小梁切除联合晶体囊外摘除人工晶体植入术
作者：张少斌 徐珊琪
单位：汕头大学医学院第一附属医院眼科(515041)
关键词：青光眼；白内障；白内障摘除术；小梁切开术；晶体，人工
实用医学杂志990313 摘 要 目的：提高青光眼伴白内障病人的手术效果和减少手术并发症。方法：对青光眼伴白内障病人42例(42眼)同时进行小梁切除术白内障囊外摘除和人工晶体植入术(即三联合术)。术后平均随访14.5个月。结果：视力：术前光感～0.1，术后0.01～1.0；眼压：术后37眼恢复正常，随访5～18个月仍正常，5眼术后1周眼压为3.25～3.86 kPa，经局部降眼压药作用，10天后恢复正常，随访8～24个月仍正常；结膜滤过泡Ⅱ型32眼(76.2%)；术后早期有虹膜炎症反应及轻度角膜水肿。结论：青光眼合并白内障三联合术可取得良好效果，但应注意适应证选择和术中操作与术后处理。
, http://www.100md.com 青光眼和白内障是目前我国二个主要致盲眼病，二者常同时存在。过去对其治疗方法各家意见不同。随着现代晶体囊外摘除人工晶体植入术的发展，对该病施行小梁切除联合晶体囊外摘除后房型人工晶体植入术(三联合术)取得良好效果。我院自1995年1月～1997年12月对42例青光眼合并白内障患者施行三联合手术，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例(42眼)，男20例，女22例，年龄25～83岁，平均64.4岁。青光眼类型：急性闭角型青光眼22例，慢性闭角型青光眼18例，慢性单纯型青光眼2例。经局部及全身降眼压药物治疗，术前眼压<2.6 kPa 23眼，3.4～3.8 kPa 12眼，4～5.17 kPa 7眼。术前视力：光感3眼，50 cm手动6眼，0.01～0.05为18眼，0.05～0.1为15眼。6眼某些方位光定位差。8眼除眼压增高外局部无阳性体征，34眼可见不同程度角膜水肿，前房变浅，瞳孔不圆，虹膜萎缩等体征。
, 百拇医药
1.2 方法 术前准备：除同一般白内障手术外，术前尽可能降低眼压，必要时20%甘露醇术前半小时快速静脉滴注，术前1～2天停用1%毛果芸香碱滴眼，术前20分钟滴托吡卡胺4次。手术步骤：常规球后和面神经分支阻滞麻醉，间歇压迫软化眼球，上、下直肌缝线开睑固定眼球，作上方以穹窿部为基底的结膜瓣，沿角膜缘剪开球结膜，巩膜面充分止血，以12点钟为中心作4 mm×5 mm×1/2巩膜厚度巩膜瓣，分离至透明角膜内1.5 mm，二侧角巩膜半层切开，延长至9～10 mm，11点钟处切通前房，注入Healon，开罐式截囊，向二侧扩大切口，娩核，巩膜瓣二侧相距7 mm间断缝合二针，注吸皮质，注入Healon，囊袋或睫状沟内植入人工晶体，调节晶体位置，彻底清除Healon，卡米可林缩瞳，于巩膜瓣下切口后唇剪除2 mm×3 mm小梁在内的角巩膜组织，相应部位虹膜周边切除，巩膜瓣缝合二针，角巩膜切口紧密缝合，球结膜切口间断缝合二针。
1.3 术后处理 全身使用皮质激素及抗生素，20%甘露醇250 ml静滴，口服消炎痛25 mg，1日3次。术后3天每日结膜下或球侧注射庆大霉素2万 u，地塞米松2 mg，点必舒眼水滴眼，每2小时1次，托吡卡胺每日滴眼1～2次。如出现人工晶体前膜，则予结膜下注射5-氟尿嘧啶 5 mg+地塞米松2.5 mg，隔2天1次，一般2～5次后前膜可吸收。
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2 结果
所有病人手术均顺利完成，未发生术中晶体后囊膜破裂，玻璃体脱出，前房出血等并发症，术后随访5～24个月，平均14.5个月。
2.1 视力 0.01为2例，0.02～0.1为7例，0.12～0.25为15例，0.3～0.5为12例，>0.5为6例。
2.2 眼压 术后37例眼压在正常范围，最低1.4 kPa，最高2.98 kPa。5例术后1周眼压在3.25～3.86 kPa间。经加用0.5%噻吗心安及按摩眼球后降至正常，随访未发现眼压升高。
2.3 滤过泡 滤过泡按Kronfeld分型，Ⅰ型为微小囊泡型5眼(11.9%)，Ⅱ型为弥漫扁平型32眼(76.2%)，Ⅳ型为包裹型5眼(11.9%)。
2.4 并发症 全部病人术后3～5天内有轻度角膜水肿，前房纤维素性渗出10眼，虹膜后粘连7眼。人工晶体前膜形成8眼。术后眼底检查不同程度视神经萎缩12眼，杯/盘比大于0.8为8眼。
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3 讨论
小梁切除联合晶体囊外摘除人工晶体植入术能同时获得控制眼压，恢复较好视力的效果。是目前治疗青光眼合并白内障的主要手术方法[1]。现将有关手术注意点讨论如下。
3.1 谨慎选择适应证 近年来国内许多作者报道施行三联合手术取得满意的效果，但对术后远期眼压及结膜滤过泡的变化却鲜有报告。国外许多作者如Simmons等[2]报道联合手术较之分次手术滤过泡后期失败率高，眼压变得不易控制。因此，我们认为选择联合手术还是谨慎为好。只有当青光眼保守治疗无效，白内障已严重干扰视力，二者均需要手术来解决，而患者又不愿接受二次手术，或远离医生，随访不便，但急于提高视力的情况下，才选作白内障、青光眼联合手术[3]。
3.2 预测视功能 人工晶体植入使青光眼患者获得较好的视力，相对扩大已缩小的视野，但视力恢复程度明显不如普通白内障手术，这主要与术前存在的视神经病变有密切关系。因此，术前视功能的预测显得更为重要，有条件医院须行视觉电生理检查。
, 百拇医药
3.3 术前尽量控制眼压，避免在高眼压、血液供应紊乱的情况下施行手术。术中注意软化眼球，争取良好的麻醉及充分降低眼内压，对小瞳孔、虹膜粘连者，用Healon作虹膜下分离，注意保护后囊膜，防止玻璃体溢出，阻塞滤过道而使眼压增高，彻底清除前房内粘弹性物质，巩膜瓣缝合应注意松紧度，防止过紧而出现滤道不通畅。
3.4 术后并发症的处理 单纯抗青光眼手术经常出现的浅前房或无前房，本组无一例发生。王京等[4]也有同样报道，其原因尚待探讨。本组最主要的并发症为前房纤维素性渗出，人工晶体前膜形成，虹膜后粘连等，较普通白内障手术明显，须密切观察和及时处理。另外，应密切监视术后早期一过性眼压升高，虽然联合手术术后早期眼压升高明显减少，但对视神经明显损害尤其是管状视野者，则可能导致视力丧失，要特别注意，可采用20%甘露醇静滴3～5天，0.5%噻吗心安滴眼，谨慎应用Diamox(乙酰唑胺)，以免房水产生减少影响新的房水引流通道建立。眼球按摩可促进滤泡形成，早期即可施行。5-Fu能控制术后虹膜炎症反应，又能抑制滤过泡瘢痕增生，促进滤泡形成，值得应用。应强调三联手术后切实做好随访工作，对眼压更需长期观察。
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4 参考文献
1 王卫群，席保红. 青光眼合并白内障的人工晶体植入. 国外医学眼科学分册，1995，19：339.
2 Simmons ST,Litoff D,Nichols DA,et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculactomy in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol,1987,104:465.
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 北京：人民卫生出版社，1996. 2029.
4 王 京，江 森，孟 忻，等. 青光眼合并白内障施行三联合手术疗效观察. 中国实用眼科杂志，1997，6：371., http://www.100md.com
单位：汕头大学医学院第一附属医院眼科(515041)
关键词：青光眼；白内障；白内障摘除术；小梁切开术；晶体，人工
实用医学杂志990313 摘 要 目的：提高青光眼伴白内障病人的手术效果和减少手术并发症。方法：对青光眼伴白内障病人42例(42眼)同时进行小梁切除术白内障囊外摘除和人工晶体植入术(即三联合术)。术后平均随访14.5个月。结果：视力：术前光感～0.1，术后0.01～1.0；眼压：术后37眼恢复正常，随访5～18个月仍正常，5眼术后1周眼压为3.25～3.86 kPa，经局部降眼压药作用，10天后恢复正常，随访8～24个月仍正常；结膜滤过泡Ⅱ型32眼(76.2%)；术后早期有虹膜炎症反应及轻度角膜水肿。结论：青光眼合并白内障三联合术可取得良好效果，但应注意适应证选择和术中操作与术后处理。
, http://www.100md.com 青光眼和白内障是目前我国二个主要致盲眼病，二者常同时存在。过去对其治疗方法各家意见不同。随着现代晶体囊外摘除人工晶体植入术的发展，对该病施行小梁切除联合晶体囊外摘除后房型人工晶体植入术(三联合术)取得良好效果。我院自1995年1月～1997年12月对42例青光眼合并白内障患者施行三联合手术，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例(42眼)，男20例，女22例，年龄25～83岁，平均64.4岁。青光眼类型：急性闭角型青光眼22例，慢性闭角型青光眼18例，慢性单纯型青光眼2例。经局部及全身降眼压药物治疗，术前眼压<2.6 kPa 23眼，3.4～3.8 kPa 12眼，4～5.17 kPa 7眼。术前视力：光感3眼，50 cm手动6眼，0.01～0.05为18眼，0.05～0.1为15眼。6眼某些方位光定位差。8眼除眼压增高外局部无阳性体征，34眼可见不同程度角膜水肿，前房变浅，瞳孔不圆，虹膜萎缩等体征。
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1.2 方法 术前准备：除同一般白内障手术外，术前尽可能降低眼压，必要时20%甘露醇术前半小时快速静脉滴注，术前1～2天停用1%毛果芸香碱滴眼，术前20分钟滴托吡卡胺4次。手术步骤：常规球后和面神经分支阻滞麻醉，间歇压迫软化眼球，上、下直肌缝线开睑固定眼球，作上方以穹窿部为基底的结膜瓣，沿角膜缘剪开球结膜，巩膜面充分止血，以12点钟为中心作4 mm×5 mm×1/2巩膜厚度巩膜瓣，分离至透明角膜内1.5 mm，二侧角巩膜半层切开，延长至9～10 mm，11点钟处切通前房，注入Healon，开罐式截囊，向二侧扩大切口，娩核，巩膜瓣二侧相距7 mm间断缝合二针，注吸皮质，注入Healon，囊袋或睫状沟内植入人工晶体，调节晶体位置，彻底清除Healon，卡米可林缩瞳，于巩膜瓣下切口后唇剪除2 mm×3 mm小梁在内的角巩膜组织，相应部位虹膜周边切除，巩膜瓣缝合二针，角巩膜切口紧密缝合，球结膜切口间断缝合二针。
1.3 术后处理 全身使用皮质激素及抗生素，20%甘露醇250 ml静滴，口服消炎痛25 mg，1日3次。术后3天每日结膜下或球侧注射庆大霉素2万 u，地塞米松2 mg，点必舒眼水滴眼，每2小时1次，托吡卡胺每日滴眼1～2次。如出现人工晶体前膜，则予结膜下注射5-氟尿嘧啶 5 mg+地塞米松2.5 mg，隔2天1次，一般2～5次后前膜可吸收。
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2 结果
所有病人手术均顺利完成，未发生术中晶体后囊膜破裂，玻璃体脱出，前房出血等并发症，术后随访5～24个月，平均14.5个月。
2.1 视力 0.01为2例，0.02～0.1为7例，0.12～0.25为15例，0.3～0.5为12例，>0.5为6例。
2.2 眼压 术后37例眼压在正常范围，最低1.4 kPa，最高2.98 kPa。5例术后1周眼压在3.25～3.86 kPa间。经加用0.5%噻吗心安及按摩眼球后降至正常，随访未发现眼压升高。
2.3 滤过泡 滤过泡按Kronfeld分型，Ⅰ型为微小囊泡型5眼(11.9%)，Ⅱ型为弥漫扁平型32眼(76.2%)，Ⅳ型为包裹型5眼(11.9%)。
2.4 并发症 全部病人术后3～5天内有轻度角膜水肿，前房纤维素性渗出10眼，虹膜后粘连7眼。人工晶体前膜形成8眼。术后眼底检查不同程度视神经萎缩12眼，杯/盘比大于0.8为8眼。
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3 讨论
小梁切除联合晶体囊外摘除人工晶体植入术能同时获得控制眼压，恢复较好视力的效果。是目前治疗青光眼合并白内障的主要手术方法[1]。现将有关手术注意点讨论如下。
3.1 谨慎选择适应证 近年来国内许多作者报道施行三联合手术取得满意的效果，但对术后远期眼压及结膜滤过泡的变化却鲜有报告。国外许多作者如Simmons等[2]报道联合手术较之分次手术滤过泡后期失败率高，眼压变得不易控制。因此，我们认为选择联合手术还是谨慎为好。只有当青光眼保守治疗无效，白内障已严重干扰视力，二者均需要手术来解决，而患者又不愿接受二次手术，或远离医生，随访不便，但急于提高视力的情况下，才选作白内障、青光眼联合手术[3]。
3.2 预测视功能 人工晶体植入使青光眼患者获得较好的视力，相对扩大已缩小的视野，但视力恢复程度明显不如普通白内障手术，这主要与术前存在的视神经病变有密切关系。因此，术前视功能的预测显得更为重要，有条件医院须行视觉电生理检查。
, 百拇医药
3.3 术前尽量控制眼压，避免在高眼压、血液供应紊乱的情况下施行手术。术中注意软化眼球，争取良好的麻醉及充分降低眼内压，对小瞳孔、虹膜粘连者，用Healon作虹膜下分离，注意保护后囊膜，防止玻璃体溢出，阻塞滤过道而使眼压增高，彻底清除前房内粘弹性物质，巩膜瓣缝合应注意松紧度，防止过紧而出现滤道不通畅。
3.4 术后并发症的处理 单纯抗青光眼手术经常出现的浅前房或无前房，本组无一例发生。王京等[4]也有同样报道，其原因尚待探讨。本组最主要的并发症为前房纤维素性渗出，人工晶体前膜形成，虹膜后粘连等，较普通白内障手术明显，须密切观察和及时处理。另外，应密切监视术后早期一过性眼压升高，虽然联合手术术后早期眼压升高明显减少，但对视神经明显损害尤其是管状视野者，则可能导致视力丧失，要特别注意，可采用20%甘露醇静滴3～5天，0.5%噻吗心安滴眼，谨慎应用Diamox(乙酰唑胺)，以免房水产生减少影响新的房水引流通道建立。眼球按摩可促进滤泡形成，早期即可施行。5-Fu能控制术后虹膜炎症反应，又能抑制滤过泡瘢痕增生，促进滤泡形成，值得应用。应强调三联手术后切实做好随访工作，对眼压更需长期观察。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王卫群，席保红. 青光眼合并白内障的人工晶体植入. 国外医学眼科学分册，1995，19：339.
2 Simmons ST,Litoff D,Nichols DA,et al. Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculactomy in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol,1987,104:465.
3 李凤鸣，主编. 眼科全书. 北京：人民卫生出版社，1996. 2029.
4 王 京，江 森，孟 忻，等. 青光眼合并白内障施行三联合手术疗效观察. 中国实用眼科杂志，1997，6：371., http://www.100md.com