脑脊液置换并鞘内注药治疗结核性脑膜炎并脑积水的临床观察
作者：黄良国 蔡 鸿 李国艳
单位：遵义医学院附属医院神经内科(563003)
关键词：
实用医学杂志990316 脑积水是结核性脑膜炎(结脑)的严重并发症之一，治疗效果不佳，死亡率高。为探讨结脑并脑积水的有效治疗方法，将我院1992～1997年收治的23例结脑并脑积水报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 23例结脑并脑积水为我院住院患者，均经病史、体查、脑脊液检查证实为结脑，CT证实合并脑积水。其中，腰穿脑脊液置换并鞘内注药组(治疗组)17例，男5例，女12例，年龄16～52岁，平均27.4岁；未做该治疗组(对照组)6例，男4例，女2例，年龄14～67岁，平均29.9岁。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现 见表1。
表1 临床表现(例，%) 临床表现
治疗组(17例)
对照组(6例)
头痛
16(94.1)
6(100.0)
发热
16(94.1)
5(83.3)
呕吐
9(52.9)
, 百拇医药
2(33.3)
精神症状
1(5.9)
2(33.3)
意识恍惚
5(29.4)
4(66.7)
昏迷
1(5.9)
0
颈强
16(94.1)
6(100.0)
, http://www.100md.com
ⅥⅦⅨⅩ颅神经损害
1(5.9)
0
肢体瘫痪
3(17.6)
2(33.3)
1.3 脑脊液检查 见表2。表2 脑脊液检查结果(例，%) 检查项目
治疗组
(17例)
对照组
(6例)
脑脊液压力(kPa) <1.96
, 百拇医药
4(23.5)
3(50.0)
1.96～3.92
13(76.5)
3(50.0)
白细胞计数(×106/L) <100
3(17.6)
0
100～500
12(70.6)
4(66.7)
>500
, http://www.100md.com
2(11.8)
2(33.3)
蛋白(g/L) <2
1(5.9)
0
2～5
11(64.7)
1(16.7)
5.1～10
1(5.9)
5(83.3)
10.1～12.1
, http://www.100md.com
4(23.5)
0
糖(mmol/L) <2.50
17(100.0)
5(83.3)
氯化物(mmol/L) <119
16(94.1)
6(100.0)
1.4 CT检查 治疗组CT显示脑积水17例，合并脑梗塞2例，脑萎缩2例。对照组脑积水6例，合并脑梗塞2例。
1.5 治疗 两组常规使用抗结核药物和激素治疗。治疗组除常规治疗外，采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药治疗。方法：常规腰穿，取5 ml脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重复2～4次，最后一次弃掉脑脊液后，鞘内注入异烟肼50～100 mg，地塞米松2～5 mg，每周2～3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。本组治疗次数7～32次不等。
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2 结果
两组治疗结果见表3。其中好转指脑积水减轻或无发展，脑脊液白细胞<100×106/L，蛋白<2 g/L；加重指脑积水加重，脑脊液白细胞数增多，蛋白含量增加。
表3 治疗结果(例，%) 组别
好转
加重
死亡
治疗组
15(88.2)
2(11.8)
0
对照组
, 百拇医药
0
4(66.7)
2(33.3)
u=2.915 P<0.01
3 讨论
结脑常继发脑积水，Weacker[1]观察30例小儿中枢神经系统结核，合并脑积水的发生率为100%。脑积水的原因，主要为脑池、脉络丛、蛛网膜颗粒等部位的炎性渗出、钙化和粘连[2]。脑室管膜及脉络丛的渗出液增多，造成交通性脑积水。当炎性渗出物和干酪坏死物堵塞大脑导水管及第四脑室的诸孔时，可致阻塞性脑积水。脑积水使脑室扩大，影响静脉血液回流，加重脑积水，导致脑疝形成[3]。
近年来采用侧脑室引流技术治疗结脑并脑积水取得一定疗效，但需严格掌握适应证，并仍有一部分病人疗效不佳。我们采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药的方法与常规治疗组比较差异有显著意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
在常规抗结核药治疗的基础上，联合应用脑脊液置换并鞘内注药方法，可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后[4]。我们认为：(1)入院时腰穿脑脊液蛋白含量增高至2.0 g/L以上者应及时采用该治疗。既往主张脑膜炎症状比较明显或脑脊液蛋白量在5 g/L以上，可向脊髓内注射异烟肼和醋酸氢化考的松[3]。本组13例(56.5%)脑脊液蛋白在5 g/L以下即已形成脑积水，说明蛋白在5 g/L以下即能引起蛛网膜粘连，导致脑积水，而在出现脑积水后更应积极采用该治疗。治疗组好转率为88.2%，对照组则无一例好转，故早期采取该治疗，可预防脑积水的发生和发展；(2)治疗组有4例在治疗过程中出现一过性临床症状及脑脊液检查正常，但停止治疗后病情又复加重，而脑脊液稳定3周以上逐渐停止治疗者未见复发，因此，为防止过早停止治疗导致病情反复，应连续治疗至脑脊液正常或接近正常3周以上，以后仍继续常规用抗结核药物；(3)为防止脑疝形成，伴有颅高压者，应在使用脱水剂后再做治疗。本治疗组伴有颅高压者13例(56.5%)，无一例发生脑疝，但如果已形成脑疝，脑脊液置换法应列为禁忌。
, 百拇医药
腰穿脑脊液置换疗法并鞘内注药可缓解结脑并脑积水的症状，缩短病程，降低死亡率，只要及时采用，对结脑并脑积水有较好的疗效。是治疗结脑并脑积水的一种简单、有效、安全的方法。
4 参考文献
1 Waecker NJ Jr,Connor JD. Contral nervous system tuberculosis in children:a review of cases pediatr. Infec Dis J,1990,(8):539.
2 张广智，何 钧. 65例结核性脑膜炎的CT与临床分析. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(1)：16.
3 江载芳，毛文华，罗家组，等. 应用侧脑室引流治疗360例结核性脑膜炎合并脑积水的观察. 中华医学杂志，1987，67(9)：506.
4 刘庄新，鹿树军，毛雪梅，等. 结核性脑膜炎并发截瘫5例分析. 脑与神经疾病杂志，1997，5(3)：180., 百拇医药
单位：遵义医学院附属医院神经内科(563003)
关键词：
实用医学杂志990316 脑积水是结核性脑膜炎(结脑)的严重并发症之一，治疗效果不佳，死亡率高。为探讨结脑并脑积水的有效治疗方法，将我院1992～1997年收治的23例结脑并脑积水报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 23例结脑并脑积水为我院住院患者，均经病史、体查、脑脊液检查证实为结脑，CT证实合并脑积水。其中，腰穿脑脊液置换并鞘内注药组(治疗组)17例，男5例，女12例，年龄16～52岁，平均27.4岁；未做该治疗组(对照组)6例，男4例，女2例，年龄14～67岁，平均29.9岁。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现 见表1。
表1 临床表现(例，%) 临床表现
治疗组(17例)
对照组(6例)
头痛
16(94.1)
6(100.0)
发热
16(94.1)
5(83.3)
呕吐
9(52.9)
, 百拇医药
2(33.3)
精神症状
1(5.9)
2(33.3)
意识恍惚
5(29.4)
4(66.7)
昏迷
1(5.9)
0
颈强
16(94.1)
6(100.0)
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ⅥⅦⅨⅩ颅神经损害
1(5.9)
0
肢体瘫痪
3(17.6)
2(33.3)
1.3 脑脊液检查 见表2。表2 脑脊液检查结果(例，%) 检查项目
治疗组
(17例)
对照组
(6例)
脑脊液压力(kPa) <1.96
, 百拇医药
4(23.5)
3(50.0)
1.96～3.92
13(76.5)
3(50.0)
白细胞计数(×106/L) <100
3(17.6)
0
100～500
12(70.6)
4(66.7)
>500
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2(11.8)
2(33.3)
蛋白(g/L) <2
1(5.9)
0
2～5
11(64.7)
1(16.7)
5.1～10
1(5.9)
5(83.3)
10.1～12.1
, http://www.100md.com
4(23.5)
0
糖(mmol/L) <2.50
17(100.0)
5(83.3)
氯化物(mmol/L) <119
16(94.1)
6(100.0)
1.4 CT检查 治疗组CT显示脑积水17例，合并脑梗塞2例，脑萎缩2例。对照组脑积水6例，合并脑梗塞2例。
1.5 治疗 两组常规使用抗结核药物和激素治疗。治疗组除常规治疗外，采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药治疗。方法：常规腰穿，取5 ml脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重复2～4次，最后一次弃掉脑脊液后，鞘内注入异烟肼50～100 mg，地塞米松2～5 mg，每周2～3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。本组治疗次数7～32次不等。
, http://www.100md.com
2 结果
两组治疗结果见表3。其中好转指脑积水减轻或无发展，脑脊液白细胞<100×106/L，蛋白<2 g/L；加重指脑积水加重，脑脊液白细胞数增多，蛋白含量增加。
表3 治疗结果(例，%) 组别
好转
加重
死亡
治疗组
15(88.2)
2(11.8)
0
对照组
, 百拇医药
0
4(66.7)
2(33.3)
u=2.915 P<0.01
3 讨论
结脑常继发脑积水，Weacker[1]观察30例小儿中枢神经系统结核，合并脑积水的发生率为100%。脑积水的原因，主要为脑池、脉络丛、蛛网膜颗粒等部位的炎性渗出、钙化和粘连[2]。脑室管膜及脉络丛的渗出液增多，造成交通性脑积水。当炎性渗出物和干酪坏死物堵塞大脑导水管及第四脑室的诸孔时，可致阻塞性脑积水。脑积水使脑室扩大，影响静脉血液回流，加重脑积水，导致脑疝形成[3]。
近年来采用侧脑室引流技术治疗结脑并脑积水取得一定疗效，但需严格掌握适应证，并仍有一部分病人疗效不佳。我们采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药的方法与常规治疗组比较差异有显著意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
在常规抗结核药治疗的基础上，联合应用脑脊液置换并鞘内注药方法，可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后[4]。我们认为：(1)入院时腰穿脑脊液蛋白含量增高至2.0 g/L以上者应及时采用该治疗。既往主张脑膜炎症状比较明显或脑脊液蛋白量在5 g/L以上，可向脊髓内注射异烟肼和醋酸氢化考的松[3]。本组13例(56.5%)脑脊液蛋白在5 g/L以下即已形成脑积水，说明蛋白在5 g/L以下即能引起蛛网膜粘连，导致脑积水，而在出现脑积水后更应积极采用该治疗。治疗组好转率为88.2%，对照组则无一例好转，故早期采取该治疗，可预防脑积水的发生和发展；(2)治疗组有4例在治疗过程中出现一过性临床症状及脑脊液检查正常，但停止治疗后病情又复加重，而脑脊液稳定3周以上逐渐停止治疗者未见复发，因此，为防止过早停止治疗导致病情反复，应连续治疗至脑脊液正常或接近正常3周以上，以后仍继续常规用抗结核药物；(3)为防止脑疝形成，伴有颅高压者，应在使用脱水剂后再做治疗。本治疗组伴有颅高压者13例(56.5%)，无一例发生脑疝，但如果已形成脑疝，脑脊液置换法应列为禁忌。
, 百拇医药
腰穿脑脊液置换疗法并鞘内注药可缓解结脑并脑积水的症状，缩短病程，降低死亡率，只要及时采用，对结脑并脑积水有较好的疗效。是治疗结脑并脑积水的一种简单、有效、安全的方法。
4 参考文献
1 Waecker NJ Jr,Connor JD. Contral nervous system tuberculosis in children:a review of cases pediatr. Infec Dis J,1990,(8):539.
2 张广智，何 钧. 65例结核性脑膜炎的CT与临床分析. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(1)：16.
3 江载芳，毛文华，罗家组，等. 应用侧脑室引流治疗360例结核性脑膜炎合并脑积水的观察. 中华医学杂志，1987，67(9)：506.
4 刘庄新，鹿树军，毛雪梅，等. 结核性脑膜炎并发截瘫5例分析. 脑与神经疾病杂志，1997，5(3)：180., 百拇医药