：20
6 Spiro RH，Huvos AG,Wong GY.Predictive value of tumor and floor of the mouth.Am J Surg，1986；152(4)：345
7 刘少臣，赵福运，贲呈瑞.影响舌鳞癌淋巴结转移的临床和病理因素评价.中华口腔医学杂志，1996；31(5)：259
8 温玉明.口腔面部鳞癌肿瘤厚度与颈部淋巴结转移的关系.华西口腔医学杂志，1991；4：299
9 吴奇光主编.口腔组织病理学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994：209
〔1998-09-01收稿 1999-03-03修回〕, 百拇医药