血管内支架在介入放射学中的应用
作者：刘鹏程
单位：同济医科大学附属同济医院影像科(武汉 430030)
关键词：
实用医学进修杂志990303
尽管Charles Dotter在1969年就作了“stent”在血管内运用的实验研究，但直到1987年Sigwart和1988年Palmaz才报告“stent”在动脉内的临床应用。从stent的动物血管内的实验研究，到stent在动脉内的临床应用，前后经历了18年时间。近10年来支架放置术的应用，似能减少和消除血管成形术后再狭窄的发生率。血管内放置stent，可维持血管的通畅，有效的提高了血管成形术的疗效，扩大了血管成形术的适应证，这解决了血管成形要后再狭窄，残存狭窄，内膜撕裂等的难题，使得血管内支架术得到广泛的应用。stent的临床应用主要是由于血管成形术发展的需要。
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stent的临床应用的目的是：①支撑体内狭窄的管状结构，使其呈开放状态。②重建血管通道并纠正血流动力学的异常，如门脉高压病人的tipss，在肝内肝静脉和门脉间建立通道，起着肝内门体分流的作用。③带膜支架动脉瘤内的应用，消除了动脉瘤破裂而致命大出血的危险。由于stent的引入，血管成形术对血管性疾病的治疗的适应证越来越宽。本文将讨论用血管内stent放置的方法，治疗各部位血管病变的初步经验。
1 血管成形术的难题及血管内支架的应用
1.1 用于血管成形术效果不满意的病人
①经反复扩张，而复查血管造影时，残存狭窄仍>30%，病变近、远侧的压力差>30mmHg；②对扩张阻力大，用球囊导管扩张，未能扩张开血管内的狭窄性病变；③扩张所致的血管损伤、内膜撕裂或导丝所致内膜撕裂；④血管病变范围较大；⑤血管成形术后狭窄复发。
, 百拇医药 1.2 用于血管完全闭塞性的疾患
血管完全闭塞性病变，单一的血管成形术效果是不满意的，需要用血管再通术、溶栓治疗、血管成形术和放置支架综合治疗。
1.3 用于动脉瘤
各部位的动脉瘤，如胸、腹主动脉瘤。
1.4 用于重建血流通道
重建血流通道，经颈静脉途径肝内门体分流(tipss)的运用。
支撑器的出现，使tips由梦想变为现实的tipss。1990年Richter等报告了tipss的临床应用。1992年Ring等报告了肝移植术前，用tipss控制静脉曲张出血。近2年来，在欧美一些国家，应用tipss作肝移植术前的准备，使受者致命的衰退过程暂缓、有时间等待适宜的供肝，从而避免了急性肝移植。tipss的应用，使受者在较佳的状态下接受肝移植手术，为肝移植创造了条件。
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1.5 移植血管的运用，肾动脉狭窄的治疗
经皮血管成形术的介入方法，可有效对移植肾动脉狭窄进行诊断和治疗。同外科手术相比，血管成形术损伤小、疗效快、较安全，而血管成形术后复发狭窄时，又可作重复治疗。肾移植后，移植肾动脉的血管成形术的临床疗效同外科矫正术相仿，且又伴有低发病率和低死亡率而为临床广泛接受。
1.6 放射治疗后动脉损伤的治疗
同动脉粥样硬化性血管性病变相比，放疗性血管性病变范围常较长，且同血管壁粘连较紧，此外在病变区血管壁多较脆弱。那么需要一个有效的且无危险的扩张方法。对于放射治疗后动脉损伤的血管性病变、动脉狭窄、血管闭塞、动脉瘤，stent放置为有效的非手术治疗方法。
2 常采用的血管内支架
2.1 Palmaz stent
, 百拇医药
可用手将支架套入球囊导管的球囊上，然后，用手或支架钳，钳紧。如有扭曲的血管时，要经较长的导管鞘释放支架。其可透X线，易定位，放置后不易移位。
2.2 Wellstent
是自膨式支架，柔顺性好，易于递送和释放，支架弹性好，易恢复原形状，释放时难以准确定位，支架硬度欠佳。
2.3 Memothermstent
自膨式支架，易于递送和释放，tipss检查时释放简单。注意释放时，要固定递送系统。
3 血管内支架的应用和技术
3.1 腹主动脉-两髂动脉处狭窄支架放置术
腹主动脉-两髂动脉处严重动脉狭窄和血管成形术效果不满意的病人。这部位的支架放置术容易操作，是最容易旋转支架的部位。髂总动脉起始端的狭窄，放置支架时，要采用“Kissing”方法，经两侧股动脉穿刺插管，两球囊同时充盈的方法。一侧髂外动脉放置支架时，最好采用同侧径路，这样放置支架的靶血管离穿刺处的皮肤切口径线短，且易于控制支架的释放。
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3.2 肾动脉支架放置术
肾动脉狭窄的原因为纤维肌肉增生、动脉粥样硬化、大动脉炎。1978年Gruntzig首先报道了肾动脉血管成形术，并认为是首选的治疗。肌肉纤维增生的血管成形术效果要优于动脉粥样硬化性狭窄。另外动脉粥样硬化常见双侧动脉受累。肾功能的估价对肾动脉血管成形治疗有意义。肾影长径<9cm，或血管造影检查中，未见肾盂肾盏显影的病人，其血管成形术和血管内支架放置术后的结果不理想。
wallstent，palmazstent，streckerstent和memothemstent均可用于肾动脉狭窄病人。但palmazstent较简便。支架要选择临近狭窄处，正常肾动脉直径或略大于1mm直径的支架。放置支架途径的入路选用股动脉。肾动脉支架放置术对肾动脉狭窄的治疗要明显优于仅作血管成形术的病人。
肾动脉狭窄的血管成形，常难以达到满意的疗效，通常需放置palmazstent。释放方法，用一较长的带弧形的导管鞘，放置于肾动脉狭窄的近端，然后沿长导管鞘送入支架。
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3.3 肠系膜上动脉支架放置术
对于肠系膜上动脉支架放置术，入路的选择极为重要。右侧腋动脉入路，径路略远，导管跨度大，操作不易，另肠系膜上动脉和腹主动脉夹角小，经股动脉入路，支架不易释放。故多选择左侧腋动脉入路，肱动脉位置太低，动脉的直径较小，容易导致肢体动脉血管痉孪和血栓形成。在主动脉处，猪尾巴导管的尖端指向主动脉，随后经猪尾巴导管送入导丝，以使导丝顺利下行至腹主动脉。然后随导丝送入导管，送导管入肠系膜上动脉。导管透视监视时要侧位球管透视监测。
3.4 腹腔动脉支架放置术
同肠系膜上动脉支架放置术，左侧腋动脉入路，侧位透视监测。
3.5 锁骨下动脉支架放置术
因为锁骨下动脉有两支重要的动脉：颈动脉、椎动脉，故定位要十分精确。多选择的方法：①股动脉和腋动脉形成一导丝通道，经股动脉穿刺，然后导丝经腋动脉穿出；②经股动脉导管作定位标志；③支架经腋动脉放入；④如定位特别困难者，可再经另一侧股动脉穿刺，送入导管，注入造影剂用于了解，支架的准确位置和血流情况。
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3.6 上腔静脉完全阻塞支架放置术
①股静脉和锁骨下静脉入路，作静脉血管造影，了解上腔静脉阻塞；②静脉再通术，导丝通过闭塞的血管，随后引入导管；③支架放置术。
3.7 移植肾动脉支架放置术
移植肾动脉血管成形术和支架放置术，难度大，且动脉直径小，易于形成血栓，同时患者没有第2个功能肾，以防移植肾丢失。支架放置术入路的选择极为重要，几乎所有的移植肾动脉血管成形均可股动脉途径。股动脉穿刺侧的选择取决于病人的髂动脉-移植肾动脉的解剖情况。作者为同侧股动脉穿刺径路适用于移植肾动脉(端-侧血管吻合)的移植肾动脉狭窄的血管成形，而对侧股动脉径路用于作髂内动脉端-端血管吻合的移植肾动脉狭窄的血管成形和支架放置术。对侧股动脉径路(端-端血管吻合)，这一径路所要解决的第1个问题是如何跨过主动脉分叉部，作者建议采用猪尾巴导管和terumo导丝来跨过分叉部，到达对侧髂总动脉。导管入对侧髂总动脉后，常规作髂总动脉造影，用以排除血管吻合前的髂总动脉或者髂内动脉的狭窄。
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3.8 闭塞性病变的支架放置术
①首先作再通术，用导丝先打通病变段全程，循导丝送入导管，导管送过病变段，达非病变的正常血管，经造影证实。然后回拨导管至病变近端，导管端靠近病变处，注入尿激酶治疗。②复查病变逐渐通畅后，再作血管成形术。③再放置支架。
4 支架放置中可能出现的问题
4.1 支架不能展开
支架在靶血管内不能展开，这是检查中可能遇到的问题。
原因：①球囊破裂；②支架在未到位时部分支架提前展开；③支架脱落，多脱落在导管鞘内。在放置支架时，要准备较大的导管鞘，以免支架递送困难而脱落。
4.2 急性血栓形成
, http://www.100md.com 这是一个不常见的并发症，多由粘膜下病变所致，用尿激酶治疗。
4.3 斑块脱落所致的栓塞
在主动脉内的导管导丝，可致粥样斑块脱落，导致同侧或对侧动脉栓塞。治疗可用血栓切除术。
4.4 支架位置改变
支架如不能复盖病变全程，可能致早期血管再闭塞，可考虑放另一个支架。如位置不当的支架，影响血流。处理方法：①用导丝送过支架，球囊沿导丝送到支架的另一端，膨胀球囊，逐渐拖出支架到适宜的位置，用网篮钳夹支一端逐渐拖出；②用球囊将支架送至大小合适的血管，放置支架。
5 结语
用介入放射的单一血管内stent放置技术或多技术综合疗法可有效治疗各种血管性病变，并考虑此为首选治疗方法。结论如下：①血管成形术后，残存的狭窄仍大于30%和(或)血管成形术后压力差大于30mmHg，应考虑要stent放置的综合治疗；②对于血管闭塞或者多发性血管狭窄，血管成形术溶栓治疗和stent放置相结合的方法，为对放疗血管损伤的病人的有效治疗方法；③狭窄的复发似乎与血管直径大小有关，血管直径越小，越易致再狭窄发生。肠系膜上动脉和移植肾动脉血管直径小，易复发狭窄。
结果提示，血管成形术和stent放置技术，可有效治疗各种动脉性病变。这些介入的技术是安全、有效、可靠的治疗方法。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院影像科(武汉 430030)
关键词：
实用医学进修杂志990303
尽管Charles Dotter在1969年就作了“stent”在血管内运用的实验研究，但直到1987年Sigwart和1988年Palmaz才报告“stent”在动脉内的临床应用。从stent的动物血管内的实验研究，到stent在动脉内的临床应用，前后经历了18年时间。近10年来支架放置术的应用，似能减少和消除血管成形术后再狭窄的发生率。血管内放置stent，可维持血管的通畅，有效的提高了血管成形术的疗效，扩大了血管成形术的适应证，这解决了血管成形要后再狭窄，残存狭窄，内膜撕裂等的难题，使得血管内支架术得到广泛的应用。stent的临床应用主要是由于血管成形术发展的需要。
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stent的临床应用的目的是：①支撑体内狭窄的管状结构，使其呈开放状态。②重建血管通道并纠正血流动力学的异常，如门脉高压病人的tipss，在肝内肝静脉和门脉间建立通道，起着肝内门体分流的作用。③带膜支架动脉瘤内的应用，消除了动脉瘤破裂而致命大出血的危险。由于stent的引入，血管成形术对血管性疾病的治疗的适应证越来越宽。本文将讨论用血管内stent放置的方法，治疗各部位血管病变的初步经验。
1 血管成形术的难题及血管内支架的应用
1.1 用于血管成形术效果不满意的病人
①经反复扩张，而复查血管造影时，残存狭窄仍>30%，病变近、远侧的压力差>30mmHg；②对扩张阻力大，用球囊导管扩张，未能扩张开血管内的狭窄性病变；③扩张所致的血管损伤、内膜撕裂或导丝所致内膜撕裂；④血管病变范围较大；⑤血管成形术后狭窄复发。
, 百拇医药 1.2 用于血管完全闭塞性的疾患
血管完全闭塞性病变，单一的血管成形术效果是不满意的，需要用血管再通术、溶栓治疗、血管成形术和放置支架综合治疗。
1.3 用于动脉瘤
各部位的动脉瘤，如胸、腹主动脉瘤。
1.4 用于重建血流通道
重建血流通道，经颈静脉途径肝内门体分流(tipss)的运用。
支撑器的出现，使tips由梦想变为现实的tipss。1990年Richter等报告了tipss的临床应用。1992年Ring等报告了肝移植术前，用tipss控制静脉曲张出血。近2年来，在欧美一些国家，应用tipss作肝移植术前的准备，使受者致命的衰退过程暂缓、有时间等待适宜的供肝，从而避免了急性肝移植。tipss的应用，使受者在较佳的状态下接受肝移植手术，为肝移植创造了条件。
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1.5 移植血管的运用，肾动脉狭窄的治疗
经皮血管成形术的介入方法，可有效对移植肾动脉狭窄进行诊断和治疗。同外科手术相比，血管成形术损伤小、疗效快、较安全，而血管成形术后复发狭窄时，又可作重复治疗。肾移植后，移植肾动脉的血管成形术的临床疗效同外科矫正术相仿，且又伴有低发病率和低死亡率而为临床广泛接受。
1.6 放射治疗后动脉损伤的治疗
同动脉粥样硬化性血管性病变相比，放疗性血管性病变范围常较长，且同血管壁粘连较紧，此外在病变区血管壁多较脆弱。那么需要一个有效的且无危险的扩张方法。对于放射治疗后动脉损伤的血管性病变、动脉狭窄、血管闭塞、动脉瘤，stent放置为有效的非手术治疗方法。
2 常采用的血管内支架
2.1 Palmaz stent
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可用手将支架套入球囊导管的球囊上，然后，用手或支架钳，钳紧。如有扭曲的血管时，要经较长的导管鞘释放支架。其可透X线，易定位，放置后不易移位。
2.2 Wellstent
是自膨式支架，柔顺性好，易于递送和释放，支架弹性好，易恢复原形状，释放时难以准确定位，支架硬度欠佳。
2.3 Memothermstent
自膨式支架，易于递送和释放，tipss检查时释放简单。注意释放时，要固定递送系统。
3 血管内支架的应用和技术
3.1 腹主动脉-两髂动脉处狭窄支架放置术
腹主动脉-两髂动脉处严重动脉狭窄和血管成形术效果不满意的病人。这部位的支架放置术容易操作，是最容易旋转支架的部位。髂总动脉起始端的狭窄，放置支架时，要采用“Kissing”方法，经两侧股动脉穿刺插管，两球囊同时充盈的方法。一侧髂外动脉放置支架时，最好采用同侧径路，这样放置支架的靶血管离穿刺处的皮肤切口径线短，且易于控制支架的释放。
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3.2 肾动脉支架放置术
肾动脉狭窄的原因为纤维肌肉增生、动脉粥样硬化、大动脉炎。1978年Gruntzig首先报道了肾动脉血管成形术，并认为是首选的治疗。肌肉纤维增生的血管成形术效果要优于动脉粥样硬化性狭窄。另外动脉粥样硬化常见双侧动脉受累。肾功能的估价对肾动脉血管成形治疗有意义。肾影长径<9cm，或血管造影检查中，未见肾盂肾盏显影的病人，其血管成形术和血管内支架放置术后的结果不理想。
wallstent，palmazstent，streckerstent和memothemstent均可用于肾动脉狭窄病人。但palmazstent较简便。支架要选择临近狭窄处，正常肾动脉直径或略大于1mm直径的支架。放置支架途径的入路选用股动脉。肾动脉支架放置术对肾动脉狭窄的治疗要明显优于仅作血管成形术的病人。
肾动脉狭窄的血管成形，常难以达到满意的疗效，通常需放置palmazstent。释放方法，用一较长的带弧形的导管鞘，放置于肾动脉狭窄的近端，然后沿长导管鞘送入支架。
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3.3 肠系膜上动脉支架放置术
对于肠系膜上动脉支架放置术，入路的选择极为重要。右侧腋动脉入路，径路略远，导管跨度大，操作不易，另肠系膜上动脉和腹主动脉夹角小，经股动脉入路，支架不易释放。故多选择左侧腋动脉入路，肱动脉位置太低，动脉的直径较小，容易导致肢体动脉血管痉孪和血栓形成。在主动脉处，猪尾巴导管的尖端指向主动脉，随后经猪尾巴导管送入导丝，以使导丝顺利下行至腹主动脉。然后随导丝送入导管，送导管入肠系膜上动脉。导管透视监视时要侧位球管透视监测。
3.4 腹腔动脉支架放置术
同肠系膜上动脉支架放置术，左侧腋动脉入路，侧位透视监测。
3.5 锁骨下动脉支架放置术
因为锁骨下动脉有两支重要的动脉：颈动脉、椎动脉，故定位要十分精确。多选择的方法：①股动脉和腋动脉形成一导丝通道，经股动脉穿刺，然后导丝经腋动脉穿出；②经股动脉导管作定位标志；③支架经腋动脉放入；④如定位特别困难者，可再经另一侧股动脉穿刺，送入导管，注入造影剂用于了解，支架的准确位置和血流情况。
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3.6 上腔静脉完全阻塞支架放置术
①股静脉和锁骨下静脉入路，作静脉血管造影，了解上腔静脉阻塞；②静脉再通术，导丝通过闭塞的血管，随后引入导管；③支架放置术。
3.7 移植肾动脉支架放置术
移植肾动脉血管成形术和支架放置术，难度大，且动脉直径小，易于形成血栓，同时患者没有第2个功能肾，以防移植肾丢失。支架放置术入路的选择极为重要，几乎所有的移植肾动脉血管成形均可股动脉途径。股动脉穿刺侧的选择取决于病人的髂动脉-移植肾动脉的解剖情况。作者为同侧股动脉穿刺径路适用于移植肾动脉(端-侧血管吻合)的移植肾动脉狭窄的血管成形，而对侧股动脉径路用于作髂内动脉端-端血管吻合的移植肾动脉狭窄的血管成形和支架放置术。对侧股动脉径路(端-端血管吻合)，这一径路所要解决的第1个问题是如何跨过主动脉分叉部，作者建议采用猪尾巴导管和terumo导丝来跨过分叉部，到达对侧髂总动脉。导管入对侧髂总动脉后，常规作髂总动脉造影，用以排除血管吻合前的髂总动脉或者髂内动脉的狭窄。
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3.8 闭塞性病变的支架放置术
①首先作再通术，用导丝先打通病变段全程，循导丝送入导管，导管送过病变段，达非病变的正常血管，经造影证实。然后回拨导管至病变近端，导管端靠近病变处，注入尿激酶治疗。②复查病变逐渐通畅后，再作血管成形术。③再放置支架。
4 支架放置中可能出现的问题
4.1 支架不能展开
支架在靶血管内不能展开，这是检查中可能遇到的问题。
原因：①球囊破裂；②支架在未到位时部分支架提前展开；③支架脱落，多脱落在导管鞘内。在放置支架时，要准备较大的导管鞘，以免支架递送困难而脱落。
4.2 急性血栓形成
, http://www.100md.com 这是一个不常见的并发症，多由粘膜下病变所致，用尿激酶治疗。
4.3 斑块脱落所致的栓塞
在主动脉内的导管导丝，可致粥样斑块脱落，导致同侧或对侧动脉栓塞。治疗可用血栓切除术。
4.4 支架位置改变
支架如不能复盖病变全程，可能致早期血管再闭塞，可考虑放另一个支架。如位置不当的支架，影响血流。处理方法：①用导丝送过支架，球囊沿导丝送到支架的另一端，膨胀球囊，逐渐拖出支架到适宜的位置，用网篮钳夹支一端逐渐拖出；②用球囊将支架送至大小合适的血管，放置支架。
5 结语
用介入放射的单一血管内stent放置技术或多技术综合疗法可有效治疗各种血管性病变，并考虑此为首选治疗方法。结论如下：①血管成形术后，残存的狭窄仍大于30%和(或)血管成形术后压力差大于30mmHg，应考虑要stent放置的综合治疗；②对于血管闭塞或者多发性血管狭窄，血管成形术溶栓治疗和stent放置相结合的方法，为对放疗血管损伤的病人的有效治疗方法；③狭窄的复发似乎与血管直径大小有关，血管直径越小，越易致再狭窄发生。肠系膜上动脉和移植肾动脉血管直径小，易复发狭窄。
结果提示，血管成形术和stent放置技术，可有效治疗各种动脉性病变。这些介入的技术是安全、有效、可靠的治疗方法。, http://www.100md.com