QT离散度在心电图运动试验诊断中的价值
作者：张书刚 梁 慧
单位：中山医科大学附属第三医院心内科(510630)
关键词：冠状动脉疾病；心肌缺血；心电描记术；运动试验
实用医学杂志990304 摘 要 目的：QT离散度在冠心病诊断中的意义。方法：对108例冠心病、95例正常人和36例运动试验假阳性者进行心电图平板运动试验，测定运动前和运动高峰时未校正的QT离散度(QTD)和校正的QT离散度(QTcd)。结果：冠心病患者运动前和高峰时的QTD和QTcd明显大于正常人，且运动高峰时的QTD和QTcd明显高于运动前，而正常人QTD和QTcd运动前后无差别；运动试验阳性而静息时心电图和QT离散度正常的冠心病患者，运动后QTD和QTcd明显增大；运动试验假阳性者，运动前后QTD和QTcd变化不明显。结论：运动增加QT离散度是反映冠心病心肌缺血的重要指标，ST偏移和QTD和QTcd增大可增加冠心病诊断的特异性，降低假阳性率。
心电图运动试验是临床上用于冠心病诊断的重要的无创性方法之一，但常有一定假阳性，使临床工作者在解释运动试验结果上存在困难，尤其在症状不典型的女性患者。QT间期代表心肌的复极过程，而复极过程对心肌缺血非常敏感，心肌局部缺血可能引起心肌复极过程中各部分心肌复极的不均一性，表现为QT离散度增大。本研究总结108例冠心病，95例正常人，29例常规心电图及QT离散度正常而运动试验阳性的冠心病患者及24例运动试验假阳性的正常人运动试验前后QT离散度的变化，探讨其在冠心病诊断中的意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 冠心病组：108例，男67例，女1例，年龄26～69岁，平均45.8±22.7岁，全部病人均符合WHO建议的缺血性心脏病的诊断标准，并经心肌核素显影和/或动态心电图证实有心肌缺血。正常对照组：95例，男58例，女37例，年龄29～67岁，平均47.5±21.6岁，排除冠心病和其它心脏病史。运动试验假阳性组：运动试验阳性，但经核素心肌显影和/或冠脉造影证实无冠心病者24例，男8例，女16例，年龄22～39岁，平均34.2±4.8岁。静息心电图正常的冠心病组：常规心电图及QT离散度正常而运动试验阳性的冠心病人29例，男19例，女10例，年龄29～61岁，平均41.3±20.5岁。
1.2 研究方法
1.2.1 运动试验 所有研究对象按改良Bruce方案进行心电图平板运动试验，运动前在静息状态记录常规12导联心电图检测，达最大运动量时记录常规12导联心电图。阳性判断标准为ST下移>1 mm或ST下移=1 mm，但在J点后持续时间超过80 ms。
1.2.2 QT离散度测定[1] 分别测定运动前、后常规12导联心电图的QT间期，T波终点定为T波降肢与基线交点，有U波者则以T波与U波连接处最低点为T波终点，剔除T波不清晰的导联，每份心电图至少要测量6个导联，同一导联测3个心动周期，求其均值，不同导联中最长的QT间期减去最短的QT间期，为未校正的QT离散度(QTD)，根据公式QTc=
计算QTc，以最大的QTc与最小的QTc之差为校正的QT离散度(QTcd)。为减小误差，所有心电图数据均由一人测量。1.3 统计学处理 所有试验数据以均数±标准差表示，两组间均值比较用t检验。或配对t检验。
2 结果
2.1 正常对照组和冠心病组运动前后QT离散度比较，见表1。结果表明，冠心病患者在休息状态下的QTD和QTcd较正常人明显大，运动试验加大了心肌缺血的严重程度，QTD和QTcd较运动前更明显增大(P<0.0001)，而正常对照组运动前后QTD和QTcd变化不明显(P>0.05)，提示QTD和QTcd增大是反映心肌缺血的指标。
表1 正常对照组和冠心病组运动前后QT离散度比较(
±s，ms)休息状态
运动后
t
P
正常对照组QTD
5.3±8.5
6.1±8.7
0.683
>0.05
(n=108) QTcd
6.2±12.3
8.5±11.5
1.419
>0.05
冠心病组 QTD
18.3±15.8
34.7±10.8
8.367
<0.0001
(n=95) QTcd
26.4±21.3
49.4±16.3
8.358
<0.0001
2.2 运动试验假阳性组与正常对照组运动前后QT离散度比较，见表2。结果显示：运动试验假阳性组不论在静息状态下还是在运动后的QTD和QTcd与正常对照组无显著性差别。表2 运动试验假阳性组与正常对照组运动前后QT离散度比较(
±s，ms)正常对照
(n=108)
假阳性组
(n=24)
t
P
休息状态QTD
5.3±8.5
6.4±10.4
0.55
>0.05
QTcd
6.2±12.3
7.1±8.3
0.32
>0.05
运动后 QTD
6.1±8.7
7.2±10.5
0.539
>0.05
QTcd
8.5±12.7
6.9±9.3
0.583
>0.05
2.3 运动试验假阳组与冠心病组患者运动前后QT离散度比较，见表3。结果表明：假阳性组不论在静息状态下还是在运动后的QTD和QTcd与冠心病组之间有极显著性差异，后者QTD和QTcd明显增大。表3 运动试验假阳性组与冠心病组患者运动前后QT离散度比较(
±s，ms)假阳性组
(n=24)
冠心病组
(n=95)
t
P
休息状态QTD
6.4±10.4
18.3±15.8
2.893
<0.01
QTcd
7.1±8.3
26.4±21.3
4.345
<0.001
运动后 QTD
7.2±10.5
34.7±10.8
11.206
<0.001
QTcd
6.9±9.3
49.4±16.3
12.255
<0.001
2.4 运动前QT离散度不大、运动试验阳性的冠心病组与运动试验假阳性组比较，见表4。29例静息状态下心电图正常、QT离散度不增大的病人，将其运动后QTD和QTcd与运动试验假阳性组比较(结果见表3)。结果表明：29例冠心病静息状态下QTD和QTcd不大，与运动试验假阳性组比较，前者QTD和QTcd均小于后者，但运动后，冠心病组QTD和QTcd较运动前明显增大，而运动试验假阳性组QTD和QTcd变化不大，对于静息状态下QTD和QTcd不大而运动试验阳性的患者，运动后QTD和QTcd增大对心肌缺血的诊断有意义。表4 假阳性组与静息状态下QT离散度正常的冠心病组者的QT离散度比较(
±s，ms)假阳性组
(n=24)
冠心病组
(n=29)
t
P
静息状态QTD
6.4±10.4
1.4±4.4
2.351
<0.05
QTcd
7.1±8.3
2.4±7.4
2.178
<0.05
运动后 QTD
7.2±10.5
26.6±9.4
7.093
<0.001
QTcd
6.9±9.3
40.8±13.2
10.587
<0.001
2.5 运动后QT离散度在运动试验诊断心肌缺血中的意义 根据本组正常对照组运动后QT离散度计算正常范围上限为：QTD：(
+1.96s)=5.3+1.96×8.5=21.96(ms)
QTcd (
+1.64s)=6.2+1.96×12.3=30.31(ms)
以运动后QTD<22 ms或运动后QTcd<30 ms为阴性判断指标，对24例运动试验假阳性病人运动后QT离散度在心肌缺血诊断中的意义进行评价，运动后QTD<22 ms有19例，特异性为85%，而所有29例患者运动后QTcd均小于30 ms，特异性为100%。因此，对于静息状态时QTD离散度不增大而运动试验有ST下移的患者，用运动后ST下移再加上QTcd>30 ms二项指标作为运动试验的冠心病的诊断标准，其特异性将达到近100%。
3 讨论
人们早已发现急性心肌梗塞早期QT离散度增大，随着病程演变，QT离散度逐渐减小，急性心肌梗塞溶栓治疗前后QT离散度也明显减小[2]，冠心病冠脉内球囊成形术后QT离散度较术前明显减小，这都提示QT离散度与心肌缺血有关，QT离散度减小可能是心肌缺血改善的体现，心电图运动试验时，运动诱发或加重了心肌缺血，而在心电图上出现QT离散增大。本研究对冠心病人、正常人以及心电图运动试验阳性而常规心电图及QT离散度正常的冠心病患者和运动试验假阳性的正常人进行心电图运动试验，并对比观察其QT离散度及运动前后的变化。结果显示：冠心病患者静息状态下的QTD和QTcd明显大于正常人，且运动后的QTD和QTcd较运动前更明显增大，正常人QTD和QTcd运动前后则变化不大；对于运动试验阳性而静息状态心电图正常，QT离散度也不大的冠心病患者，运动后QTD和QTcd明显增大，而那些运动试验阳性而又无冠心病的所谓假阳性者，运动前后QTD和QTcd变化不明显，将ST下移和QT离散度增加二者结合起来，作为运动试验的冠心病的诊断标准，可降低假阳性率。本研究结果与Liset等[3]研究相似。本研究存在问题是QT间期的测量因T波不明显或U波的存在，使T波终点判断有一定误差，这导致了本文测量数据与其他作者或多或少存在一定差异，但本组资料QT间期是同一位心电图医师所测的，似可减少组内误差，使研究结果更具科学性。
4 参考文献
1 曹福人，王引芝. 急性心肌梗塞早期QT离散度分析. 临床，1997，4：157.
2 Moreno FL,Villanueva T,Karagounis LA,et al. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM-2 Study Investigators. Circulation,1994,90(1):94～100.
3 Stoletniy LN,Pai RG. Value of QT dispersion in the interpretation of exercise stress test in women. Circulation,1997,96(3):904～910.