食管贲门失弛缓症的手术治疗体会
作者：方忠民 罗友雄 李木泉
单位：广东省汕头市中心医院外三科(515031)
关键词：
实用医学杂志990355 食管贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能失调性疾病。我科从1977年～1997年采用经胸Heller术(食管下段和贲门部前壁粘膜外肌层切开术)治疗食管贲门失弛缓症24例，经长期随访，疗效较好。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组24例，男14例，女10例。年龄6～52岁，平均年龄30.2岁，以20～39岁最多，共14例。病程最短3个月，最长9年。全组均有间歇性吞咽困难伴呕吐、反流、胸骨后疼痛或上腹痛病史，其中8例与精神因素有关，4例进食冷食或热食可引起发作，5例合并肺部感染。
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1.2 辅助检查 食管钡剂造影：贲门呈鸟嘴、罗卜根或漏斗状阴影，食管轻度扩张8例，中度扩张10例，重度扩张6例。术前对X线不能确诊及疑有恶变者行纤维食管镜检查8例，食管腔均见不同程度扩张，经吸引后见食管粘膜呈食管炎、糜烂、易出血或表浅溃疡，其中1例合并膈上膨出型憩室。
1.3 手术方法 均经左胸切口行Heller术，5例加行抗反流术。肌层切开长度5～14 cm，平均9 cm，术时粘膜破裂5例，占21%，均用丝线间断缝合裂口，其中加用大网膜覆盖3例，膈肌瓣覆盖2例。
2 结果
术后肺部感染5例，全组无死亡。全组病人均获得随访，随访时间1～20年。自觉症状完全消失16例，占69%，症状减轻6例，占24%，症状无缓解2例，占7%，总有效率93%。其中并发反流性食管炎5例，占21%。术后5年并发食管下段鳞状细胞癌1例，经手术切除治愈，随访2年仍健在。
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3 讨论
3.1 诊断 食管贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能失调性疾病。当吞咽动作时，下端食管缺乏蠕动，食管下端括约肌松弛不良，导致继发性食管扩张，临床上常出现间歇性吞咽困难、呕吐、胸骨后疼痛等一系列症状。通常可根据病史、X线钡剂造影和纤维食管镜检查而确诊，必要时可行食管测压检查协助诊断。需要指出的是，对食管腔内有食物潴留或怀疑有恶变者，则需先行食管冲洗后再作检查，以免漏诊或误诊。
3.2 手术适应证及手术时机 手术适应证：包括小儿食管贲门失弛缓症，食管有明显扩张，有反复吸入性肺炎病史，与贲门癌较难鉴别，无法行扩张或扩张失败者。手术时机：我们认为越早越好，因绝大多数食管运动功能障碍是一终生改变，凡术前病史长和食管造影显示食管下端明显扩张的患者，术后食管排空功能均较差。本组2例术后症状无明显改善，可能是病史太长(>3年)所致。而食管排空功能差，食管腔内可能有食物潴留，若再合并反流性食管炎，二者对食管粘膜的长期刺激，可能导致食管粘膜上皮增生及癌变。
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3.3 手术方法 原则上肌层切开应有足够的长度、深度与广度，但应强调不损伤膈食管膜及迷走神经，胃底切口以1～2 cm长为宜，不切开贲门以下近小弯处的胃肌，以免破坏括约肌功能，造成反流性食管炎，肌层切开的剥离范围必需超过食管1/3周径，术中应将食管及贲门粘膜外肌层全部分断，甚至横跨在粘膜上的微小血管，也应切断充分并松解。为了检查粘膜的完整及肌层切开的彻底性，术中常规将胃管拉回食管内，再向胃管内注气50 ml左右，使粘膜充分膨出，如发现粘膜破口，则以无损伤针线间断缝合修补，再用胸膜、大网膜或膈肌瓣遮盖，对合并膈上膨出型憩室，可同时切除。
3.4 Heller术与附加抗反流术 因Heller术的目的是削弱食管下端括约肌的作用，而附加抗反流术则要加强它的作用，所以我们认为行Heller术多数无需行抗反流术。但下列情况则需加抗反流术：(1)术中发现食管裂孔松弛或食管膈膜在术中已剪开时；(2)术中损伤左侧迷走神经；(3)伴食管裂孔疝，说明食管、贲门已失去正常抗反流作用；(4)术前反流性食管炎症状严重，食管内镜检查见食管炎症严重或有溃疡。常用的方法有胃底折叠术，Mark IV型胃底包埋术等。, 百拇医药
单位：广东省汕头市中心医院外三科(515031)
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实用医学杂志990355 食管贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能失调性疾病。我科从1977年～1997年采用经胸Heller术(食管下段和贲门部前壁粘膜外肌层切开术)治疗食管贲门失弛缓症24例，经长期随访，疗效较好。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组24例，男14例，女10例。年龄6～52岁，平均年龄30.2岁，以20～39岁最多，共14例。病程最短3个月，最长9年。全组均有间歇性吞咽困难伴呕吐、反流、胸骨后疼痛或上腹痛病史，其中8例与精神因素有关，4例进食冷食或热食可引起发作，5例合并肺部感染。
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1.2 辅助检查 食管钡剂造影：贲门呈鸟嘴、罗卜根或漏斗状阴影，食管轻度扩张8例，中度扩张10例，重度扩张6例。术前对X线不能确诊及疑有恶变者行纤维食管镜检查8例，食管腔均见不同程度扩张，经吸引后见食管粘膜呈食管炎、糜烂、易出血或表浅溃疡，其中1例合并膈上膨出型憩室。
1.3 手术方法 均经左胸切口行Heller术，5例加行抗反流术。肌层切开长度5～14 cm，平均9 cm，术时粘膜破裂5例，占21%，均用丝线间断缝合裂口，其中加用大网膜覆盖3例，膈肌瓣覆盖2例。
2 结果
术后肺部感染5例，全组无死亡。全组病人均获得随访，随访时间1～20年。自觉症状完全消失16例，占69%，症状减轻6例，占24%，症状无缓解2例，占7%，总有效率93%。其中并发反流性食管炎5例，占21%。术后5年并发食管下段鳞状细胞癌1例，经手术切除治愈，随访2年仍健在。
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3 讨论
3.1 诊断 食管贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能失调性疾病。当吞咽动作时，下端食管缺乏蠕动，食管下端括约肌松弛不良，导致继发性食管扩张，临床上常出现间歇性吞咽困难、呕吐、胸骨后疼痛等一系列症状。通常可根据病史、X线钡剂造影和纤维食管镜检查而确诊，必要时可行食管测压检查协助诊断。需要指出的是，对食管腔内有食物潴留或怀疑有恶变者，则需先行食管冲洗后再作检查，以免漏诊或误诊。
3.2 手术适应证及手术时机 手术适应证：包括小儿食管贲门失弛缓症，食管有明显扩张，有反复吸入性肺炎病史，与贲门癌较难鉴别，无法行扩张或扩张失败者。手术时机：我们认为越早越好，因绝大多数食管运动功能障碍是一终生改变，凡术前病史长和食管造影显示食管下端明显扩张的患者，术后食管排空功能均较差。本组2例术后症状无明显改善，可能是病史太长(>3年)所致。而食管排空功能差，食管腔内可能有食物潴留，若再合并反流性食管炎，二者对食管粘膜的长期刺激，可能导致食管粘膜上皮增生及癌变。
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3.3 手术方法 原则上肌层切开应有足够的长度、深度与广度，但应强调不损伤膈食管膜及迷走神经，胃底切口以1～2 cm长为宜，不切开贲门以下近小弯处的胃肌，以免破坏括约肌功能，造成反流性食管炎，肌层切开的剥离范围必需超过食管1/3周径，术中应将食管及贲门粘膜外肌层全部分断，甚至横跨在粘膜上的微小血管，也应切断充分并松解。为了检查粘膜的完整及肌层切开的彻底性，术中常规将胃管拉回食管内，再向胃管内注气50 ml左右，使粘膜充分膨出，如发现粘膜破口，则以无损伤针线间断缝合修补，再用胸膜、大网膜或膈肌瓣遮盖，对合并膈上膨出型憩室，可同时切除。
3.4 Heller术与附加抗反流术 因Heller术的目的是削弱食管下端括约肌的作用，而附加抗反流术则要加强它的作用，所以我们认为行Heller术多数无需行抗反流术。但下列情况则需加抗反流术：(1)术中发现食管裂孔松弛或食管膈膜在术中已剪开时；(2)术中损伤左侧迷走神经；(3)伴食管裂孔疝，说明食管、贲门已失去正常抗反流作用；(4)术前反流性食管炎症状严重，食管内镜检查见食管炎症严重或有溃疡。常用的方法有胃底折叠术，Mark IV型胃底包埋术等。, 百拇医药
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