外科手术中失血量评估及限制输血的探讨
作者：刘 红 叶青山
单位：宁夏医学院附属医院麻醉科(750004)
关键词：
实用医学杂志990330 近几年来，如何最大限度地减少手术中失血和输血日益受到麻醉和外科医生的关注。严格把握术中输血的指征是麻醉医生术中管理的内容之一。我们选择40例上消化道肿瘤手术，就术中失血量评估及限制输血的方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期上消化道肿瘤手术40例，男35例，女5例，年龄56.1±8.8岁(36～71岁)，体重60.5±9.9 kg(48～88 kg)。手术种类包括胃癌根治，贲门癌根治，食管癌根治。全部病人术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中1例合并糖尿病，3例原发性高血压(Ⅰ～Ⅱ期)，6例轻、中度阻塞性通气功能障碍。手术时间4.3±1.3小时。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 40例手术中32例采用单纯气管内静吸复合麻醉，8例为气管内全麻联合硬膜外阻滞(T8～9、T9～10)。硬膜外阻滞选用1%利多卡因、0.25%布比卡因合剂10～20 ml，阻滞平面T3～12。术中部分病人采用微量泵持续静脉输注硝酸甘油行轻度控制性降压，全部病人分别于切皮前及术中使用2 ku立止血以减少手术失血。
1.3 监测方法 右侧颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)。连续监测血压(BP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、每小时尿量。手术开始前(T=0)、术中(T=2小时)、术毕或输血前分别采取静脉血测定血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)(美国产i-STAT血液分析仪)。
1.4 输液 术中输液种类包括复方氯化钠和海脉素。晶胶比例2∶1。参考CVP、BP、HR，控制输液速度和输液量。
, 百拇医药
1.5 失血量评估：以术前Hb、HCT为基础值，术中各次Hb、HCT为失血后值。根据测红细胞压积法[1]计算手术失血量。
失血量(ml)=
×体重(kg)×7%
1.6 术中BP、HR、CVP、Hb、HCT行统计学处理(t检验)。
2 结果
2.1 失血量 术中Hb、HCT变化见表1。本组40例病人手术全程平均失血513.3±242.8 ml，按平均体重60.5 kg计算约占全血容量12.1%(以总血容量为体重7%计算)。
表1 术中Hb、HCT变化(
±s)
, 百拇医药
n
基础值
术中均值
术毕
Hb(g/L)
40
144±15
135±14
119±14
HCT
40
0.43±0.02
0.40±0.02
, 百拇医药
0.37±0.05
2.2 血压、心率变化 本组部分病人术中采用了全麻联合硬膜外阻滞的麻醉方法或采用了硝酸甘油微量静脉输注控制性降压，因此术中血压较术前明显下降(P<0.01)，见表2。但术毕麻醉减浅后或停止输用降压药物后血压回升至术前水平(P>0.05)。手术全程CVP变化不大(P>0.05)。表2 术中血压、心率变化(±s)
n
基础值
术中均值
术毕
SBP(kPa)
40
, http://www.100md.com
16.6±2.1
13.9±2.3*
16.8±2.1
DBP(kPa)
40
10.5±1.7
8.8±0.7*
11.0±1.6
HR(bpm)
40
79±12
89±13
, 百拇医药
85±12
CVP(kPa)
40
0.63±0.15
0.69±0.18
0.65±0.17
与术前比较*P<0.01
2.3 输血、输液 术中总输液量人均8.7±1.5 ml.kg-1.h-1。40例手术患者中34例术毕Hb>110 g/L，HCT>0.36，未输用库血。6例关胸或关腹前测HCT<0.30，人均输库血400 ml。人均输用海脉素500～1 000 ml。尿量平均88±25 ml/h。
, 百拇医药
3 讨论
手术过程中失血量的估算多根据浸血纱布数量、吸引瓶存血量并参考BP、HR的变化做一粗略计算。由于手术病人术前体质、Hb、HCT各不相同，术中血液稀释或浓缩的程度也不同，这种估算易造成部分输血建议带有主观性。选用红细胞压积计算实际失血量与纱布称重等其它方法比较更为便捷、准确。我们认为，对于多数病人限制输血适应证，少量失血用晶体和血浆代用品扩容更有益。关键在于正确把握输血阀值，例如HCT做为衡量标准。有关文献指出术中失血量少于1 000 ml者只要能保持有效容量可以不输库血。病人没有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强代偿功能的情况下如果失血量达全身血容量20%～30%可以输电解质液、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩的红细胞[1]。本组病人平均失血量513.3±242.8 ml占全血量12.1%，术毕HCT平均0.37，仅6例在手术将结束时HCT<0.30，人均输血400 ml，全部病人术中血压、心率平稳。术中CVP比术前略有升高(P>0.05)，表明术中病人入液量与失液量平衡。我们选择的主要血浆代用品海脉素为降解明胶多肽，与大分子右旋糖酐和高分子量羟乙基淀粉比较，其分子量较低(30 000)易于透过肾小球膜，同时在血管内存留仅2～3小时，输入较大量的海脉素除稀释性降低红细胞外并无用量的限制。此外，海脉素对机体凝血机制和血小板功能均无影响。
, 百拇医药
我们认为术程4～5小时的手术，术中可尽量不输血，在Hb、HCT、BP、HR、CVP的综合监测下选用晶胶溶液(2∶1)补充血容量使血液呈一定的稀释度以减少血球损失。按比例输胶体液可使血液胶体渗透力和循环内储留水的能力接近血浆，维持血容量的时间更长。文献指出：红细胞压积不低于0.20组织不会发生缺氧，心率也无明显增快。但为安全起见，临床上血液稀释宜保持不低于0.25为好[1]。我们体会HCT<0.30的病人可在手术将结束时或手术结束后输全血，使其发挥更大的效用。此外，术中病人保持轻度血液稀释状态有使血液粘滞度降低，微循环通畅，便于组织对氧的摄取和利用及减低外周血管阻力，增加心排血量的优点。由于术中监测Hb、HCT、CVP、BP有准确的数值做依据，术中发生暂时性出血导致血压降低时可输用海脉素等胶体液补充血容量。一些术前Hb、HCT较高的病人血液稀释储备能力相应较大，尽管术中失血较多但手术结束时HCT仍在0.37，血压、心率平稳。
加强术中动静脉压及Hb、HCT的监测并按一定比例输用海脉素或其它胶体液，大大减少了主观因素造成的输用库血，起到了科学、客观地指导术中输血的作用。
4 参考文献
1 刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 1 323～1 338., http://www.100md.com
单位：宁夏医学院附属医院麻醉科(750004)
关键词：
实用医学杂志990330 近几年来，如何最大限度地减少手术中失血和输血日益受到麻醉和外科医生的关注。严格把握术中输血的指征是麻醉医生术中管理的内容之一。我们选择40例上消化道肿瘤手术，就术中失血量评估及限制输血的方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期上消化道肿瘤手术40例，男35例，女5例，年龄56.1±8.8岁(36～71岁)，体重60.5±9.9 kg(48～88 kg)。手术种类包括胃癌根治，贲门癌根治，食管癌根治。全部病人术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中1例合并糖尿病，3例原发性高血压(Ⅰ～Ⅱ期)，6例轻、中度阻塞性通气功能障碍。手术时间4.3±1.3小时。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 40例手术中32例采用单纯气管内静吸复合麻醉，8例为气管内全麻联合硬膜外阻滞(T8～9、T9～10)。硬膜外阻滞选用1%利多卡因、0.25%布比卡因合剂10～20 ml，阻滞平面T3～12。术中部分病人采用微量泵持续静脉输注硝酸甘油行轻度控制性降压，全部病人分别于切皮前及术中使用2 ku立止血以减少手术失血。
1.3 监测方法 右侧颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)。连续监测血压(BP)、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、每小时尿量。手术开始前(T=0)、术中(T=2小时)、术毕或输血前分别采取静脉血测定血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)(美国产i-STAT血液分析仪)。
1.4 输液 术中输液种类包括复方氯化钠和海脉素。晶胶比例2∶1。参考CVP、BP、HR，控制输液速度和输液量。
, 百拇医药
1.5 失血量评估：以术前Hb、HCT为基础值，术中各次Hb、HCT为失血后值。根据测红细胞压积法[1]计算手术失血量。
失血量(ml)=
×体重(kg)×7%1.6 术中BP、HR、CVP、Hb、HCT行统计学处理(t检验)。
2 结果
2.1 失血量 术中Hb、HCT变化见表1。本组40例病人手术全程平均失血513.3±242.8 ml，按平均体重60.5 kg计算约占全血容量12.1%(以总血容量为体重7%计算)。
表1 术中Hb、HCT变化(
±s), 百拇医药
n
基础值
术中均值
术毕
Hb(g/L)
40
144±15
135±14
119±14
HCT
40
0.43±0.02
0.40±0.02
, 百拇医药
0.37±0.05
2.2 血压、心率变化 本组部分病人术中采用了全麻联合硬膜外阻滞的麻醉方法或采用了硝酸甘油微量静脉输注控制性降压，因此术中血压较术前明显下降(P<0.01)，见表2。但术毕麻醉减浅后或停止输用降压药物后血压回升至术前水平(P>0.05)。手术全程CVP变化不大(P>0.05)。表2 术中血压、心率变化(
±s)n
基础值
术中均值
术毕
SBP(kPa)
40
, http://www.100md.com
16.6±2.1
13.9±2.3*
16.8±2.1
DBP(kPa)
40
10.5±1.7
8.8±0.7*
11.0±1.6
HR(bpm)
40
79±12
89±13
, 百拇医药
85±12
CVP(kPa)
40
0.63±0.15
0.69±0.18
0.65±0.17
与术前比较*P<0.01
2.3 输血、输液 术中总输液量人均8.7±1.5 ml.kg-1.h-1。40例手术患者中34例术毕Hb>110 g/L，HCT>0.36，未输用库血。6例关胸或关腹前测HCT<0.30，人均输库血400 ml。人均输用海脉素500～1 000 ml。尿量平均88±25 ml/h。
, 百拇医药
3 讨论
手术过程中失血量的估算多根据浸血纱布数量、吸引瓶存血量并参考BP、HR的变化做一粗略计算。由于手术病人术前体质、Hb、HCT各不相同，术中血液稀释或浓缩的程度也不同，这种估算易造成部分输血建议带有主观性。选用红细胞压积计算实际失血量与纱布称重等其它方法比较更为便捷、准确。我们认为，对于多数病人限制输血适应证，少量失血用晶体和血浆代用品扩容更有益。关键在于正确把握输血阀值，例如HCT做为衡量标准。有关文献指出术中失血量少于1 000 ml者只要能保持有效容量可以不输库血。病人没有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强代偿功能的情况下如果失血量达全身血容量20%～30%可以输电解质液、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩的红细胞[1]。本组病人平均失血量513.3±242.8 ml占全血量12.1%，术毕HCT平均0.37，仅6例在手术将结束时HCT<0.30，人均输血400 ml，全部病人术中血压、心率平稳。术中CVP比术前略有升高(P>0.05)，表明术中病人入液量与失液量平衡。我们选择的主要血浆代用品海脉素为降解明胶多肽，与大分子右旋糖酐和高分子量羟乙基淀粉比较，其分子量较低(30 000)易于透过肾小球膜，同时在血管内存留仅2～3小时，输入较大量的海脉素除稀释性降低红细胞外并无用量的限制。此外，海脉素对机体凝血机制和血小板功能均无影响。
, 百拇医药
我们认为术程4～5小时的手术，术中可尽量不输血，在Hb、HCT、BP、HR、CVP的综合监测下选用晶胶溶液(2∶1)补充血容量使血液呈一定的稀释度以减少血球损失。按比例输胶体液可使血液胶体渗透力和循环内储留水的能力接近血浆，维持血容量的时间更长。文献指出：红细胞压积不低于0.20组织不会发生缺氧，心率也无明显增快。但为安全起见，临床上血液稀释宜保持不低于0.25为好[1]。我们体会HCT<0.30的病人可在手术将结束时或手术结束后输全血，使其发挥更大的效用。此外，术中病人保持轻度血液稀释状态有使血液粘滞度降低，微循环通畅，便于组织对氧的摄取和利用及减低外周血管阻力，增加心排血量的优点。由于术中监测Hb、HCT、CVP、BP有准确的数值做依据，术中发生暂时性出血导致血压降低时可输用海脉素等胶体液补充血容量。一些术前Hb、HCT较高的病人血液稀释储备能力相应较大，尽管术中失血较多但手术结束时HCT仍在0.37，血压、心率平稳。
加强术中动静脉压及Hb、HCT的监测并按一定比例输用海脉素或其它胶体液，大大减少了主观因素造成的输用库血，起到了科学、客观地指导术中输血的作用。
4 参考文献
1 刘俊杰，赵 俊，主编. 现代麻醉学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997. 1 323～1 338., http://www.100md.com