颌骨放疗区种植体研究近况
作者：邓红镭
单位：第三军医大学西南医院口腔科 (400038)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 综述 李慧增 杨 军 审校
在过去10余年间，种植义齿是口腔领域发展最快、最令人兴奋的一个分支，是二十世纪该学科发展的四项重大突破之一。口腔种植体既可应用于牙槽嵴萎缩的义齿修复，也可用于颌骨缺损后重建及上颌骨赝复体固位等。随着应用的日益广泛，其在放疗区的应用越来越引起人们的重视，本文对颌骨放疗区种植体的研究现状进行了综述。
1.颌骨放疗区种植体施术时机的选择
Jacobsson等[1]根据实验结果，建议种植体植入至少应在放疗后1年。Saha[2]则认为Jacobsson的观点过去保守，因为Datta等[3]的实验表明，放疗20Gy部位发生的骨折在数月内即可完全愈合。Matsui等[4]将羟基磷灰石(Hydroxylapatite，HA)种植体分别植入15Gy放疗后3月、6月、12月的兔下颌骨，并以非放疗侧为对照，结果发现，每组术后90天骨融合均超过90%。然而Epstein等[5]指出放疗后12月内形成放射性骨坏死(Osteroradionecrosis,ORN)的可能性最大。Stoll[6]根据运动实验及人骨标本的组织形态学分析认为，放疗后180天骨坏死可能性最大。骨组织的放疗2年后，大部分才恢复。因此，认为放疗后2年应是种植术的最佳时间。但Brogniez等[7]于放疗后5月以上植入的50个种植体，无一例ORN发生。Barber等[8]于放疗后6周植入移植于面部的腓骨上的24个种植体均获成功，对ORN的研究也发现，(放射剂量<6500拉德，很少发生ORN。)因此，目前对放疗后种植施术时机的选择方面，意见尚有分歧。
, http://www.100md.com
2.颌骨放疗区种植体的植入
2.1 临床观察
Parel等[9]报道种植于放疗颅颌骨的种植体成功率为61.1%。未放疗患者种植成功率在美国为94.4%，瑞典为97.4%。尽管放疗区种植体的成功率较之明显降低，但Parel等所种植的种植体50.6%位于眶缘，而位于乳突部位的种植体成功率与非放疗区相同。Aldegheri等[10]对7例病人放疗区的19个种植体进行了1～4年的前瞻性研究，未发现明显并发症，均种植成功。Weischer等[11]对患口腔恶性肿瘤，行手术切除并放疗的13例病人和仅行手术的14例病人，进行了26个月的随访，发现放疗组48个种植体3个失败，成功率为93.75%；而未放疗组57个种植体有4个失败，成功率为92.98%。二组种植体成功率相差不显著。Brogniez等[12]对17例病人的放疗区植入的50个种植体进行了29月～56月的观察，发现2个种植体因未形成骨融合，10个因4例病人死亡而失败，余下38个均获得良好的骨融合和满意的义齿修复，无1例ORN发生。
, 百拇医药
Barber等[8]报道5例头颈部恶性肿瘤病人，用吻合血管的带腓骨的游离小腿瓣修复，术后6～8周，每人放疗50Gy以上，放疗后6周，于每1移植腓骨上种植2～6个种植体，种植术前后共接受一个疗程的高压氧(hyperbaric Oxygen，HBO)治疗，6个月后复查，20个种植体均与移植腓骨形成良好的骨融合。Watxinger等[12]对因口腔鳞状细胞癌(T2～T4)而行手术和放疗的26例病人进行了分组观察，了解其放疗区植入的138个IMZ种植体的情况。第1组60个种植体，植区无骨及软组织缺损，未作相应修补术；第2组26个种植体，植区行下颌骨边缘部分切除术，并用软组织瓣转移修复创面组织缺损；第3组52个种植体，植区行骨移植及软组织瓣修复。结果发现，种植体3年的成功率：第1组为87.88%，第2组为69.18%，第3组为58.33%。但在植区骨吸收和感染方面三组间差异不显著。其中第2组中1例病人因并发ORN及病理性骨折而致种植体脱落，第3组成功率低与其中2例病人的种植体植于没有吻合血管的移植骨上，口外伤口裂开继发感染，致种植失败。因此，认为良好的血供是移植骨组织瓣上种植体种植成功的保证。[8、12]。
, http://www.100md.com
2.2 实验研究
Schweigzer等[13]将4只狗下颌双侧第二、三前磨牙拔除，6周后，每只狗右侧给予60Gy放疗左侧为对照。9个月后，植入钛种植体，5个半月进行组织学观察。对照侧4个种植体中3个达到良好的骨融合，放疗侧4个种植体中2个达到骨融合。虽然由于动物数量少，不能行统计分析，但也表明在狗的下颌骨中，种植体可以获得良好的骨融合，组织切片显示在已取得骨融合的放疗与对照骨中，血管、骨小梁及骨髓腔没有差异。Matsui等[14]将40只兔右上颌切牙拔除，50天后将30只兔拔牙侧60Co照射15Gy另10只兔作对照。分别于放疗后3个月、6个月、12个月植入HA种植体，术后7、14、30、60、90天处死动物，观察种植与骨愈合过程并进行组织学定量分析。结果发现：放疗组骨融合较对照组晚。各组在植入90天，骨融合率均超过90%。在放疗组，骨小梁百分比较对照组低。当骨融合率超过90%，骨小梁百分比反而降低。HA种植体植入放疗骨组织中，会使皮质骨的负重增加。
, 百拇医药
3.高压氧治疗对颌骨放疗区种植体的作用
3.1 临床观察
Niimi等[14]报道3例病人，因上颌骨癌行半侧上颌骨切除，并行放疗和化疗，放射剂量分别为40Gy、101.5Gy和50Gy，均接受高压氧(HBO)治疗，共植入12个种植体。第一年成功率为91.7%，第二年83.3%。在此方面，美国是70.6%，瑞典为78.9%[9]。Arcuri等[15]观察了经HBO治疗的病人放疗区植入的18个种植体，17个(94%)获得良好的骨融合，且无1例ORN发生，与Barber和Smatt等的研究结果相似。因此，认为HBO辅助治疗对促进组织愈合，预防颌骨ORN，提高放疗区种植体的成功率是行之有效的[8、15]。然而，Franzen等[16]对此提出异议，他们随访了5例未接受HBO治疗病人放疗区的20个种植体3～6年，发现仅1个失败，余19个均获成功。Niimi等[17]观察了36例病人的169个种植体，其中26例119个种植体未接受HBO治疗，成功率98.3%，另10例50个种植体接受HBO治疗，成功率为97.3%。据此，他们认为HBO治疗在放疗区种植体周围骨组织的修复重建中并不一定有效。
, 百拇医药
3.2 实验研究
Tate等[18]将40只狗随机分成8组，每5只1组。1、2、3、4组，右胫骨给35Gy放疗，左胫骨为对照；5、6、7、8组，右胫骨50Gy，左胫骨60Gy放疗；3、4、5、6组给予HBO治疗。所有狗双侧胫骨各植入一个Branemark种植体。1、3、5、7组植入后3个月；2、4、6、8组植入后6个月，分别观察测定骨融合情况，结果各组间无统计学差异。Larse等[19]等将20只新西兰兔胫骨，一侧45Gy放疗，另一侧作对照。放疗后16周，双侧胫骨植入种植体，其中10只种植体植入术前术后接受HBO治疗。结果表明：种植体骨融合率在各组放疗侧均显著降低，但HBO治疗能加快种植体与骨的融合速度，提高骨融合率，并能促进放疗区软组织伤口的愈合。
综上所述，目前对颌骨放疗区种植体的研究已日益深入，范围已扩大至移植于颌面部的骨瓣。然而种植成功率报道不一，且长期、大样本的研究报道较少。对放疗后种植体施术时机的选择，意见仍有分歧。对HBO治疗在颌骨放疗区种植术中的作用及是否必要，各学者尚有异议，且HBO治疗对病人可能带来的副作用仍是今后需关注的问题。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Jacobsson MG,Jonsson AK,Albrektsson TO,et al.Short-and Long-term effects of irradiation on bone regeneration.Plast Reconstr Surg 1985,76(6):841
2.Saha S:In discussion:Jacobsson MG,Jonsson AK,Albrektsson TO,et al.Short-and Long-term effects of irradiation on bone regeneration.Plast Reconstr Surg 1985,76(6):841
3.Datta R,Saha S,Datta S,et al.Determinations of tolerance dose for preoperative and postoperative radiotherapy of bones.Med Phys 1982,9(4):617
, http://www.100md.com
4.Matsui Y,Ohno K,Michi KI,et al.Histomorphometric examination of healing around hydroxylapatite implants in Co-irradiated bone.J Oral Maxillofac Surg 1994,52(2):167
5.Epstein JB,Wong FL,Stevenson-Moore P.Osteoradianectosis:clinical experience and a proposal for classification.J Oral Maxillofac Surg 1987,52(2):104
6.Stoll P.Implants in the irradiated bone patient.J Oral Maxillofac Surg 1993,51(1):51
, http://www.100md.com
7.Brogniez V,Lejuste P,Pecheur A,et al.Prosthetic dental rehabilitation on osseointegrated implants placed in irradiated mandibular bone.Apropas of 50 implants in 17 patients treated over a period of 5 years.Rev Stomatol Chir Maxilloofac 1996,97(5):288
8.Barber HD,Seckinger RJ,Hayden RE,et al.Evaluation of osseointegration of endoseous implants in radiated vasularized fibula flaps to the mandible:a pilot sturdy.J Oral Maxillofac Surg 1995,53(6):640 discussion 644
, http://www.100md.com
9.Parel SM,Tjellstrom A.The united stated and swedish experience with osseointegation and facial prostheses.Int J Oral Maxillofac Implants 1991,6(1):75
10.Aldegheri A,Beloni D,Blanc JL,et al.Dental rehabilitation using osseointegrated implants:treatment of oromaxillofacial cancer.A preliminary study of 7 cases.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1996,97(2):108
11.Weischer T,Schettlerd D,Mohr C.Concept of surgical and implant-supported prostheses in the rehabilitation of patients with oral cancer.Int J Oral Maxillofac Implants 1996,11(6):775
, http://www.100md.com
12.Watxinger F,Ewers R,Henninger A,et al.Endosteal implants in the irradiated lower jaw.J Craniomaxillofac Surg 1996,24(4):237
13.Schweiger JW,Titanium implants in irradiated dog mandibles.J Prosthe Dent 1989,62(2):201
14.Niimi A,Ueda M,Kanral Meda T.Maxillary obturator supported by osseointegrated implants placed im irradiated bone:report of cases.J Oral Maxillofurgac Surg 1993,51(7):804
15.Arcuri MR,Fridrich KL,Funk GF,et al.Titanium osseointegrated implants combined with hyperbaric oxygen thrapy in previously irradiated mandibles.J Prosthet Dent 1997,77(2):177
, 百拇医药
16.Franzen L,Rosenquist JB,Rosenquist KL.et al.Oral jmplant rehabilitation of patients with oral maligenancied treated with radiotherapy and surgery without adjunctive hyperbaric oxygen.Int J Oral Maxillofac Implants 1995,10(2):183
17.Niimi A,Ueda M,Keller EE,et al:Japanese and United States esperience with osseointegrated implants placed in irradiated tissure.Int J Oral Maxillofac Implants(submitted for publication).
18.Tate G,Triplett R,Ehler T,et al. Osseointegration in irradiated dog tibias.J Dent Res 1991,70(4):511
19.Larse PE,Stronczek MJ,Beck FM,et al.Osseointegration of implants in radiated bone with and without adjunctive hyperbarc oxygen.J Oral Maxilloofac surg 1993,51(3):280, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院口腔科 (400038)
关键词：
重庆医学CHONGQING MEDICAL JOURNAL1999年 第28卷 第3期 Vol 综述 李慧增 杨 军 审校
在过去10余年间，种植义齿是口腔领域发展最快、最令人兴奋的一个分支，是二十世纪该学科发展的四项重大突破之一。口腔种植体既可应用于牙槽嵴萎缩的义齿修复，也可用于颌骨缺损后重建及上颌骨赝复体固位等。随着应用的日益广泛，其在放疗区的应用越来越引起人们的重视，本文对颌骨放疗区种植体的研究现状进行了综述。
1.颌骨放疗区种植体施术时机的选择
Jacobsson等[1]根据实验结果，建议种植体植入至少应在放疗后1年。Saha[2]则认为Jacobsson的观点过去保守，因为Datta等[3]的实验表明，放疗20Gy部位发生的骨折在数月内即可完全愈合。Matsui等[4]将羟基磷灰石(Hydroxylapatite，HA)种植体分别植入15Gy放疗后3月、6月、12月的兔下颌骨，并以非放疗侧为对照，结果发现，每组术后90天骨融合均超过90%。然而Epstein等[5]指出放疗后12月内形成放射性骨坏死(Osteroradionecrosis,ORN)的可能性最大。Stoll[6]根据运动实验及人骨标本的组织形态学分析认为，放疗后180天骨坏死可能性最大。骨组织的放疗2年后，大部分才恢复。因此，认为放疗后2年应是种植术的最佳时间。但Brogniez等[7]于放疗后5月以上植入的50个种植体，无一例ORN发生。Barber等[8]于放疗后6周植入移植于面部的腓骨上的24个种植体均获成功，对ORN的研究也发现，(放射剂量<6500拉德，很少发生ORN。)因此，目前对放疗后种植施术时机的选择方面，意见尚有分歧。
, http://www.100md.com
2.颌骨放疗区种植体的植入
2.1 临床观察
Parel等[9]报道种植于放疗颅颌骨的种植体成功率为61.1%。未放疗患者种植成功率在美国为94.4%，瑞典为97.4%。尽管放疗区种植体的成功率较之明显降低，但Parel等所种植的种植体50.6%位于眶缘，而位于乳突部位的种植体成功率与非放疗区相同。Aldegheri等[10]对7例病人放疗区的19个种植体进行了1～4年的前瞻性研究，未发现明显并发症，均种植成功。Weischer等[11]对患口腔恶性肿瘤，行手术切除并放疗的13例病人和仅行手术的14例病人，进行了26个月的随访，发现放疗组48个种植体3个失败，成功率为93.75%；而未放疗组57个种植体有4个失败，成功率为92.98%。二组种植体成功率相差不显著。Brogniez等[12]对17例病人的放疗区植入的50个种植体进行了29月～56月的观察，发现2个种植体因未形成骨融合，10个因4例病人死亡而失败，余下38个均获得良好的骨融合和满意的义齿修复，无1例ORN发生。
, 百拇医药
Barber等[8]报道5例头颈部恶性肿瘤病人，用吻合血管的带腓骨的游离小腿瓣修复，术后6～8周，每人放疗50Gy以上，放疗后6周，于每1移植腓骨上种植2～6个种植体，种植术前后共接受一个疗程的高压氧(hyperbaric Oxygen，HBO)治疗，6个月后复查，20个种植体均与移植腓骨形成良好的骨融合。Watxinger等[12]对因口腔鳞状细胞癌(T2～T4)而行手术和放疗的26例病人进行了分组观察，了解其放疗区植入的138个IMZ种植体的情况。第1组60个种植体，植区无骨及软组织缺损，未作相应修补术；第2组26个种植体，植区行下颌骨边缘部分切除术，并用软组织瓣转移修复创面组织缺损；第3组52个种植体，植区行骨移植及软组织瓣修复。结果发现，种植体3年的成功率：第1组为87.88%，第2组为69.18%，第3组为58.33%。但在植区骨吸收和感染方面三组间差异不显著。其中第2组中1例病人因并发ORN及病理性骨折而致种植体脱落，第3组成功率低与其中2例病人的种植体植于没有吻合血管的移植骨上，口外伤口裂开继发感染，致种植失败。因此，认为良好的血供是移植骨组织瓣上种植体种植成功的保证。[8、12]。
, http://www.100md.com
2.2 实验研究
Schweigzer等[13]将4只狗下颌双侧第二、三前磨牙拔除，6周后，每只狗右侧给予60Gy放疗左侧为对照。9个月后，植入钛种植体，5个半月进行组织学观察。对照侧4个种植体中3个达到良好的骨融合，放疗侧4个种植体中2个达到骨融合。虽然由于动物数量少，不能行统计分析，但也表明在狗的下颌骨中，种植体可以获得良好的骨融合，组织切片显示在已取得骨融合的放疗与对照骨中，血管、骨小梁及骨髓腔没有差异。Matsui等[14]将40只兔右上颌切牙拔除，50天后将30只兔拔牙侧60Co照射15Gy另10只兔作对照。分别于放疗后3个月、6个月、12个月植入HA种植体，术后7、14、30、60、90天处死动物，观察种植与骨愈合过程并进行组织学定量分析。结果发现：放疗组骨融合较对照组晚。各组在植入90天，骨融合率均超过90%。在放疗组，骨小梁百分比较对照组低。当骨融合率超过90%，骨小梁百分比反而降低。HA种植体植入放疗骨组织中，会使皮质骨的负重增加。
, 百拇医药
3.高压氧治疗对颌骨放疗区种植体的作用
3.1 临床观察
Niimi等[14]报道3例病人，因上颌骨癌行半侧上颌骨切除，并行放疗和化疗，放射剂量分别为40Gy、101.5Gy和50Gy，均接受高压氧(HBO)治疗，共植入12个种植体。第一年成功率为91.7%，第二年83.3%。在此方面，美国是70.6%，瑞典为78.9%[9]。Arcuri等[15]观察了经HBO治疗的病人放疗区植入的18个种植体，17个(94%)获得良好的骨融合，且无1例ORN发生，与Barber和Smatt等的研究结果相似。因此，认为HBO辅助治疗对促进组织愈合，预防颌骨ORN，提高放疗区种植体的成功率是行之有效的[8、15]。然而，Franzen等[16]对此提出异议，他们随访了5例未接受HBO治疗病人放疗区的20个种植体3～6年，发现仅1个失败，余19个均获成功。Niimi等[17]观察了36例病人的169个种植体，其中26例119个种植体未接受HBO治疗，成功率98.3%，另10例50个种植体接受HBO治疗，成功率为97.3%。据此，他们认为HBO治疗在放疗区种植体周围骨组织的修复重建中并不一定有效。
, 百拇医药
3.2 实验研究
Tate等[18]将40只狗随机分成8组，每5只1组。1、2、3、4组，右胫骨给35Gy放疗，左胫骨为对照；5、6、7、8组，右胫骨50Gy，左胫骨60Gy放疗；3、4、5、6组给予HBO治疗。所有狗双侧胫骨各植入一个Branemark种植体。1、3、5、7组植入后3个月；2、4、6、8组植入后6个月，分别观察测定骨融合情况，结果各组间无统计学差异。Larse等[19]等将20只新西兰兔胫骨，一侧45Gy放疗，另一侧作对照。放疗后16周，双侧胫骨植入种植体，其中10只种植体植入术前术后接受HBO治疗。结果表明：种植体骨融合率在各组放疗侧均显著降低，但HBO治疗能加快种植体与骨的融合速度，提高骨融合率，并能促进放疗区软组织伤口的愈合。
综上所述，目前对颌骨放疗区种植体的研究已日益深入，范围已扩大至移植于颌面部的骨瓣。然而种植成功率报道不一，且长期、大样本的研究报道较少。对放疗后种植体施术时机的选择，意见仍有分歧。对HBO治疗在颌骨放疗区种植术中的作用及是否必要，各学者尚有异议，且HBO治疗对病人可能带来的副作用仍是今后需关注的问题。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Jacobsson MG,Jonsson AK,Albrektsson TO,et al.Short-and Long-term effects of irradiation on bone regeneration.Plast Reconstr Surg 1985,76(6):841
2.Saha S:In discussion:Jacobsson MG,Jonsson AK,Albrektsson TO,et al.Short-and Long-term effects of irradiation on bone regeneration.Plast Reconstr Surg 1985,76(6):841
3.Datta R,Saha S,Datta S,et al.Determinations of tolerance dose for preoperative and postoperative radiotherapy of bones.Med Phys 1982,9(4):617
, http://www.100md.com
4.Matsui Y,Ohno K,Michi KI,et al.Histomorphometric examination of healing around hydroxylapatite implants in Co-irradiated bone.J Oral Maxillofac Surg 1994,52(2):167
5.Epstein JB,Wong FL,Stevenson-Moore P.Osteoradianectosis:clinical experience and a proposal for classification.J Oral Maxillofac Surg 1987,52(2):104
6.Stoll P.Implants in the irradiated bone patient.J Oral Maxillofac Surg 1993,51(1):51
, http://www.100md.com
7.Brogniez V,Lejuste P,Pecheur A,et al.Prosthetic dental rehabilitation on osseointegrated implants placed in irradiated mandibular bone.Apropas of 50 implants in 17 patients treated over a period of 5 years.Rev Stomatol Chir Maxilloofac 1996,97(5):288
8.Barber HD,Seckinger RJ,Hayden RE,et al.Evaluation of osseointegration of endoseous implants in radiated vasularized fibula flaps to the mandible:a pilot sturdy.J Oral Maxillofac Surg 1995,53(6):640 discussion 644
, http://www.100md.com
9.Parel SM,Tjellstrom A.The united stated and swedish experience with osseointegation and facial prostheses.Int J Oral Maxillofac Implants 1991,6(1):75
10.Aldegheri A,Beloni D,Blanc JL,et al.Dental rehabilitation using osseointegrated implants:treatment of oromaxillofacial cancer.A preliminary study of 7 cases.Rev Stomatol Chir Maxillofac 1996,97(2):108
11.Weischer T,Schettlerd D,Mohr C.Concept of surgical and implant-supported prostheses in the rehabilitation of patients with oral cancer.Int J Oral Maxillofac Implants 1996,11(6):775
, http://www.100md.com
12.Watxinger F,Ewers R,Henninger A,et al.Endosteal implants in the irradiated lower jaw.J Craniomaxillofac Surg 1996,24(4):237
13.Schweiger JW,Titanium implants in irradiated dog mandibles.J Prosthe Dent 1989,62(2):201
14.Niimi A,Ueda M,Kanral Meda T.Maxillary obturator supported by osseointegrated implants placed im irradiated bone:report of cases.J Oral Maxillofurgac Surg 1993,51(7):804
15.Arcuri MR,Fridrich KL,Funk GF,et al.Titanium osseointegrated implants combined with hyperbaric oxygen thrapy in previously irradiated mandibles.J Prosthet Dent 1997,77(2):177
, 百拇医药
16.Franzen L,Rosenquist JB,Rosenquist KL.et al.Oral jmplant rehabilitation of patients with oral maligenancied treated with radiotherapy and surgery without adjunctive hyperbaric oxygen.Int J Oral Maxillofac Implants 1995,10(2):183
17.Niimi A,Ueda M,Keller EE,et al:Japanese and United States esperience with osseointegrated implants placed in irradiated tissure.Int J Oral Maxillofac Implants(submitted for publication).
18.Tate G,Triplett R,Ehler T,et al. Osseointegration in irradiated dog tibias.J Dent Res 1991,70(4):511
19.Larse PE,Stronczek MJ,Beck FM,et al.Osseointegration of implants in radiated bone with and without adjunctive hyperbarc oxygen.J Oral Maxilloofac surg 1993,51(3):280, 百拇医药