前路减压治疗胸腰椎爆裂型骨折
作者：梁惠林 黄 黎 李水胜
单位：广东省新会市中医院骨伤科(529100)
关键词：
实用医学杂志990354 胸腰椎爆裂型骨折以椎体中柱结构损伤严重，椎管显著狭窄为特点。前路椎管减压同时作一期脊柱重建术，为脊髓神经功能的康复提供了理想的环境。1994～1998年我院应用前路减压对24例胸腰椎爆裂型骨折进行治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女9例，年龄25～61岁，平均36岁。车祸致伤15例，坠落致伤6例，塌方砸伤3例。骨折部位：胸椎12(T12)1例，腰椎1(L1)19例，L2 4例。新鲜骨折22例，陈旧骨折2例。全部病例伴神经症状，按Frankel分级：B级3例，C级5例，D级16例，1例有过作后入路椎板切除减压病史。术前平片脊椎后突Cabb角5°～36°，平均24°。CT扫描可见椎体平均缩小56.8%(32%～90%)。本组病人均取侧前方入路，前路减压加椎间植骨术，其中4例病人加内固定术，Kanlda 1例，Tsrh 1例，Z-plate 2例。术中出血在600～800 ml，出血主要在椎管减压过程中。
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1.2 手术方法 本组均采用气管内插管全麻下手术，以利术中误伤胸膜时不至于影响患者的呼吸功能，取侧卧位，取背腹联合切口，切开皮肤和浅筋膜，切开背阔肌、前锯肌。以第12肋为例，切开并剥离肋骨骨膜，切除第12肋，顺腹部皮肤切口切开腹外斜肌、腹内斜肌。以自动牵开器将肾脂肪囊向中线推开。拉开L1神经根及第十二肋间神经根。推开腰大肌并结扎腰动静脉，暴露受伤椎体。保留椎体前部，切除伤椎体后1/3及上位椎间盘。在神经剥离子保护下，先切除上位椎间盘组织，以小骨刀切除向后突入椎管的椎体骨碎片，以看到对侧椎弓根为准。完全减压后以撑开器撑开，恢复脊柱高度，根据植骨的长度切取髂骨块，以髂骨嵌于之T12～L1中间作植骨，脊膜外涂几丁糖。术后置入胶管引流。(若需要作内固定则在植骨后进行)。
1.3 术后处理 适当应用激素及脱水剂3～4天，48小时后拔除引流胶管。应用营养神经细胞类药物。可自由翻身，术后平卧10～12周，待骨折骨性融合后可戴腰围扶拐杖下地学习步行锻炼。
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2 结果
本组病人切口均一期愈合。术后全部病人均摄X线片检查，与前片比较，脊柱后凸畸形明显纠正，Cobb角由术前5°～36°减至术后0°～6°，纠正度数5°～27°，椎体前后缘高度基本恢复正常。CT检查显示椎管的矢状径大于或等于正常水平，减压彻底。术后随访20例，最长50个月，最短6个月，平均38个月，骨移植在术后3～6个月得到骨性愈合，神经功能均得到2～3级改善。所随访病人脊柱无继发成角畸形，内固定无松脱，骨性融合满意。
3 讨论
爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。其特点为：椎弓根间距离增宽，椎体后部压缩，高度变小及椎体横径增宽，几乎所有爆裂型骨折都伴有神经系统症状。自从CT面世，人们发现创伤性椎管狭窄与脊髓受压大多来自硬脊膜前方。Trafton认为T12或L1爆裂骨折若椎管矢状面被占据达到50%或更多时，神经损伤的危险性则显著增高，并有明显进行性损害。后路手术内固定可以使椎体高度恢复，成角纠正，但脊髓前方的受压往往不能完全解决。近年来多数学者认为，传统的后路椎板切除减压，可使脊椎后部结构破坏，加重脊柱的不稳定性，椎管减压不彻底，不持久，神经功能恢复不肯定。Tencer在实验中发现，当脊髓受压达42%时，切除同平面的椎板，在后方硬膜上测不到任何压力变化，说明并未解除来自脊髓前方的压迫。
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前路手术是在直视下有效地实施减压，植骨融合和内固定，具有减压彻底，椎管扩大可靠，植骨融合牢固的优点，且前路减压对脊柱运动单位的解剖状态破坏最小，无椎板广泛切除后瘢痕继发压迫之忧[1，2]。手术中应注意减压至直视下能见到对侧椎弓根，减压才会彻底、满意。本术式的缺点是手术创伤较大，手术操作比较复杂，术中出血较多。这就要求术者熟悉手术入路，免除术中多余操作，缩短手术时间，减少术中出血。
4 参考文献
1 杨惠林，唐天驷，许 立. 前路胸腰椎段脊柱重建术. 中华骨科杂志，1992，12(1)：3.
2 谢惠缄，廖俊星，周良安，等. Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折. 中国脊柱脊髓杂志，1996，12(6)：264., http://www.100md.com
单位：广东省新会市中医院骨伤科(529100)
关键词：
实用医学杂志990354 胸腰椎爆裂型骨折以椎体中柱结构损伤严重，椎管显著狭窄为特点。前路椎管减压同时作一期脊柱重建术，为脊髓神经功能的康复提供了理想的环境。1994～1998年我院应用前路减压对24例胸腰椎爆裂型骨折进行治疗，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女9例，年龄25～61岁，平均36岁。车祸致伤15例，坠落致伤6例，塌方砸伤3例。骨折部位：胸椎12(T12)1例，腰椎1(L1)19例，L2 4例。新鲜骨折22例，陈旧骨折2例。全部病例伴神经症状，按Frankel分级：B级3例，C级5例，D级16例，1例有过作后入路椎板切除减压病史。术前平片脊椎后突Cabb角5°～36°，平均24°。CT扫描可见椎体平均缩小56.8%(32%～90%)。本组病人均取侧前方入路，前路减压加椎间植骨术，其中4例病人加内固定术，Kanlda 1例，Tsrh 1例，Z-plate 2例。术中出血在600～800 ml，出血主要在椎管减压过程中。
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1.2 手术方法 本组均采用气管内插管全麻下手术，以利术中误伤胸膜时不至于影响患者的呼吸功能，取侧卧位，取背腹联合切口，切开皮肤和浅筋膜，切开背阔肌、前锯肌。以第12肋为例，切开并剥离肋骨骨膜，切除第12肋，顺腹部皮肤切口切开腹外斜肌、腹内斜肌。以自动牵开器将肾脂肪囊向中线推开。拉开L1神经根及第十二肋间神经根。推开腰大肌并结扎腰动静脉，暴露受伤椎体。保留椎体前部，切除伤椎体后1/3及上位椎间盘。在神经剥离子保护下，先切除上位椎间盘组织，以小骨刀切除向后突入椎管的椎体骨碎片，以看到对侧椎弓根为准。完全减压后以撑开器撑开，恢复脊柱高度，根据植骨的长度切取髂骨块，以髂骨嵌于之T12～L1中间作植骨，脊膜外涂几丁糖。术后置入胶管引流。(若需要作内固定则在植骨后进行)。
1.3 术后处理 适当应用激素及脱水剂3～4天，48小时后拔除引流胶管。应用营养神经细胞类药物。可自由翻身，术后平卧10～12周，待骨折骨性融合后可戴腰围扶拐杖下地学习步行锻炼。
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2 结果
本组病人切口均一期愈合。术后全部病人均摄X线片检查，与前片比较，脊柱后凸畸形明显纠正，Cobb角由术前5°～36°减至术后0°～6°，纠正度数5°～27°，椎体前后缘高度基本恢复正常。CT检查显示椎管的矢状径大于或等于正常水平，减压彻底。术后随访20例，最长50个月，最短6个月，平均38个月，骨移植在术后3～6个月得到骨性愈合，神经功能均得到2～3级改善。所随访病人脊柱无继发成角畸形，内固定无松脱，骨性融合满意。
3 讨论
爆裂型骨折是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。其特点为：椎弓根间距离增宽，椎体后部压缩，高度变小及椎体横径增宽，几乎所有爆裂型骨折都伴有神经系统症状。自从CT面世，人们发现创伤性椎管狭窄与脊髓受压大多来自硬脊膜前方。Trafton认为T12或L1爆裂骨折若椎管矢状面被占据达到50%或更多时，神经损伤的危险性则显著增高，并有明显进行性损害。后路手术内固定可以使椎体高度恢复，成角纠正，但脊髓前方的受压往往不能完全解决。近年来多数学者认为，传统的后路椎板切除减压，可使脊椎后部结构破坏，加重脊柱的不稳定性，椎管减压不彻底，不持久，神经功能恢复不肯定。Tencer在实验中发现，当脊髓受压达42%时，切除同平面的椎板，在后方硬膜上测不到任何压力变化，说明并未解除来自脊髓前方的压迫。
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前路手术是在直视下有效地实施减压，植骨融合和内固定，具有减压彻底，椎管扩大可靠，植骨融合牢固的优点，且前路减压对脊柱运动单位的解剖状态破坏最小，无椎板广泛切除后瘢痕继发压迫之忧[1，2]。手术中应注意减压至直视下能见到对侧椎弓根，减压才会彻底、满意。本术式的缺点是手术创伤较大，手术操作比较复杂，术中出血较多。这就要求术者熟悉手术入路，免除术中多余操作，缩短手术时间，减少术中出血。
4 参考文献
1 杨惠林，唐天驷，许 立. 前路胸腰椎段脊柱重建术. 中华骨科杂志，1992，12(1)：3.
2 谢惠缄，廖俊星，周良安，等. Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折. 中国脊柱脊髓杂志，1996，12(6)：264., http://www.100md.com