脑膜脑动静脉畸形
作者：李铁林 段传志 田喜光 徐如祥
单位：第一军医大学珠江医院神经外科(510282)
关键词：脑动静脉畸形；硬膜；栓塞，治疗性
实用医学杂志990301 摘 要 目的：探讨脑膜脑动静脉畸形的临床特点、栓塞技术、栓塞剂的配制及诊治方法。方法：38例病人应用微导管插管技术，在数字减影血管造影监视下，对畸形血管团进行血管内栓塞。结果：5例各栓塞3次，27例各2次，余均栓塞1次，共74例次。经栓塞后血管造影畸形团消失100%13例，80%17例，50%6例，30%1例，20%1例。栓塞后手术切除动静脉畸形2例，均治愈。行γ-刀治疗3例。治疗后临床症状消失，完全恢复正常生活工作17例，占44.7%，癫痫或头痛等症状明显好转16例，占42.1%。结论：血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形是一种有效的治疗方法。
近十年来，随着介入神经放射学的发展，数字减影血管造影(DSA)技术的推广应用和导管栓塞材料的进步，血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形(Dural arteriovenous malformation,DAVM)已成为一种行之有效的治疗方法，最常见的栓塞材料有氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)或α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、水凝胶微球、Puser或Ivalon微粒及弹簧圈等，加之用这些栓塞材料栓塞脑膜脑动静脉畸形对设备条件及导管技术要求较高，因此国内正规开展此项技术的单位并不多。我院自1988年～1998年6月对38例脑膜脑动静脉畸形行血管内栓塞治疗，占同期收治颅内动静脉畸形(AVM)的28%，疗效满意，现结合文献就血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形的有关问题进行讨论。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组38例，男18例，女20例，年龄17～54岁，平均33.4岁。病程1月～35年，平均4个月。
1.2 临床表现 顽固性头痛28例，癫痫17例，以全身性发作为主，颅内出血14例，其中蛛网膜下腔出血9例，脑内血肿3例，脑室内出血2例，颅内血管杂音13例，单侧肢体轻瘫3例，颅内压增高症状5例，癫痫合并出血4例，面部血管扩张2例。
1.3 影像学检查 17例行头颅平片检查，13例示脑膜中动脉沟增宽。全部行CT检查，增强扫描均见到靠近脑表或颅底的典型血管畸形团影像，其中1例巨大型静脉瘤被外院误诊为颅内肿瘤。16例行CT及磁共振血管造影(MRA)检查均呈典型脑膜脑动静脉畸形影像。38例行DSA，脑膜脑动静脉畸形大型(>5 cm)24例，中型(2.5～5.0 cm)13例，小型(<2.5 cm)1例。畸形团主体位于脑内靠近脑表面，由颈内动脉或椎动脉及颈外动脉分支双重供血，脑内畸形团供血支为大脑前、中动脉及大脑后动脉的终末分支，而颈外动脉供血支有：脑膜中动脉、枕动脉、颞浅动脉、咽升动脉及耳后动脉。颈外动脉分支供血之畸形团均较小，可伴有动静脉瘘。畸形团位于颞叶3例，颞顶部7例，额颞部6例，顶枕部14例，颞枕部5例，小脑3例。按Spetzler[1]分级，Ⅱ级1例，Ⅲ级12例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。本组栓塞治疗时，微导管到位后行超选择性造影见AVM均为终末型供血方式，即供血动脉直接注入畸形血管团内，然后引流入一根或数根静脉内。本组引流静脉1条者6例，2条14例，3条15例，最多4条3例。
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1.4 栓塞方法 在全麻或神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下进行，股动脉穿刺，应用Seldinger[2]法置入导管鞘及造影导管，行全脑血管造影后，将5或6F导管插至拟栓塞侧颈动脉或椎动脉内，再根据靶血管的长度及粗细分别选用1.5或1.8 FMagic-STD、Magic-MP或Magic-PI导管。当微导管到达拟栓塞靶血管并进入畸形血管团内后，用超选择小剂量造影方法了解其结构学特点，观察有无供应正常脑组织的动脉分支，所显示的畸形血管团与整个畸形团的大小比较，畸形血管团供血形式及血流循环时间，必要时进行脑功能测定，然后才可栓塞。使用NBCA或IBCA的浓度及剂量，根据畸形血管团来决定，分别注入25%、33%、50%或66%的NBCA或IBCA，每次注入剂量一般为1 ml左右，本组应用25%4次，33%59次，50%7次，66%4次，注射NBCA或IBCA的全过程均在DSA透视监视下进行，NBCA或IBCA弥散满意或发生逆流时应迅速拔出导引导管及微导管。对于颈外动脉供血之畸形团，也可将Tracker 18或Mag 3F/2F微导管置于畸形团内，选用Puser、水凝胶微球、Ivalon、弹簧圈、NBCA或IBCA栓塞，栓塞后，当即复查脑血管造影了解栓塞效果。
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2 栓塞数与结果
截止至目前，本组5例各栓塞3次，27例各2次，余均栓塞1次，共74例次。经栓塞后血管造影畸形团消失100%13例，80%17例，50%6例，30%1例，20%1例。栓塞后手术切除AVM2例，均治愈。行γ-刀治疗3例。治疗后临床症状消失，完全恢复正常生活工作17例，占44.7%，癫痫或头痛等症状明显好转16例，占42.1%。
3 讨论
3.1 脑膜脑动静脉畸形的临床特点 (1)头痛：为脑膜脑动静脉畸形的典型表现[3]，可搏动性或持续性剧烈头痛，活动、体位变化或血压高时加重，严重影响工作及生活。本组28例病人表现为头痛，占71.1%，其中1例病人持续性剧烈头痛达35年之久，予以第1次栓塞后立刻缓解。头痛原因可能为：①畸形团内动静脉瘘，动脉血直接灌流静脉，静脉压增高，脑脊液循环障碍致颅内压增高，脑血管造影见静脉期明显延迟，脑实质淤血；②扩张的脑膜动静脉对脑膜的刺激，这种刺激引起的头痛呈搏动性；③小量硬膜下或蛛网膜下腔出血刺激脑膜；④向皮层静脉引流时，有脑血管的牵拉；(2)癫痫：本病的癫痫发病率较高，以全身发作为主。本组17例病人以癫痫为首发症状，癫痫的原因为：①位于脑表的畸形血管团刺激软脑膜，引起脑皮层异常放电；②引流静脉呈静脉瘤样扩张，压迫脑皮层；③由于畸形团内动静脉瘘的存在，向脑皮层回流的静脉高压且呈搏动性，脑皮层静脉回流受阻，损害脑功能；(3)颅内出血[4]：表现为蛛网膜下腔出血、脑内出血或脑室内出血，多数由于管壁簿的引流静脉破裂引起，如畸形团较大，而引流静脉细少，引流不畅，常可出血。颅内出血后，可表现为相应的占位效应，本组颅内出血14例，其中9例为蛛网膜下腔出血；(4)颅内血管杂音[5]：为脑膜脑动静脉畸形特征性表现，在病变部位，可闻及颅内血管杂音，与脉搏一致，有时波及整个头部，杂音高低取决于动静脉短路情况，若血流量大，瘘口小，则可闻及高调杂音，反之，杂音较小或无杂音。部分脑动静脉畸形内虽有瘘口，但并无杂音，主要是瘘口远离颅骨，杂音不易传导；(5)神经功能缺失：可表现为精神错乱、痴呆、眼球突出、眼周静脉怒张甚或失明。其原因为：①静脉内高压，脑脊液循环障碍致颅内压增高，脑血管造影见静脉期明显延迟、逆流，脑实质淤血；②引流静脉呈动脉瘤样扩张，压迫脑组织。本组2例病人眼球突出，眼周静脉怒张，1例精神错乱，1例失明。
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3.2 脑膜脑动静脉畸形的诊断 颅骨平片示脑膜中动脉沟增宽可提示本病，CT及MRA有靠近脑表的“流空”现象应想到本病的可能，而选择性全脑血管造影是确诊和研究本病的唯一可靠依据，其方法为：(1)选择性颈内动脉及椎动脉造影，了解畸形团大小、部位、供血动脉及引流静脉情况；(2)颈外动脉超选择性造影，显示颈外动脉供血情况及颈外动脉供血之畸形团大小、引流静脉及方向，是否伴有动静脉瘘及瘘口位置和脑循环紊乱情况，有助于解释临床症状和寻找最佳治疗方案和途径。根据脑血管造影情况，脑膜脑动静脉畸形的供血动脉包括：①大脑前、中动脉及大脑后动脉的终末分支；②颈外动脉的分支：有脑膜中动脉、枕动脉、颞浅动脉、咽升动脉及耳后动脉等。
3.3 脑膜脑动静脉畸形的治疗 包括经颈内动脉及椎动脉途径和经颈外动脉途径，栓塞及栓塞后手术切除。
3.3.1 经颈内动脉及椎动脉途径 用漂浮微导管系列利用血流冲击将其漂浮到位，用NBCA或IBCA将其栓塞，栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好，最好进入畸形团内，阻断供血动脉之血流，形成所谓“BLOCK”现象，这样既能防止NBCA或IBCA反流，造成正常动脉栓塞及粘连导管，同时又能利用注射推力使栓塞剂均匀弥散于畸形团内，防止栓塞剂过早进入引流静脉或肺部并发症。Vinuela[6]对30例脑动静脉畸形栓塞后进行随访，发现栓塞剂未进入畸形团，仅栓塞于供应动脉内是造成畸形复发或增大的主要原因。导管到位困难时，我们采用如下方法解决：导管末端塑形，压迫对侧颈总动脉，从导引导管内加压注射生理盐水，临时用药提高血压，调节导管位置及方向，停止操作静待导管自动漂浮到位，应用路标示踪(Road-mapping)技术及0.009″微带导丝导管，从微导管内推注罂粟碱。我们特别强调栓塞过程应在DSA监视下进行，微导管到位后先行畸形血管团手推法超选择造影，了解畸形内造影剂弥散过程，畸形团大小，有无动脉瘤，血流速度，静脉出现时间及有无瘤样扩张，注药时阻力，有无正常供血动脉支，并根据这些资料决定NBCA或IBCA的浓度及推注的力度。注射时选择最方便的投照位，在DSA监视条件下，用5%葡萄糖液多次冲洗导管后，取1～2 ml带螺旋接头注射器，小心推注NBCA或IBCA。这一过程常在20秒以上，故对DSA机器实时减影条件的要求较高。NBCA或IBCA的浓度主要根据超选择造影情况及术者的经验而定，无一定公式可循，根据作者体会，超选择造影从动脉到静脉出现的时间间隔，1.5～2秒时多用33%，长于2秒用25%，短于1.5秒或出现动静脉瘘(AVF)则选用66%或纯NBCA或IBCA，以33%为最常用[7]。
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3.3.2 经颈外动脉途径 如颈外动脉供血支较粗大，可用Magic微导管漂浮到位用NBCA或IBCA栓塞，具体方法同上述治疗。若Magic微导管无法到位，可改用Tracker或Mag3F/2F微导管系列，通过导丝导引使其到位，可注入NBCA或IBCA，也可先注入水凝胶微球、Puser及Ivalon颗粒或弹簧圈，然后再注入NBCA或IBCA，尤多用于存在瘘口的畸形团[6]。本组配合用水凝胶微球栓塞1例，Ivalon颗粒栓塞2例，游离弹簧圈栓塞2例，均达治疗目的。
3.3.3 手术前栓塞 巨大型脑膜脑动静脉畸形，手术切除前进行血管内栓塞缩小病灶，减少切除术中出血，缩短手术时间，可降低手术危险性及残废率[8]。Vinuela[9]报道243例脑动静脉畸形术后结果表明，直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的脑动静脉畸形单纯手术切除，比栓塞后手术切除的并发症明显增高[8]。畸形血管团分次栓塞后，血流逐渐重新分布，可防止因直接手术脑血流动力学突然变化而产生的脑水肿和弥漫性脑出血(正常灌注压突破，NPPB)。栓塞后的畸形血管病灶变小，血运减慢，减轻手术过程中对病灶周围脑组织的损伤，因此作为手术切除的辅助治疗是值得提倡的。另外，高血流及巨大型脑动静脉畸形经若干次血管内栓塞后，缩小了体积、减少了血流量，也能为γ-刀或Χ-刀治疗创造良好条件。
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“九五”国家医学科技攻关项目
4 参考文献
1 Spetzler RF,Martin MA. A proposed grading system for arteriovenous malformation. J Neurosurg,1986,65:476.
2 凌 峰，李铁林，刘树山. 介入神经放射学. 北京：人民卫生出版社，1991. 100～121.
3 Malik GM,Mahmood A,Mehta BA. Dural arteriovenous malformation of the skull base with intraosseous vascular nidus. Report of two cases. J Neurosurg,1994,81(4):620～623.
, 百拇医药
4 Willinsky R,Terbrugge K,Montanera W,et al. Venous congestion:an MR finding in dural arteriovenous malformation with cortical venous drainage. AJNR AM J Neuroradiol,1994,15(8):1501～1507.
5 Lanzino G,Jensen ME,Kongable GL,et al. Angiographic characteristics of dural arteriovenous malformation that present with intracranical hemorrhage. Acta Neurochir Wien,1994,129(3-4):140～145.
6 Nadstad PH,Bakke SJ,Hald JK. Embolization of intracranial arteriovenous malformation and fistulas with polyviny alcohol particles and platinum fibre coils. Neuroradiology,1992,34:348.
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7 李铁林，段传志，王向宇. 国产α-氰基丙烯酸正丁酯栓塞治疗脑动静脉畸形. 中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)，338～341.
8 Jafar J,Davis AJ,Berenstein A. The effect of embolization with N-butyl cyanoacrylate prior to surgical resection of cerebral arteriovenous malformation. J Neurosurg,1993,78:60.
9 Vinuela F. Angiographic follow-up of large AVM's incompletely embolizaton with isobutyl-2-cyanoacrylate. Am J Neuroradio,1986,7:919., 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院神经外科(510282)
关键词：脑动静脉畸形；硬膜；栓塞，治疗性
实用医学杂志990301 摘 要 目的：探讨脑膜脑动静脉畸形的临床特点、栓塞技术、栓塞剂的配制及诊治方法。方法：38例病人应用微导管插管技术，在数字减影血管造影监视下，对畸形血管团进行血管内栓塞。结果：5例各栓塞3次，27例各2次，余均栓塞1次，共74例次。经栓塞后血管造影畸形团消失100%13例，80%17例，50%6例，30%1例，20%1例。栓塞后手术切除动静脉畸形2例，均治愈。行γ-刀治疗3例。治疗后临床症状消失，完全恢复正常生活工作17例，占44.7%，癫痫或头痛等症状明显好转16例，占42.1%。结论：血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形是一种有效的治疗方法。
近十年来，随着介入神经放射学的发展，数字减影血管造影(DSA)技术的推广应用和导管栓塞材料的进步，血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形(Dural arteriovenous malformation,DAVM)已成为一种行之有效的治疗方法，最常见的栓塞材料有氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)或α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、水凝胶微球、Puser或Ivalon微粒及弹簧圈等，加之用这些栓塞材料栓塞脑膜脑动静脉畸形对设备条件及导管技术要求较高，因此国内正规开展此项技术的单位并不多。我院自1988年～1998年6月对38例脑膜脑动静脉畸形行血管内栓塞治疗，占同期收治颅内动静脉畸形(AVM)的28%，疗效满意，现结合文献就血管内栓塞治疗脑膜脑动静脉畸形的有关问题进行讨论。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 本组38例，男18例，女20例，年龄17～54岁，平均33.4岁。病程1月～35年，平均4个月。
1.2 临床表现 顽固性头痛28例，癫痫17例，以全身性发作为主，颅内出血14例，其中蛛网膜下腔出血9例，脑内血肿3例，脑室内出血2例，颅内血管杂音13例，单侧肢体轻瘫3例，颅内压增高症状5例，癫痫合并出血4例，面部血管扩张2例。
1.3 影像学检查 17例行头颅平片检查，13例示脑膜中动脉沟增宽。全部行CT检查，增强扫描均见到靠近脑表或颅底的典型血管畸形团影像，其中1例巨大型静脉瘤被外院误诊为颅内肿瘤。16例行CT及磁共振血管造影(MRA)检查均呈典型脑膜脑动静脉畸形影像。38例行DSA，脑膜脑动静脉畸形大型(>5 cm)24例，中型(2.5～5.0 cm)13例，小型(<2.5 cm)1例。畸形团主体位于脑内靠近脑表面，由颈内动脉或椎动脉及颈外动脉分支双重供血，脑内畸形团供血支为大脑前、中动脉及大脑后动脉的终末分支，而颈外动脉供血支有：脑膜中动脉、枕动脉、颞浅动脉、咽升动脉及耳后动脉。颈外动脉分支供血之畸形团均较小，可伴有动静脉瘘。畸形团位于颞叶3例，颞顶部7例，额颞部6例，顶枕部14例，颞枕部5例，小脑3例。按Spetzler[1]分级，Ⅱ级1例，Ⅲ级12例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。本组栓塞治疗时，微导管到位后行超选择性造影见AVM均为终末型供血方式，即供血动脉直接注入畸形血管团内，然后引流入一根或数根静脉内。本组引流静脉1条者6例，2条14例，3条15例，最多4条3例。
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1.4 栓塞方法 在全麻或神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下进行，股动脉穿刺，应用Seldinger[2]法置入导管鞘及造影导管，行全脑血管造影后，将5或6F导管插至拟栓塞侧颈动脉或椎动脉内，再根据靶血管的长度及粗细分别选用1.5或1.8 FMagic-STD、Magic-MP或Magic-PI导管。当微导管到达拟栓塞靶血管并进入畸形血管团内后，用超选择小剂量造影方法了解其结构学特点，观察有无供应正常脑组织的动脉分支，所显示的畸形血管团与整个畸形团的大小比较，畸形血管团供血形式及血流循环时间，必要时进行脑功能测定，然后才可栓塞。使用NBCA或IBCA的浓度及剂量，根据畸形血管团来决定，分别注入25%、33%、50%或66%的NBCA或IBCA，每次注入剂量一般为1 ml左右，本组应用25%4次，33%59次，50%7次，66%4次，注射NBCA或IBCA的全过程均在DSA透视监视下进行，NBCA或IBCA弥散满意或发生逆流时应迅速拔出导引导管及微导管。对于颈外动脉供血之畸形团，也可将Tracker 18或Mag 3F/2F微导管置于畸形团内，选用Puser、水凝胶微球、Ivalon、弹簧圈、NBCA或IBCA栓塞，栓塞后，当即复查脑血管造影了解栓塞效果。
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2 栓塞数与结果
截止至目前，本组5例各栓塞3次，27例各2次，余均栓塞1次，共74例次。经栓塞后血管造影畸形团消失100%13例，80%17例，50%6例，30%1例，20%1例。栓塞后手术切除AVM2例，均治愈。行γ-刀治疗3例。治疗后临床症状消失，完全恢复正常生活工作17例，占44.7%，癫痫或头痛等症状明显好转16例，占42.1%。
3 讨论
3.1 脑膜脑动静脉畸形的临床特点 (1)头痛：为脑膜脑动静脉畸形的典型表现[3]，可搏动性或持续性剧烈头痛，活动、体位变化或血压高时加重，严重影响工作及生活。本组28例病人表现为头痛，占71.1%，其中1例病人持续性剧烈头痛达35年之久，予以第1次栓塞后立刻缓解。头痛原因可能为：①畸形团内动静脉瘘，动脉血直接灌流静脉，静脉压增高，脑脊液循环障碍致颅内压增高，脑血管造影见静脉期明显延迟，脑实质淤血；②扩张的脑膜动静脉对脑膜的刺激，这种刺激引起的头痛呈搏动性；③小量硬膜下或蛛网膜下腔出血刺激脑膜；④向皮层静脉引流时，有脑血管的牵拉；(2)癫痫：本病的癫痫发病率较高，以全身发作为主。本组17例病人以癫痫为首发症状，癫痫的原因为：①位于脑表的畸形血管团刺激软脑膜，引起脑皮层异常放电；②引流静脉呈静脉瘤样扩张，压迫脑皮层；③由于畸形团内动静脉瘘的存在，向脑皮层回流的静脉高压且呈搏动性，脑皮层静脉回流受阻，损害脑功能；(3)颅内出血[4]：表现为蛛网膜下腔出血、脑内出血或脑室内出血，多数由于管壁簿的引流静脉破裂引起，如畸形团较大，而引流静脉细少，引流不畅，常可出血。颅内出血后，可表现为相应的占位效应，本组颅内出血14例，其中9例为蛛网膜下腔出血；(4)颅内血管杂音[5]：为脑膜脑动静脉畸形特征性表现，在病变部位，可闻及颅内血管杂音，与脉搏一致，有时波及整个头部，杂音高低取决于动静脉短路情况，若血流量大，瘘口小，则可闻及高调杂音，反之，杂音较小或无杂音。部分脑动静脉畸形内虽有瘘口，但并无杂音，主要是瘘口远离颅骨，杂音不易传导；(5)神经功能缺失：可表现为精神错乱、痴呆、眼球突出、眼周静脉怒张甚或失明。其原因为：①静脉内高压，脑脊液循环障碍致颅内压增高，脑血管造影见静脉期明显延迟、逆流，脑实质淤血；②引流静脉呈动脉瘤样扩张，压迫脑组织。本组2例病人眼球突出，眼周静脉怒张，1例精神错乱，1例失明。
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3.2 脑膜脑动静脉畸形的诊断 颅骨平片示脑膜中动脉沟增宽可提示本病，CT及MRA有靠近脑表的“流空”现象应想到本病的可能，而选择性全脑血管造影是确诊和研究本病的唯一可靠依据，其方法为：(1)选择性颈内动脉及椎动脉造影，了解畸形团大小、部位、供血动脉及引流静脉情况；(2)颈外动脉超选择性造影，显示颈外动脉供血情况及颈外动脉供血之畸形团大小、引流静脉及方向，是否伴有动静脉瘘及瘘口位置和脑循环紊乱情况，有助于解释临床症状和寻找最佳治疗方案和途径。根据脑血管造影情况，脑膜脑动静脉畸形的供血动脉包括：①大脑前、中动脉及大脑后动脉的终末分支；②颈外动脉的分支：有脑膜中动脉、枕动脉、颞浅动脉、咽升动脉及耳后动脉等。
3.3 脑膜脑动静脉畸形的治疗 包括经颈内动脉及椎动脉途径和经颈外动脉途径，栓塞及栓塞后手术切除。
3.3.1 经颈内动脉及椎动脉途径 用漂浮微导管系列利用血流冲击将其漂浮到位，用NBCA或IBCA将其栓塞，栓塞时微导管前端距畸形血管团越近越好，最好进入畸形团内，阻断供血动脉之血流，形成所谓“BLOCK”现象，这样既能防止NBCA或IBCA反流，造成正常动脉栓塞及粘连导管，同时又能利用注射推力使栓塞剂均匀弥散于畸形团内，防止栓塞剂过早进入引流静脉或肺部并发症。Vinuela[6]对30例脑动静脉畸形栓塞后进行随访，发现栓塞剂未进入畸形团，仅栓塞于供应动脉内是造成畸形复发或增大的主要原因。导管到位困难时，我们采用如下方法解决：导管末端塑形，压迫对侧颈总动脉，从导引导管内加压注射生理盐水，临时用药提高血压，调节导管位置及方向，停止操作静待导管自动漂浮到位，应用路标示踪(Road-mapping)技术及0.009″微带导丝导管，从微导管内推注罂粟碱。我们特别强调栓塞过程应在DSA监视下进行，微导管到位后先行畸形血管团手推法超选择造影，了解畸形内造影剂弥散过程，畸形团大小，有无动脉瘤，血流速度，静脉出现时间及有无瘤样扩张，注药时阻力，有无正常供血动脉支，并根据这些资料决定NBCA或IBCA的浓度及推注的力度。注射时选择最方便的投照位，在DSA监视条件下，用5%葡萄糖液多次冲洗导管后，取1～2 ml带螺旋接头注射器，小心推注NBCA或IBCA。这一过程常在20秒以上，故对DSA机器实时减影条件的要求较高。NBCA或IBCA的浓度主要根据超选择造影情况及术者的经验而定，无一定公式可循，根据作者体会，超选择造影从动脉到静脉出现的时间间隔，1.5～2秒时多用33%，长于2秒用25%，短于1.5秒或出现动静脉瘘(AVF)则选用66%或纯NBCA或IBCA，以33%为最常用[7]。
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3.3.2 经颈外动脉途径 如颈外动脉供血支较粗大，可用Magic微导管漂浮到位用NBCA或IBCA栓塞，具体方法同上述治疗。若Magic微导管无法到位，可改用Tracker或Mag3F/2F微导管系列，通过导丝导引使其到位，可注入NBCA或IBCA，也可先注入水凝胶微球、Puser及Ivalon颗粒或弹簧圈，然后再注入NBCA或IBCA，尤多用于存在瘘口的畸形团[6]。本组配合用水凝胶微球栓塞1例，Ivalon颗粒栓塞2例，游离弹簧圈栓塞2例，均达治疗目的。
3.3.3 手术前栓塞 巨大型脑膜脑动静脉畸形，手术切除前进行血管内栓塞缩小病灶，减少切除术中出血，缩短手术时间，可降低手术危险性及残废率[8]。Vinuela[9]报道243例脑动静脉畸形术后结果表明，直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的脑动静脉畸形单纯手术切除，比栓塞后手术切除的并发症明显增高[8]。畸形血管团分次栓塞后，血流逐渐重新分布，可防止因直接手术脑血流动力学突然变化而产生的脑水肿和弥漫性脑出血(正常灌注压突破，NPPB)。栓塞后的畸形血管病灶变小，血运减慢，减轻手术过程中对病灶周围脑组织的损伤，因此作为手术切除的辅助治疗是值得提倡的。另外，高血流及巨大型脑动静脉畸形经若干次血管内栓塞后，缩小了体积、减少了血流量，也能为γ-刀或Χ-刀治疗创造良好条件。
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“九五”国家医学科技攻关项目
4 参考文献
1 Spetzler RF,Martin MA. A proposed grading system for arteriovenous malformation. J Neurosurg,1986,65:476.
2 凌 峰，李铁林，刘树山. 介入神经放射学. 北京：人民卫生出版社，1991. 100～121.
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