腰椎间盘突出症的介入治疗
作者：郑之和 李 红
单位：郑之和湖北三峡学院医学院附属医院骨科(宜昌 443001)；李 红(影像科)
关键词：
腰椎间盘突出症的介入治疗
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的重要原因。1932年Barr J提出腰椎间盘突出症是腰腿痛可能原因，其后Barr和Mixter总结了腰椎间盘突出症20例，发表在新英格兰医学杂志上，首次提出了腰椎间盘突出症的概念与治疗方法。继后，开展了腰椎间盘突出症手术治疗，并进行了数千例的报道。
1946年方先之教授在国内首次开展了腰椎间盘突出症的手术，并对其病因、检查、诊断、治疗、手术及随访，作了较详尽的介绍。为此，国内医学界对本病的认识有了较大的提高，手术也得到了普遍的开展。从而对腰腿痛的基础知识和临床经验积累了大量资料，建立了多种公认的有效治疗方法与技术。
, 百拇医药
电动式经皮腰椎间盘切除术(automated percutaneous lumber discectomy,APLD)是近十多年发展起来的一种新技术。70年代，美国、日本等学者开始研究并运用这一技术治疗腰椎间盘突出症。1975年Hijikata首次公开报道。以后，被许多西方国家引进应用。80年代至今欧美有不少作者报告各自的仪器和方法。我国于80年代后期开始开展此项技术，并于90年代初先后报道了该技术治疗的效果与经验。国内资料表明，该技术治疗腰椎间盘脱出的有效率达89.6%～98%，其中症状完全消失者达57%～84.6%。我院于1998年初引进此技术，迄今用该技术治疗腰椎间盘突出症已达150余例，有效率100%，随访半年以上其治愈率达85.3%。
1 APLD的手术原理
Hijikata认为：①经皮后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上开窗部分切除髓核，有效的降低了椎间盘内压力，从而缓解了神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激；②手术并未切除椎间盘突出部分，但是椎间盘部分切除、减压，能减少椎间盘突出物的数量，使症状缓解、消失；③由于切除椎间盘组织后，椎间盘压力降低，再加突出椎间盘组织周围的韧带回缩力挤压突出椎间盘部分甚至全部还纳。从有关病例方面的研究认为，其机制是切除了椎间盘髓核组织，有效的减低了椎间隙的高度，使神经根的张力明显下降，从而有效地缓解了神经根的疼痛。
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2 APLD的优点
①不必进入椎管内手术，保持了椎管的稳定性；②避免了硬膜外和神经根周围的出血；③没有硬膜外瘢痕形成和减少了神经根周围粘连；④局麻、手术简便，创伤小、安全性大、花钱少、恢复快；⑤并发症少，少数有神经根损伤，腰肌血肿，血管损伤，椎间盘炎及肠炎等。
3 APLD的手术方法
3.1 APLD适应证
①坐骨神经痛和腰腿痛，多限于一侧；②直腿抬高试验阳性；③神经系统表现，如皮肤感觉异常，反射异常，肌肉萎缩等；④CT扫描确诊为椎间盘脱出且与临床表现相符；⑤经非手术治疗3个月至半年无效者。以上可以归纳为2条：①有明确的椎间盘脱出临床表现，尤其是骨科医师应对此作出明确判断；②CT扫描确诊为椎间盘脱出并与临床表现相符。两条缺一不可。对椎间盘脱出的影像诊断，目前以CT最为适宜，因为它安全、无损伤，可以客观看到椎间盘脱出的位置、大小以及与神经根、硬膜囊的关系等。应该根据明确的CT征象作出判断，即椎间盘后方及侧后方椎管内出现密度高于硬膜囊的局限性软组织影。注意不要将CT机分辨率不高引起的伪影，骶椎后部骨结构引起的部分容积效应，以及脊椎滑脱，骨质增生等影像误认为椎间盘脱出。良好的磁共振机在判断脱出的髓核是否超过后纵韧带以及是否成为游离块方面优于CT，但多数磁共振机在模切面图像上判断脱出的椎间盘组织不如CT。
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3.2 APLD禁忌证
①有其他引起腰腿痛的疾病，如各类型的椎管狭窄，严重的椎间小关节退变等；②椎管内有椎间盘游离块，脱出的髓核钙化，病变椎间隙明显狭窄等。这些也要根据CT及椎管造影作出判断。以前做过椎间盘脱出外科手术而现又复发者，不是绝对禁忌证。
3.3 APLD操作方法
患者俯卧位，腹部垫枕，使腰椎前突变直，椎间隙后部增宽，利于穿刺。在有影像增强装置的X光透视下确定病变椎间隙平面，并在体表做一横向标记线。沿标记线向患侧旁开距后中线8～12cm处为穿刺点。常规消毒皮肤，铺中，局麻。将带芯针尘套管针横向标记线平面与脊椎矢状面呈40°～45°角，针尖指向椎间盘后缘前方5mm处以旋转方式进针。依次穿过皮肤、皮下组织、下腰部肌群直至穿过纤维环进入髓核。进针过程中如发生神经根痛症状，则将针退出少许，重新调整方向及角度再次进入。正侧位透视确定进针位置正确后，拔出针芯。用套管针由细至粗依次逐级旋转式插入，最终直径5.6mm套管针送至椎间盘0.3～0.5mm予以保留，余针拔出。沿此套管送入环锯，切割纤维环。再送于髓核钳夹取髓核，最后送入髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以700次/分速度反复切割抽吸，经常调整其前端边侧孔的深度、方向及角度，尽可能切吸出足够的髓核组织，观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核组织吸出时，取出髓核切吸器及套管针，局部包扎。切吸L5S1间盘，有髂嵴阻挡，穿刺针贴近髂嵴与脊柱矢状面呈45°角，同时与脊柱纵轴呈30°～45°角向尾侧进针；当髂嵴高达L4椎体中1/3以上者，直接穿刺困难，可行局麻小切口再用骨科环钻对准该间隙，在其髂骨翼上钻孔后，直接穿刺操作。
众所周知，腰椎间盘突出症的病理类型较为复杂，椎间关节退变引起腰腿痛的病理机理是多方面的。因此，应用APLD治疗时应严格地选择适应症，APLD不可代替其它保守治疗也不能完全取代外科手术方法。在精确的定位，定性诊断基础上，严格地选择适应证，正确地运用操作技术，才能取得更好的效果。放射医师和外科医师也应携起手来，使这个造成病人痛苦的常见病得到比较彻底的解除。, http://www.100md.com
单位：郑之和湖北三峡学院医学院附属医院骨科(宜昌 443001)；李 红(影像科)
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腰椎间盘突出症的介入治疗
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见的重要原因。1932年Barr J提出腰椎间盘突出症是腰腿痛可能原因，其后Barr和Mixter总结了腰椎间盘突出症20例，发表在新英格兰医学杂志上，首次提出了腰椎间盘突出症的概念与治疗方法。继后，开展了腰椎间盘突出症手术治疗，并进行了数千例的报道。
1946年方先之教授在国内首次开展了腰椎间盘突出症的手术，并对其病因、检查、诊断、治疗、手术及随访，作了较详尽的介绍。为此，国内医学界对本病的认识有了较大的提高，手术也得到了普遍的开展。从而对腰腿痛的基础知识和临床经验积累了大量资料，建立了多种公认的有效治疗方法与技术。
, 百拇医药
电动式经皮腰椎间盘切除术(automated percutaneous lumber discectomy,APLD)是近十多年发展起来的一种新技术。70年代，美国、日本等学者开始研究并运用这一技术治疗腰椎间盘突出症。1975年Hijikata首次公开报道。以后，被许多西方国家引进应用。80年代至今欧美有不少作者报告各自的仪器和方法。我国于80年代后期开始开展此项技术，并于90年代初先后报道了该技术治疗的效果与经验。国内资料表明，该技术治疗腰椎间盘脱出的有效率达89.6%～98%，其中症状完全消失者达57%～84.6%。我院于1998年初引进此技术，迄今用该技术治疗腰椎间盘突出症已达150余例，有效率100%，随访半年以上其治愈率达85.3%。
1 APLD的手术原理
Hijikata认为：①经皮后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上开窗部分切除髓核，有效的降低了椎间盘内压力，从而缓解了神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激；②手术并未切除椎间盘突出部分，但是椎间盘部分切除、减压，能减少椎间盘突出物的数量，使症状缓解、消失；③由于切除椎间盘组织后，椎间盘压力降低，再加突出椎间盘组织周围的韧带回缩力挤压突出椎间盘部分甚至全部还纳。从有关病例方面的研究认为，其机制是切除了椎间盘髓核组织，有效的减低了椎间隙的高度，使神经根的张力明显下降，从而有效地缓解了神经根的疼痛。
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2 APLD的优点
①不必进入椎管内手术，保持了椎管的稳定性；②避免了硬膜外和神经根周围的出血；③没有硬膜外瘢痕形成和减少了神经根周围粘连；④局麻、手术简便，创伤小、安全性大、花钱少、恢复快；⑤并发症少，少数有神经根损伤，腰肌血肿，血管损伤，椎间盘炎及肠炎等。
3 APLD的手术方法
3.1 APLD适应证
①坐骨神经痛和腰腿痛，多限于一侧；②直腿抬高试验阳性；③神经系统表现，如皮肤感觉异常，反射异常，肌肉萎缩等；④CT扫描确诊为椎间盘脱出且与临床表现相符；⑤经非手术治疗3个月至半年无效者。以上可以归纳为2条：①有明确的椎间盘脱出临床表现，尤其是骨科医师应对此作出明确判断；②CT扫描确诊为椎间盘脱出并与临床表现相符。两条缺一不可。对椎间盘脱出的影像诊断，目前以CT最为适宜，因为它安全、无损伤，可以客观看到椎间盘脱出的位置、大小以及与神经根、硬膜囊的关系等。应该根据明确的CT征象作出判断，即椎间盘后方及侧后方椎管内出现密度高于硬膜囊的局限性软组织影。注意不要将CT机分辨率不高引起的伪影，骶椎后部骨结构引起的部分容积效应，以及脊椎滑脱，骨质增生等影像误认为椎间盘脱出。良好的磁共振机在判断脱出的髓核是否超过后纵韧带以及是否成为游离块方面优于CT，但多数磁共振机在模切面图像上判断脱出的椎间盘组织不如CT。
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3.2 APLD禁忌证
①有其他引起腰腿痛的疾病，如各类型的椎管狭窄，严重的椎间小关节退变等；②椎管内有椎间盘游离块，脱出的髓核钙化，病变椎间隙明显狭窄等。这些也要根据CT及椎管造影作出判断。以前做过椎间盘脱出外科手术而现又复发者，不是绝对禁忌证。
3.3 APLD操作方法
患者俯卧位，腹部垫枕，使腰椎前突变直，椎间隙后部增宽，利于穿刺。在有影像增强装置的X光透视下确定病变椎间隙平面，并在体表做一横向标记线。沿标记线向患侧旁开距后中线8～12cm处为穿刺点。常规消毒皮肤，铺中，局麻。将带芯针尘套管针横向标记线平面与脊椎矢状面呈40°～45°角，针尖指向椎间盘后缘前方5mm处以旋转方式进针。依次穿过皮肤、皮下组织、下腰部肌群直至穿过纤维环进入髓核。进针过程中如发生神经根痛症状，则将针退出少许，重新调整方向及角度再次进入。正侧位透视确定进针位置正确后，拔出针芯。用套管针由细至粗依次逐级旋转式插入，最终直径5.6mm套管针送至椎间盘0.3～0.5mm予以保留，余针拔出。沿此套管送入环锯，切割纤维环。再送于髓核钳夹取髓核，最后送入髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以700次/分速度反复切割抽吸，经常调整其前端边侧孔的深度、方向及角度，尽可能切吸出足够的髓核组织，观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核组织吸出时，取出髓核切吸器及套管针，局部包扎。切吸L5S1间盘，有髂嵴阻挡，穿刺针贴近髂嵴与脊柱矢状面呈45°角，同时与脊柱纵轴呈30°～45°角向尾侧进针；当髂嵴高达L4椎体中1/3以上者，直接穿刺困难，可行局麻小切口再用骨科环钻对准该间隙，在其髂骨翼上钻孔后，直接穿刺操作。
众所周知，腰椎间盘突出症的病理类型较为复杂，椎间关节退变引起腰腿痛的病理机理是多方面的。因此，应用APLD治疗时应严格地选择适应症，APLD不可代替其它保守治疗也不能完全取代外科手术方法。在精确的定位，定性诊断基础上，严格地选择适应证，正确地运用操作技术，才能取得更好的效果。放射医师和外科医师也应携起手来，使这个造成病人痛苦的常见病得到比较彻底的解除。, http://www.100md.com