原发性肝癌动静脉瘘的血管造影表现及介入治疗
作者：马明平 王正林 胡道予
单位：马明平(湖北三峡学院医学院附属医院影像科(宜昌 443001)；王正林(三峡医院影像科)；胡道予(同济医科大学附属同济医院影像科)
关键词：肝肿瘤；动静脉瘘；血管造影表现；介入治疗；
实用医学进修杂志990309
摘 要 目的：分析原发性肝癌动静脉瘘的血管造影表现、介入治疗及与临床预后的关系。方法：对37例原发性肝癌并动静脉瘘的血管造影表现进行了分析，并经导管动脉内药物灌注(TAI)和(或)经导管动脉内栓塞术(TAE)及随访。结果：37例中，并发肝动-门脉瘘33例，肝动脉-肝静脉瘘4例，同时伴发食管胃底静脉曲张17例，经过2～5次(平均2.3次)TAI和(或)TAE治疗后，23例(62%)生存期超过半年，14例(38%)生存期超过1年。结论：原发性肝癌动静脉瘘常伴有严重门脉高压及食管胃底静脉曲张，预后差，但恰当地应用TAI和(或)TAE治疗仍可取得较好疗效。
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Arterioverous Shunting in Hepatocellular Carcinoma:
Its Angiographic Features and Interventional Treatments
Ma Mingping Wang Zhenling Hu Daoyu
Department of Radiology,Affiliated Hospital of
Hubei Three Gorges University Medical College,Yichang 443001
Abstract Objective:To study the angiographic features and interventional treatment of arteriovenous shunting in primary hepatocellular carcinoma (HCC) and its relationship with clinical prognosis.Methods:The angiographic features of 37 cases of HCC with arteriovenous shunt had been studied.All of patients had been undertaken transcatheter arterial infusion (TAI) and/or transcatheter arterisl embolization (TAE) and follow-up.Results:In 37 cases of patients,hepatic arteriovenous shunting was found in 4 cases and hepatic arterioportal shunting was found in 33 cases,and 17 cases had gastroesophageal varices concomitantly.After TAI and/or TAE treatments for two to five times (mean 2.3 times),there were 23 cases (62%) of patients survived over half an year and 14 cases (38%) survived over one year.Conclusion： HCC with concomitantly.Its prognosis is poor.But properly undertaking TAI and/or TAE treatment still can achieve good effect.
, 百拇医药
Key Words liver neoplasms;venous shunting;angiography;embolization,therapeutic
原发性肝癌在选择性肝动脉造影中出现动静脉瘘较为常见，是临床上预后不良的重要征象之一[1]，具有特殊临床意义，为进一步弄清其血管造影表现及介入治疗与临床预后的关系，现就37例资料完整的原发性肝癌并动静脉瘘的病例进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性32例，女性5例，年龄为26～64岁，平均51.2岁。其中14例经皮肝穿刺活检确诊，另23例经临床、实验室检查、B超、CT及血管造影综合诊断为原发性肝癌。巨块型19例，弥漫型11例，结节型7例，37例AFP检测均为阳性。所有病例均已失去外科手术可能。
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1.2 造影方法
37例均采用seldinger技术分别经肠系膜上动脉间接门脉造影(注射速度：6～8ml/秒总量，35～40ml)，经肝固有动脉行肝动脉造影(注射速度4～6ml/秒，总量20～25ml)，所有病例均行数字减影血管造影，采集速度4帧/秒。造影剂为76%复方泛影葡胺。
1.3 造影表现
肝动静脉瘘分为肝动-门脉瘘和肝动-静脉瘘，本组37例中，肝动-门脉瘘33例。表现为肝动脉刚显影的同时，肝门脉主干即显影，且肝动脉远端分支显影淡而慢(此为中央型共19例)，另一组14例表现为肝动脉未梢显影淡而模糊，呈“双轨”、网状等表现(此为周围型)。肝动-静脉瘘相对少见，本组仅4例主要表现为自肝动脉注入造影剂后，不到4秒钟肝静脉就显影，并引流向第二肝门区，有时可见右心房淡淡显影。
此外，本组37例中，有9例表现为门脉主干出现充盈缺损，为门脉瘤栓形成所致。17例显示合并有胃冠状静脉扩张及食道胃底静脉曲张，为门脉高压所致。
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1.4 治疗及结果
对3例合并肝动脉-肝静脉瘘，2例周围型和3例中央型肝动脉-门脉瘘同时合并门脉主干瘤栓以及4例中央型肝动脉-门脉瘘超选择插管困难者首次均采用了单纯经导管肝动脉内药物灌注(TAI)，一般采用5-Fu1000mg、MMC20mg、DDP60～80mg或Epi-ADM20～40mg，其中有2例在复治时发现肿瘤有所缩小且动静脉瘘消失，随后采用TAI及经导管动脉内栓塞术(TAE)，用20mgEpi-ADM与10ml超液化碘油反复乳化后对肿瘤血管行末梢栓塞，再用明胶海绵颗粒(2mm×2mm×2mm)对肿瘤供血小支行周围性栓塞。其余25例肝癌并动静脉瘘的病例中有12例中央型肝动脉-门脉瘘及1例肝动脉-肝静脉瘘的患者采用超选择插管接近瘘口，注入明胶海绵条(常用2cm×3mm×3mm)数条至数十条堵住瘘口，再行常规TAI及TAE治疗；另12例周围型肝动脉-门脉瘘者直接行TAI及TAE治疗，所有病例治疗2～5次不等，平均2.3次，随访3月～1年。37例中有23例(62%)生存期超过半年，14例(38%)生存期超过1年，其中肝动脉-肝静脉瘘4例中，2例生存超过半年，1例生存超过1年。中央型肝动脉-门脉瘘者19例中，10例生存超过半年，6例生存超过1年；周围型肝动脉-门脉瘘14例，其中11例生存期超过半年，7例生存期超过1年。
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2 讨论
2.1 原发性肝癌动静脉瘘的血管造影表现
选择性肝动脉造影是目前显示肝癌并发动静脉瘘最有价值的检查方法。肝癌并肝动脉-肝静脉瘘主要表现为注入造影剂后肝静脉支立即显影，引向第二肝门甚至右心显影。中央型肝动脉-门脉瘘在注入造影剂后门脉大分支及主干迅速显影，如果为向肝血流，见造影剂迅速进入肝内分支，如果为离肝血流，造影剂常反向流入门脉主干，致胃冠状静脉和脾静脉显影。对周围型肝动脉-门脉瘘者，瘘口常发生于动门脉小分支，瘘口常小而多发，表现为注入造影剂后迅速出现与肝动脉分支平等的门脉小支，呈双轨状或网状。除以上表现外，肝动脉供血支常增粗、增多。当动静脉瘘口较大时，常规血管造影常难获满意显示，可尽量超选择插管接近瘘口，适当加大造影剂剂量及流速，并将摄片时间提前等措施均有助于瘘口显示。本组病例采用DSA采集，显示满意。间接门脉造影显示门脉情况对肝癌介入治疗十分必要。当肝动-门脉瘘较大时，压力高的动脉血直接进入门脉，使门脉血流减慢、双向血流甚至离肝血流，间接门脉造影时门脉主干远端或左右分支显影淡或不显影，呈现“假性门脉阻塞”征象[2]，而肝动脉造影时造影剂迅速通过瘘口显示门脉。
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2.1 原发性肝癌动静脉瘘的临床意义及介入治疗
原发性肝癌并发动静脉瘘是临床上预后不良的重要征象之一，提示病程已进入中晚期，且常伴有门脉瘤栓、门脉高压及食管胃底静脉曲张。Nagasu报道一组病例：1/3的肝癌患者没有瘘者，有食管静脉曲张；而并发瘘者的病例均有食管静脉曲张[3]。本组37例中17例显示胃冠状静脉扩张及食管胃底静脉曲张。其中11例伴有中央型肝动脉-门脉瘘。
原发性肝癌动静脉瘘的介入治疗具有一定特殊性，尤其要掌握好栓塞的适应证：一般情况差，严重黄疸、腹水，门脉主干完全梗阻且无侧支循环者均不适宜栓塞治疗。对肝动脉-肝静脉瘘，若能栓塞瘘口，可行碘油乳剂栓塞，否则只可行单纯TAI治疗。对中央型肝动脉-门脉瘘者，应尽量超选择插管接近瘘口后行瘘口栓塞，常用明胶海绵条或弹簧钢圈。我们多用明胶海绵条，因为数条至数十条不但堵塞瘘口，而且铸形堵塞瘘口周围血管，弹簧钢圈常阻塞血管主支，易形成侧支循环致瘘口再开放。瘘口堵塞不但有助于行碘油栓塞，还可明显降低门脉高压，改善肝功能[4]。对周围型肝动脉-门脉瘘者，其瘘口常细小而多发，可直接行TAI+TAE治疗。因为肿瘤血供常较丰富、血流量大，由于其虹吸作用，碘油乳剂多数进入肿瘤内部，少量碘油可能经过瘘口进入门脉，不但不会引起严重肝坏死，还可能会起双重栓塞的作用。本组12例中无一例出现急性肝功能衰竭。原发性肝癌动静脉瘘者预后较差，据文献报道中晚期肝癌TAI+TAE治疗后1年生存率约44～68%[5]。本组中有14例(38%)生存期超过1年。尤其是进行TAI及TAE治疗的27例中有12例(44%)生存期超过1年。因此我们认为对肝癌合并动静脉瘘的病例在对其进行TAI治疗的同时，适当的应用TAE联合治疗可以收到更为满意的疗效。
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参考文献
1 Shyr YM,Su CH
2 Heaston DK,Chuang VP,Wallace S,et al.Metastatic hepatic neoplasms:angiographic features of portal vein involvement.AJR 1981;136:897
3 Nagasue N,et al.Hepatoportal arteriovenous fistula in primary carcinoma of the liver.Surg Gynecol Obset 1977;145:504
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4 Yano S,et al.The clinical studies of intermittent hepatic arterial occlusion with infusion chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma associated with arterioportal or arteriovenous shunts.J Jpn Soc Cancer Ther 1989;24:99
5 贾雨辰，田建明，王振堂.为进一步提高肝癌介入治疗效果而努力.中华放射学杂志 1996；30：77
(1999-02-01 收稿), http://www.100md.com
单位：马明平(湖北三峡学院医学院附属医院影像科(宜昌 443001)；王正林(三峡医院影像科)；胡道予(同济医科大学附属同济医院影像科)
关键词：肝肿瘤；动静脉瘘；血管造影表现；介入治疗；
实用医学进修杂志990309
摘 要 目的：分析原发性肝癌动静脉瘘的血管造影表现、介入治疗及与临床预后的关系。方法：对37例原发性肝癌并动静脉瘘的血管造影表现进行了分析，并经导管动脉内药物灌注(TAI)和(或)经导管动脉内栓塞术(TAE)及随访。结果：37例中，并发肝动-门脉瘘33例，肝动脉-肝静脉瘘4例，同时伴发食管胃底静脉曲张17例，经过2～5次(平均2.3次)TAI和(或)TAE治疗后，23例(62%)生存期超过半年，14例(38%)生存期超过1年。结论：原发性肝癌动静脉瘘常伴有严重门脉高压及食管胃底静脉曲张，预后差，但恰当地应用TAI和(或)TAE治疗仍可取得较好疗效。
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Arterioverous Shunting in Hepatocellular Carcinoma:
Its Angiographic Features and Interventional Treatments
Ma Mingping Wang Zhenling Hu Daoyu
Department of Radiology,Affiliated Hospital of
Hubei Three Gorges University Medical College,Yichang 443001
Abstract Objective:To study the angiographic features and interventional treatment of arteriovenous shunting in primary hepatocellular carcinoma (HCC) and its relationship with clinical prognosis.Methods:The angiographic features of 37 cases of HCC with arteriovenous shunt had been studied.All of patients had been undertaken transcatheter arterial infusion (TAI) and/or transcatheter arterisl embolization (TAE) and follow-up.Results:In 37 cases of patients,hepatic arteriovenous shunting was found in 4 cases and hepatic arterioportal shunting was found in 33 cases,and 17 cases had gastroesophageal varices concomitantly.After TAI and/or TAE treatments for two to five times (mean 2.3 times),there were 23 cases (62%) of patients survived over half an year and 14 cases (38%) survived over one year.Conclusion： HCC with concomitantly.Its prognosis is poor.But properly undertaking TAI and/or TAE treatment still can achieve good effect.
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Key Words liver neoplasms;venous shunting;angiography;embolization,therapeutic
原发性肝癌在选择性肝动脉造影中出现动静脉瘘较为常见，是临床上预后不良的重要征象之一[1]，具有特殊临床意义，为进一步弄清其血管造影表现及介入治疗与临床预后的关系，现就37例资料完整的原发性肝癌并动静脉瘘的病例进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性32例，女性5例，年龄为26～64岁，平均51.2岁。其中14例经皮肝穿刺活检确诊，另23例经临床、实验室检查、B超、CT及血管造影综合诊断为原发性肝癌。巨块型19例，弥漫型11例，结节型7例，37例AFP检测均为阳性。所有病例均已失去外科手术可能。
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1.2 造影方法
37例均采用seldinger技术分别经肠系膜上动脉间接门脉造影(注射速度：6～8ml/秒总量，35～40ml)，经肝固有动脉行肝动脉造影(注射速度4～6ml/秒，总量20～25ml)，所有病例均行数字减影血管造影，采集速度4帧/秒。造影剂为76%复方泛影葡胺。
1.3 造影表现
肝动静脉瘘分为肝动-门脉瘘和肝动-静脉瘘，本组37例中，肝动-门脉瘘33例。表现为肝动脉刚显影的同时，肝门脉主干即显影，且肝动脉远端分支显影淡而慢(此为中央型共19例)，另一组14例表现为肝动脉未梢显影淡而模糊，呈“双轨”、网状等表现(此为周围型)。肝动-静脉瘘相对少见，本组仅4例主要表现为自肝动脉注入造影剂后，不到4秒钟肝静脉就显影，并引流向第二肝门区，有时可见右心房淡淡显影。
此外，本组37例中，有9例表现为门脉主干出现充盈缺损，为门脉瘤栓形成所致。17例显示合并有胃冠状静脉扩张及食道胃底静脉曲张，为门脉高压所致。
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1.4 治疗及结果
对3例合并肝动脉-肝静脉瘘，2例周围型和3例中央型肝动脉-门脉瘘同时合并门脉主干瘤栓以及4例中央型肝动脉-门脉瘘超选择插管困难者首次均采用了单纯经导管肝动脉内药物灌注(TAI)，一般采用5-Fu1000mg、MMC20mg、DDP60～80mg或Epi-ADM20～40mg，其中有2例在复治时发现肿瘤有所缩小且动静脉瘘消失，随后采用TAI及经导管动脉内栓塞术(TAE)，用20mgEpi-ADM与10ml超液化碘油反复乳化后对肿瘤血管行末梢栓塞，再用明胶海绵颗粒(2mm×2mm×2mm)对肿瘤供血小支行周围性栓塞。其余25例肝癌并动静脉瘘的病例中有12例中央型肝动脉-门脉瘘及1例肝动脉-肝静脉瘘的患者采用超选择插管接近瘘口，注入明胶海绵条(常用2cm×3mm×3mm)数条至数十条堵住瘘口，再行常规TAI及TAE治疗；另12例周围型肝动脉-门脉瘘者直接行TAI及TAE治疗，所有病例治疗2～5次不等，平均2.3次，随访3月～1年。37例中有23例(62%)生存期超过半年，14例(38%)生存期超过1年，其中肝动脉-肝静脉瘘4例中，2例生存超过半年，1例生存超过1年。中央型肝动脉-门脉瘘者19例中，10例生存超过半年，6例生存超过1年；周围型肝动脉-门脉瘘14例，其中11例生存期超过半年，7例生存期超过1年。
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2.1 原发性肝癌动静脉瘘的血管造影表现
选择性肝动脉造影是目前显示肝癌并发动静脉瘘最有价值的检查方法。肝癌并肝动脉-肝静脉瘘主要表现为注入造影剂后肝静脉支立即显影，引向第二肝门甚至右心显影。中央型肝动脉-门脉瘘在注入造影剂后门脉大分支及主干迅速显影，如果为向肝血流，见造影剂迅速进入肝内分支，如果为离肝血流，造影剂常反向流入门脉主干，致胃冠状静脉和脾静脉显影。对周围型肝动脉-门脉瘘者，瘘口常发生于动门脉小分支，瘘口常小而多发，表现为注入造影剂后迅速出现与肝动脉分支平等的门脉小支，呈双轨状或网状。除以上表现外，肝动脉供血支常增粗、增多。当动静脉瘘口较大时，常规血管造影常难获满意显示，可尽量超选择插管接近瘘口，适当加大造影剂剂量及流速，并将摄片时间提前等措施均有助于瘘口显示。本组病例采用DSA采集，显示满意。间接门脉造影显示门脉情况对肝癌介入治疗十分必要。当肝动-门脉瘘较大时，压力高的动脉血直接进入门脉，使门脉血流减慢、双向血流甚至离肝血流，间接门脉造影时门脉主干远端或左右分支显影淡或不显影，呈现“假性门脉阻塞”征象[2]，而肝动脉造影时造影剂迅速通过瘘口显示门脉。
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原发性肝癌并发动静脉瘘是临床上预后不良的重要征象之一，提示病程已进入中晚期，且常伴有门脉瘤栓、门脉高压及食管胃底静脉曲张。Nagasu报道一组病例：1/3的肝癌患者没有瘘者，有食管静脉曲张；而并发瘘者的病例均有食管静脉曲张[3]。本组37例中17例显示胃冠状静脉扩张及食管胃底静脉曲张。其中11例伴有中央型肝动脉-门脉瘘。
原发性肝癌动静脉瘘的介入治疗具有一定特殊性，尤其要掌握好栓塞的适应证：一般情况差，严重黄疸、腹水，门脉主干完全梗阻且无侧支循环者均不适宜栓塞治疗。对肝动脉-肝静脉瘘，若能栓塞瘘口，可行碘油乳剂栓塞，否则只可行单纯TAI治疗。对中央型肝动脉-门脉瘘者，应尽量超选择插管接近瘘口后行瘘口栓塞，常用明胶海绵条或弹簧钢圈。我们多用明胶海绵条，因为数条至数十条不但堵塞瘘口，而且铸形堵塞瘘口周围血管，弹簧钢圈常阻塞血管主支，易形成侧支循环致瘘口再开放。瘘口堵塞不但有助于行碘油栓塞，还可明显降低门脉高压，改善肝功能[4]。对周围型肝动脉-门脉瘘者，其瘘口常细小而多发，可直接行TAI+TAE治疗。因为肿瘤血供常较丰富、血流量大，由于其虹吸作用，碘油乳剂多数进入肿瘤内部，少量碘油可能经过瘘口进入门脉，不但不会引起严重肝坏死，还可能会起双重栓塞的作用。本组12例中无一例出现急性肝功能衰竭。原发性肝癌动静脉瘘者预后较差，据文献报道中晚期肝癌TAI+TAE治疗后1年生存率约44～68%[5]。本组中有14例(38%)生存期超过1年。尤其是进行TAI及TAE治疗的27例中有12例(44%)生存期超过1年。因此我们认为对肝癌合并动静脉瘘的病例在对其进行TAI治疗的同时，适当的应用TAE联合治疗可以收到更为满意的疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Shyr YM,Su CH
2 Heaston DK,Chuang VP,Wallace S,et al.Metastatic hepatic neoplasms:angiographic features of portal vein involvement.AJR 1981;136:897
3 Nagasue N,et al.Hepatoportal arteriovenous fistula in primary carcinoma of the liver.Surg Gynecol Obset 1977;145:504
, http://www.100md.com
4 Yano S,et al.The clinical studies of intermittent hepatic arterial occlusion with infusion chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma associated with arterioportal or arteriovenous shunts.J Jpn Soc Cancer Ther 1989;24:99
5 贾雨辰，田建明，王振堂.为进一步提高肝癌介入治疗效果而努力.中华放射学杂志 1996；30：77
(1999-02-01 收稿), http://www.100md.com