新生儿症状性动脉导管未闭的诊断及外科治疗
作者：李维光 刘 威 高卫华 梁建华 于明华 刘特长
单位：广州市儿童医院心胸外科心内科(510120)
关键词：
实用医学杂志990320 新生儿期(特别是早产儿)症状性动脉导管未闭起病急，病情重，如不及时处理常致夭折。我院从1992年4月～1994年6月手术治疗4例新生儿期症状性动脉导管未闭，就诊断及治疗进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例中，男2例，女2例，胎龄分别为35、36、36、39周，体重分别为1.9、2.1、2.4、3.0 kg，手术时日龄分别为3、6、7、12天。入院时症状：气促，烦燥，体检：心脏听诊胸骨左缘第2～3肋间收缩期杂音2例，四肢血管搏动增强2例，4例心率增快>180次/分，肝右肋缘下3～4 cm。二维多普勒超声检查4例均示左房左室增大明显，左房与主动脉直径比1.5～1.8(正常值为0.8)，肺动脉增粗直径1.2～1.4 cm。X线胸片：4例肺充血，心影增大。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 4例入院后呼吸窘迫，CO2潴留，行气管插管，呼吸机通气，其中2例无出血倾向的早产儿给予鼻饲消炎痛每次0.2 mg/kg，每8小时1次，连服3次后复查超声心动图示动脉导管未闭，分流量大，不能脱呼吸机，即予急诊手术。另外2例中，1例有出血倾向，1例是足月儿，均未用消炎痛治疗，经内科保守治疗3天无效，转外科手术。
1.3 治疗效果 3例手术成功，其中2例早产儿，1例足月儿，术后1～3天内停用呼吸机，气促消失，心率减慢，肝脏缩小，术后10～15天痊愈出院。1例早产儿2.1 kg，未用消炎痛治疗术后3天消化道出血，呼吸衰竭而死亡，尸解报告：新生儿坏死性小肠结肠炎，右侧脓胸(手术经左胸入路)。
2 讨论
2.1 新生儿期动脉导管未闭的发生率在足月成熟儿与早产儿有很大差别。前者发生率仅1/2 000，后者高达46%[1]。据统计胎龄越小，出生时体重越低发生率越高。我院新生儿监护室从1991年4月～1996年7月在我院的1 181例新生儿肺炎中二维多普勒超声检查发现动脉导管未闭162例，其中胎龄为37周以下的早产儿141例，占87%。早产儿动脉导管未闭是否伴发呼吸窘迫症状与出生时体重有关。国外文献统计出生时体重少于1 000 g出现症状约占40%，体重少于1 750 g的出现症状约占10%，我院经超声检查发现的162例动脉导管未闭经临床筛选确诊有症状者(呼吸窘迫及充血性心衰)为35例(21.6%)，这35例早产儿出生时的体重在1.5～2.1 kg之间，提示体重越轻出现症状发生率越高。
, http://www.100md.com
2.2 新生儿动脉导管未闭与幼儿及成人的动脉导管未闭心脏杂音性质不同，后者胸骨左缘2～3肋间可闻连续机器样杂音，二尖瓣区闻舒张期杂音，新生儿动脉导管未闭只有部分在胸骨左缘2～3肋间闻收缩期杂音(本组2例)，但多数患儿四肢血管搏动增强(本组4例)，同时常伴气促、心率加快(>180次/分)、肝脏肿大等症状。二维多普勒超声心动图检查可示左房、左室增大，左房与主动脉直径之比值>1.5，并可显示导管的内径、长短及形状，导管内分流存在，据此可作明确诊断。胸片示肺充血，心影增大可作辅助诊断。
2.3 早在1963年Powell等报道对早产儿动脉导管未闭作手术结扎而消除呼吸窘迫症状[1]。1976年Friedman报道用消炎痛治疗早产儿动脉导管未闭伴呼吸窘迫获得成功。国内上海、天津等地儿童医院也有这方面的文献报道，但病例不多。我院心内科和新生儿重症监护室从1991～1995年利用二维超声结合临床症状确诊早产儿症状性动脉导管未闭35例，其中10例用消炎痛治疗，8例动脉导管关闭。证明消炎痛治疗早产儿症状性动脉导管未闭疗效确切。手术与消炎痛治疗早产儿症状性动脉导管未闭有其相应的适应证。综合国内外资料，目前对这两种治疗方法比较一致的看法是：消炎痛治疗适应证：(1)早产儿或未成熟儿症状性动脉导管未闭；(2)无出血倾向(血小板计数>80×109/L)及肾功能正常；(3)无坏死性小肠结肠炎表现；(4)严格掌握消炎痛的剂量：每次0.1～0.2 mg/kg，每8～12小时1次，连用3次，用药期间要密切观察患儿有否出血倾向，无效者不要加大剂量及延长疗程。国外文献报道消炎痛给药途径是静脉滴注，但价格昂贵。国内均是口服(鼻饲)。手术治疗的适应证：(1)经消炎痛治疗无效或不适宜用消炎痛治疗者(本组3例)；(2)对足月成熟儿的动脉导管因结构上缺陷，消炎痛治疗无效，如导管粗大发生呼吸窘迫及难治性心衰经内科治疗无效者也要及早转手术治疗(本组1例)。
, http://www.100md.com
2.4 新生儿动脉导管的分离容易，手术简单快捷，如导管较长者(>3 mm)可用10号丝线双重结扎(本组3例)，导管短者可用钛夹平行钳闭(本组1例)，手术仅需约20分钟便可完成。术前严格控制入液量，调节好呼吸机参数，纠正呼吸性酸中毒，术中室温保持30℃，术后注意保温，加强营养，积极预防继发感染，术后患儿清醒，自主呼吸良好，血气分析结果正常，血流动力学稳定，肢端暖，尿量够(1～2 ml.kg-1.h-1)，就可撤除呼吸机。文献报道体重600～1 800 g的104例早产儿动脉导管未闭结扎术手术死亡率21%[1]。缪维洲等[2]报道手术治疗12例，死亡1例，死亡原因是：持续性呼吸窘迫，颅内出血及渗出性凝血病，支气管肺发育不良，继发感染及坏死性小肠结肠炎。统计还表明：手术死亡率与出生到手术相距时间无关，而与手术时体重及出生时胎龄有关，体重越轻胎龄越短，手术死亡率越高。
3 参考文献
1 Kirklin JW,Brian. Cardiac Surgery. 2nd ed. New York:Wiley & Sons,1993. 846～855.
2 缪维洲，等. 早产儿动脉导管未闭的诊断及外科治疗. 中华小儿外科杂志，1993，14：84., http://www.100md.com
单位：广州市儿童医院心胸外科心内科(510120)
关键词：
实用医学杂志990320 新生儿期(特别是早产儿)症状性动脉导管未闭起病急，病情重，如不及时处理常致夭折。我院从1992年4月～1994年6月手术治疗4例新生儿期症状性动脉导管未闭，就诊断及治疗进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 4例中，男2例，女2例，胎龄分别为35、36、36、39周，体重分别为1.9、2.1、2.4、3.0 kg，手术时日龄分别为3、6、7、12天。入院时症状：气促，烦燥，体检：心脏听诊胸骨左缘第2～3肋间收缩期杂音2例，四肢血管搏动增强2例，4例心率增快>180次/分，肝右肋缘下3～4 cm。二维多普勒超声检查4例均示左房左室增大明显，左房与主动脉直径比1.5～1.8(正常值为0.8)，肺动脉增粗直径1.2～1.4 cm。X线胸片：4例肺充血，心影增大。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 4例入院后呼吸窘迫，CO2潴留，行气管插管，呼吸机通气，其中2例无出血倾向的早产儿给予鼻饲消炎痛每次0.2 mg/kg，每8小时1次，连服3次后复查超声心动图示动脉导管未闭，分流量大，不能脱呼吸机，即予急诊手术。另外2例中，1例有出血倾向，1例是足月儿，均未用消炎痛治疗，经内科保守治疗3天无效，转外科手术。
1.3 治疗效果 3例手术成功，其中2例早产儿，1例足月儿，术后1～3天内停用呼吸机，气促消失，心率减慢，肝脏缩小，术后10～15天痊愈出院。1例早产儿2.1 kg，未用消炎痛治疗术后3天消化道出血，呼吸衰竭而死亡，尸解报告：新生儿坏死性小肠结肠炎，右侧脓胸(手术经左胸入路)。
2 讨论
2.1 新生儿期动脉导管未闭的发生率在足月成熟儿与早产儿有很大差别。前者发生率仅1/2 000，后者高达46%[1]。据统计胎龄越小，出生时体重越低发生率越高。我院新生儿监护室从1991年4月～1996年7月在我院的1 181例新生儿肺炎中二维多普勒超声检查发现动脉导管未闭162例，其中胎龄为37周以下的早产儿141例，占87%。早产儿动脉导管未闭是否伴发呼吸窘迫症状与出生时体重有关。国外文献统计出生时体重少于1 000 g出现症状约占40%，体重少于1 750 g的出现症状约占10%，我院经超声检查发现的162例动脉导管未闭经临床筛选确诊有症状者(呼吸窘迫及充血性心衰)为35例(21.6%)，这35例早产儿出生时的体重在1.5～2.1 kg之间，提示体重越轻出现症状发生率越高。
, http://www.100md.com
2.2 新生儿动脉导管未闭与幼儿及成人的动脉导管未闭心脏杂音性质不同，后者胸骨左缘2～3肋间可闻连续机器样杂音，二尖瓣区闻舒张期杂音，新生儿动脉导管未闭只有部分在胸骨左缘2～3肋间闻收缩期杂音(本组2例)，但多数患儿四肢血管搏动增强(本组4例)，同时常伴气促、心率加快(>180次/分)、肝脏肿大等症状。二维多普勒超声心动图检查可示左房、左室增大，左房与主动脉直径之比值>1.5，并可显示导管的内径、长短及形状，导管内分流存在，据此可作明确诊断。胸片示肺充血，心影增大可作辅助诊断。
2.3 早在1963年Powell等报道对早产儿动脉导管未闭作手术结扎而消除呼吸窘迫症状[1]。1976年Friedman报道用消炎痛治疗早产儿动脉导管未闭伴呼吸窘迫获得成功。国内上海、天津等地儿童医院也有这方面的文献报道，但病例不多。我院心内科和新生儿重症监护室从1991～1995年利用二维超声结合临床症状确诊早产儿症状性动脉导管未闭35例，其中10例用消炎痛治疗，8例动脉导管关闭。证明消炎痛治疗早产儿症状性动脉导管未闭疗效确切。手术与消炎痛治疗早产儿症状性动脉导管未闭有其相应的适应证。综合国内外资料，目前对这两种治疗方法比较一致的看法是：消炎痛治疗适应证：(1)早产儿或未成熟儿症状性动脉导管未闭；(2)无出血倾向(血小板计数>80×109/L)及肾功能正常；(3)无坏死性小肠结肠炎表现；(4)严格掌握消炎痛的剂量：每次0.1～0.2 mg/kg，每8～12小时1次，连用3次，用药期间要密切观察患儿有否出血倾向，无效者不要加大剂量及延长疗程。国外文献报道消炎痛给药途径是静脉滴注，但价格昂贵。国内均是口服(鼻饲)。手术治疗的适应证：(1)经消炎痛治疗无效或不适宜用消炎痛治疗者(本组3例)；(2)对足月成熟儿的动脉导管因结构上缺陷，消炎痛治疗无效，如导管粗大发生呼吸窘迫及难治性心衰经内科治疗无效者也要及早转手术治疗(本组1例)。
, http://www.100md.com
2.4 新生儿动脉导管的分离容易，手术简单快捷，如导管较长者(>3 mm)可用10号丝线双重结扎(本组3例)，导管短者可用钛夹平行钳闭(本组1例)，手术仅需约20分钟便可完成。术前严格控制入液量，调节好呼吸机参数，纠正呼吸性酸中毒，术中室温保持30℃，术后注意保温，加强营养，积极预防继发感染，术后患儿清醒，自主呼吸良好，血气分析结果正常，血流动力学稳定，肢端暖，尿量够(1～2 ml.kg-1.h-1)，就可撤除呼吸机。文献报道体重600～1 800 g的104例早产儿动脉导管未闭结扎术手术死亡率21%[1]。缪维洲等[2]报道手术治疗12例，死亡1例，死亡原因是：持续性呼吸窘迫，颅内出血及渗出性凝血病，支气管肺发育不良，继发感染及坏死性小肠结肠炎。统计还表明：手术死亡率与出生到手术相距时间无关，而与手术时体重及出生时胎龄有关，体重越轻胎龄越短，手术死亡率越高。
3 参考文献
1 Kirklin JW,Brian. Cardiac Surgery. 2nd ed. New York:Wiley & Sons,1993. 846～855.
2 缪维洲，等. 早产儿动脉导管未闭的诊断及外科治疗. 中华小儿外科杂志，1993，14：84., http://www.100md.com