丘脑出血
作者：岑怀芳
单位：广西西林县人民医院(西林 533500)
关键词：
右江民族医学院学报/9903138 脑出血是致死致残率极高的脑血管疾病之一，而丘脑出血具有更大的危险性。自CT及MRI在临床应用以后，丘脑出血占脑出血总数的比例已由过去认为的10%～15%上升达20%～35%[1,2]。现对丘脑出血的病因、诱发因素、临床表现、分型及治疗综述如下。
1 病因及诱因
丘脑出血发病平均年龄在60岁以上，60岁以上患者占68%～90%；有高血压病史的占80%以上，且随高血压年限延长，丘脑出血的发病率亦增高。在运动状态下或情绪激动时发病的占82%～92%以上，故认为丘脑出血以高龄、高血压、脑动脉硬化及活动或激动为主要的病因和诱因[1,3～6]。
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2 丘脑的供血动脉
丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统供血[4,7]。①丘脑旁正中动脉：或称穿动脉，起于大脑后动脉，供应红核及丘脑背内侧核、正中心核及腹外侧核；②膝状体动脉：多起于大脑后动脉，分布于丘脑背外侧部既枕部、腹后核。③结节动脉：多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应丘脑前区包括腹前核及部分腹外侧核群。④脉络膜动脉：起自大脑后动脉，分布于丘脑上内侧部，即背内侧核、外侧核、前核群及枕核。
3 临床表现
3.1 眼位异常或运动障碍 1959年Fisher首先描述丘脑出血症候群为：垂直性注视麻痹，瞳孔小，光反应迟钝或正常，对侧肢体感觉或运动异常[6]。近年文献报道眼球运动障碍发生率为45%～68.4%，常表现为双眼下视、上视或上下视联合麻痹。为位于间脑—中脑移动带中线区的垂直凝视中枢及通过内囊的同向眼球运动纤维受损。若血肿破入第Ⅲ脑室致下丘脑、中脑背内侧损害，则出现瞳孔缩小、光反射消失、向上凝视等表现。眼位恢复的快慢与预后呈正相关[1,3,5,8]。
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3.2 偏身感觉障碍 丘脑是感觉系统的皮质下中枢，其腹后外侧核和腹后内侧核传递来自躯体及面部的感觉信息。丘脑出血时偏身感觉障碍发生率为70%～100%，其检出率受意识状态影响。常为深浅感觉障碍同时发生。以肢体重于躯体，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉、触觉障碍重于浅感觉多见；可伴有实体感觉障碍、肢体失认、感觉性共济失调。病情好转后浅感觉及粗触觉可部分恢复，深感觉较难恢复。少数患者出现难以忍受的异常不适感觉，常形容为被拉直、烧灼、晒焦、肿胀感等，可在早期，亦可在恢复期出现。有个别呈现感觉过敏或感觉过度。上述偏身感觉缺失、自发痛、感觉过敏或感觉过度合称Derine-Rossy症候群，为丘脑病变的特征表现[1,4,6,7,9]。
3.3 运动障碍 由于解剖位置关系，丘脑出血易累及内囊后肢、苍白球以及丘脑纹状体联络纤维。而发生对侧偏瘫、腱反射异常及锥体束征，少数呈四肢瘫及双侧病理征，肌力多在Ⅲ～Ⅵ级，发生率为32%～96%。部分患者虽肌力正常，却不能起立行走，谓之丘脑性运动不能症[4,5,7]。
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3.4 失语 优势半球侧丘脑者出血失语发生率可达75%，为丘脑腹外侧核、枕核受损所致。常呈混合性、感觉性失语、表现为话少、找词困难、语音低沉缓慢、无自发语言、重复语言、听觉及理解能力障碍、构音障碍等。一般恢复较好，可遗留命名障碍[4,7,10]。
3.5 意识精神障碍 丘脑出血患者约半数出现头痛、呕吐或意识障碍、脑膜刺激征，这是血肿挤压第Ⅲ脑室或血性脑积水致颅内压升高或者脑水肿向下扩散损害脑干网状结构，下丘脑及丘脑板内核群，阻断中脑网状激活系统上传冲动所致[5,6,10,11]。部分患者呈现淡漠、无欲状、痴呆、反应迟钝、幻视、幻听、定向力、记忆力下降等精神智能障碍，系丘脑内侧核群及海马—弓隆—乳头体(papes氏)环路受损表现，若累及额眶皮质纤维可出现欣快、精神错乱、自知力缺乏[4,10]。
3.6 植物神经功能障碍 丘脑出血可致植物神经功能紊乱，表现为体温异常、心律失常、血压变化、潮式呼吸、胃肠道出血、Hroner氏征大小便失禁，水电解质紊乱，内分泌紊乱如甲状腺激素减少、心钠素增加等等。为丘脑下部植物神经中枢丘脑被盖束，丘脑背内侧核与前额区纤维联系受损所致[2,5,7,12,13]。
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4 临床分型
4.1 根据丘脑出血的部位可将其分为外侧核型出血、内侧核型出血、全丘脑出血[7]。
4.2 据血肿大小及累及范围将丘脑出血分为：①单纯型：血肿局限于丘脑范围内，出血量<10ml；②扩展型：血肿从丘脑向周围扩展，累及脑外神经核团或脑叶，出血量>10ml；③破入型：血肿从丘脑破入脑室系统，出血量大小不等[11]。
4.3 据血肿部位、扩展方向，是否穿破脑室等将丘脑出血分为：Ⅰ型(轻型或局限型)血肿小且局限。中线结构完整：Ⅱ型(中间型或混合型)为全丘脑出血，血肿偏大，可有穿破脑室中线结构转度；Ⅲ型(极型或扩展型)血肿大，波及丘脑外结构[11]。
4.4 根据患者意识水平将丘脑出血分为Ⅴ级[7] Ⅰ级：清醒或嗜睡，局限型，有或无神经系统体征；Ⅱ级：嗜睡，丘脑内囊型，无颅高压；Ⅲ级：昏睡，丘脑—内囊型伴颅高压；Ⅳ级：轻—中度昏迷，丘脑—内囊型伴早期脑疝；Ⅴ级：昏迷伴脑室出血。
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5 诊断
临床上凡遇到有高血压、动脉硬化病史，突发头痛、呕吐、意识障碍、偏身麻木、血压偏高，检查发现偏身感觉异常、偏瘫、眼球麻痹或伴有脑膜刺激征者，应考虑丘脑出血。因丘脑出血可继发蛛网膜下腔出血或累及内囊后肢，容易与蛛网膜下腔出血、壳核出血混淆，故应加以鉴别。有眼位异常、瞳孔改变、偏身自发痛、痛觉过敏或感觉过度等特征表现而无肢瘫者，应首先考虑丘脑出血。有条件时应尽早做CT及MRI检查，以助确诊、定位、判断出血量及预后情况，且便于选择治疗方案[4,7,9]。
6 治疗
6.1 保守治疗 适用于单纯型或局限型、及血肿<15ml，无进行发展趋势的扩展型丘脑出血的治疗。其中包括脱水、止血、控制血压、脑细胞活化剂的应用、防治并发症等。脱水治疗应强调及时、足量。时间不要限制在10天以内，而应根据出血量及个体差异决定脱水时间。必要时适当延长，可达1个月或更长[6,11]。
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6.2 手术治疗 对于神经系统损害进行性加重、出血量>15ml，尤其是占位效应较大，危及生命的外侧进展型，应行定位钻顶抽吸术或骨窗开颅血肿清除术。对破入脑室型应视病情做单侧或双侧脑室引流冲洗术，并用尿激酶冲洗以利保持引流通畅，已证明尿激酶是一种较安全有效的生物学制剂，对正常脑组织无害。脑室引流以7～10天为宜。有人主张凡确诊丘脑出血血肿量>30ml，除深昏迷、瞳孔散大，去大脑僵直或严重心功能不全者外，均应考虑手术。田勤立报道凡穿破脑室并脑室堵塞者，手术与否疗效均不佳，主张先紧急进行脑室外引流，病情缓解以后再手术。否则保守治疗[15,7,16]。而张雪风报道对于扩展型并脑室积血者采用常规治疗加反复腰穿放脑脊液，疗效颇佳，明显优于单纯常规治疗组[17]。
7 预后
丘脑出血预后的不良影响因素为：①有高血压或脑卒中史、有并发症、饮酒、年龄大者[18]。②血肿>13ml，中线结构移位、血肿破入脑室环池或四叠体受压、有急性脑积水[5,19,10]。③意识障碍重，持续时间长者[1,19]。
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参考文献
[1] 蒋秀安，龙继发.丘脑出血64例临床分析.第二军医大学学报，1997；18(4)：371
[2] 王爱华，董嫒.丘脑出血35例临床与CT分析.医学理论与实践，1996；9(12)：542
[3] 王锡明，孔岳南.丘脑出血的临床特点.临床神经病学杂志，1996；9(2)：110
[4] 曾绍祥，安中平.丘脑出血的临床与CT.脑与神经疾病杂志，1997；5(4)：226
[5] 姚春生.丘脑出血98例临床与CT分析.南通医学学报，1995；15(2)：217
[6] 肖卫忠，谢汝萍.高血压性丘脑出血41例临床与CT分析.北京医科大学学报，1996；28(2)：126
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[7] 朱友德，文薇.丘脑出血的临床与治疗.国外医学(神经病学神经外科分册)，1995；22(2)：62
[8] 何祥，惠芹.丘脑出血的垂直性眼球凝视障碍的临床与病理.中华神经精神科杂志，1994；27(1)：34
[9] 刘平，袁彬.丘脑出血的诊断和治疗.新乡医学院学报，1996；13(2)：160
[10] 朱去玲.左丘脑出血16例临床与CT分析.康复与疗养杂志，1994；9(3)：115
[11] 陈泉坤，康平.丘脑出血44例临床与CT分析.实用中西医结合杂志，1997；10(13)：283
[12] 陈兴华，俞丽华.丘脑出血与T3、T4、TSH、RIA放射免疫学杂志，1996；9(6)：341
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[13] 郑树卿.丘脑出血的临床CT诊断.现代医用影像学，1996；5(1)：35
[14] 张清忠，陈复仁.高血压性丘脑出血的外科治疗.四川医学，1994；15(1)：19
[15] 田勤立，史怀璋.72例高血压性丘脑出血CT分型及治疗.哈尔滨医药，1996；16(3)：28
[16] 张雪风，姜贵发.反复腰穿放脑脊液治疗丘脑出血Ⅱb型的探讨.哈尔滨医药，1997；17(1)：3
[17] 刘俊杰，宁宪嘉.丘脑出血急性期预后的影响因素初探.中国慢性病预防与控制，1997；(1)：44
[18] 彭旭.丘脑出血20例临床分析.广西医学，1997；19(3)：512
(1998-11-10收稿), 百拇医药
单位：广西西林县人民医院(西林 533500)
关键词：
右江民族医学院学报/9903138 脑出血是致死致残率极高的脑血管疾病之一，而丘脑出血具有更大的危险性。自CT及MRI在临床应用以后，丘脑出血占脑出血总数的比例已由过去认为的10%～15%上升达20%～35%[1,2]。现对丘脑出血的病因、诱发因素、临床表现、分型及治疗综述如下。
1 病因及诱因
丘脑出血发病平均年龄在60岁以上，60岁以上患者占68%～90%；有高血压病史的占80%以上，且随高血压年限延长，丘脑出血的发病率亦增高。在运动状态下或情绪激动时发病的占82%～92%以上，故认为丘脑出血以高龄、高血压、脑动脉硬化及活动或激动为主要的病因和诱因[1,3～6]。
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2 丘脑的供血动脉
丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统供血[4,7]。①丘脑旁正中动脉：或称穿动脉，起于大脑后动脉，供应红核及丘脑背内侧核、正中心核及腹外侧核；②膝状体动脉：多起于大脑后动脉，分布于丘脑背外侧部既枕部、腹后核。③结节动脉：多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应丘脑前区包括腹前核及部分腹外侧核群。④脉络膜动脉：起自大脑后动脉，分布于丘脑上内侧部，即背内侧核、外侧核、前核群及枕核。
3 临床表现
3.1 眼位异常或运动障碍 1959年Fisher首先描述丘脑出血症候群为：垂直性注视麻痹，瞳孔小，光反应迟钝或正常，对侧肢体感觉或运动异常[6]。近年文献报道眼球运动障碍发生率为45%～68.4%，常表现为双眼下视、上视或上下视联合麻痹。为位于间脑—中脑移动带中线区的垂直凝视中枢及通过内囊的同向眼球运动纤维受损。若血肿破入第Ⅲ脑室致下丘脑、中脑背内侧损害，则出现瞳孔缩小、光反射消失、向上凝视等表现。眼位恢复的快慢与预后呈正相关[1,3,5,8]。
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3.2 偏身感觉障碍 丘脑是感觉系统的皮质下中枢，其腹后外侧核和腹后内侧核传递来自躯体及面部的感觉信息。丘脑出血时偏身感觉障碍发生率为70%～100%，其检出率受意识状态影响。常为深浅感觉障碍同时发生。以肢体重于躯体，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉、触觉障碍重于浅感觉多见；可伴有实体感觉障碍、肢体失认、感觉性共济失调。病情好转后浅感觉及粗触觉可部分恢复，深感觉较难恢复。少数患者出现难以忍受的异常不适感觉，常形容为被拉直、烧灼、晒焦、肿胀感等，可在早期，亦可在恢复期出现。有个别呈现感觉过敏或感觉过度。上述偏身感觉缺失、自发痛、感觉过敏或感觉过度合称Derine-Rossy症候群，为丘脑病变的特征表现[1,4,6,7,9]。
3.3 运动障碍 由于解剖位置关系，丘脑出血易累及内囊后肢、苍白球以及丘脑纹状体联络纤维。而发生对侧偏瘫、腱反射异常及锥体束征，少数呈四肢瘫及双侧病理征，肌力多在Ⅲ～Ⅵ级，发生率为32%～96%。部分患者虽肌力正常，却不能起立行走，谓之丘脑性运动不能症[4,5,7]。
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3.4 失语 优势半球侧丘脑者出血失语发生率可达75%，为丘脑腹外侧核、枕核受损所致。常呈混合性、感觉性失语、表现为话少、找词困难、语音低沉缓慢、无自发语言、重复语言、听觉及理解能力障碍、构音障碍等。一般恢复较好，可遗留命名障碍[4,7,10]。
3.5 意识精神障碍 丘脑出血患者约半数出现头痛、呕吐或意识障碍、脑膜刺激征，这是血肿挤压第Ⅲ脑室或血性脑积水致颅内压升高或者脑水肿向下扩散损害脑干网状结构，下丘脑及丘脑板内核群，阻断中脑网状激活系统上传冲动所致[5,6,10,11]。部分患者呈现淡漠、无欲状、痴呆、反应迟钝、幻视、幻听、定向力、记忆力下降等精神智能障碍，系丘脑内侧核群及海马—弓隆—乳头体(papes氏)环路受损表现，若累及额眶皮质纤维可出现欣快、精神错乱、自知力缺乏[4,10]。
3.6 植物神经功能障碍 丘脑出血可致植物神经功能紊乱，表现为体温异常、心律失常、血压变化、潮式呼吸、胃肠道出血、Hroner氏征大小便失禁，水电解质紊乱，内分泌紊乱如甲状腺激素减少、心钠素增加等等。为丘脑下部植物神经中枢丘脑被盖束，丘脑背内侧核与前额区纤维联系受损所致[2,5,7,12,13]。
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4 临床分型
4.1 根据丘脑出血的部位可将其分为外侧核型出血、内侧核型出血、全丘脑出血[7]。
4.2 据血肿大小及累及范围将丘脑出血分为：①单纯型：血肿局限于丘脑范围内，出血量<10ml；②扩展型：血肿从丘脑向周围扩展，累及脑外神经核团或脑叶，出血量>10ml；③破入型：血肿从丘脑破入脑室系统，出血量大小不等[11]。
4.3 据血肿部位、扩展方向，是否穿破脑室等将丘脑出血分为：Ⅰ型(轻型或局限型)血肿小且局限。中线结构完整：Ⅱ型(中间型或混合型)为全丘脑出血，血肿偏大，可有穿破脑室中线结构转度；Ⅲ型(极型或扩展型)血肿大，波及丘脑外结构[11]。
4.4 根据患者意识水平将丘脑出血分为Ⅴ级[7] Ⅰ级：清醒或嗜睡，局限型，有或无神经系统体征；Ⅱ级：嗜睡，丘脑内囊型，无颅高压；Ⅲ级：昏睡，丘脑—内囊型伴颅高压；Ⅳ级：轻—中度昏迷，丘脑—内囊型伴早期脑疝；Ⅴ级：昏迷伴脑室出血。
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5 诊断
临床上凡遇到有高血压、动脉硬化病史，突发头痛、呕吐、意识障碍、偏身麻木、血压偏高，检查发现偏身感觉异常、偏瘫、眼球麻痹或伴有脑膜刺激征者，应考虑丘脑出血。因丘脑出血可继发蛛网膜下腔出血或累及内囊后肢，容易与蛛网膜下腔出血、壳核出血混淆，故应加以鉴别。有眼位异常、瞳孔改变、偏身自发痛、痛觉过敏或感觉过度等特征表现而无肢瘫者，应首先考虑丘脑出血。有条件时应尽早做CT及MRI检查，以助确诊、定位、判断出血量及预后情况，且便于选择治疗方案[4,7,9]。
6 治疗
6.1 保守治疗 适用于单纯型或局限型、及血肿<15ml，无进行发展趋势的扩展型丘脑出血的治疗。其中包括脱水、止血、控制血压、脑细胞活化剂的应用、防治并发症等。脱水治疗应强调及时、足量。时间不要限制在10天以内，而应根据出血量及个体差异决定脱水时间。必要时适当延长，可达1个月或更长[6,11]。
, http://www.100md.com
6.2 手术治疗 对于神经系统损害进行性加重、出血量>15ml，尤其是占位效应较大，危及生命的外侧进展型，应行定位钻顶抽吸术或骨窗开颅血肿清除术。对破入脑室型应视病情做单侧或双侧脑室引流冲洗术，并用尿激酶冲洗以利保持引流通畅，已证明尿激酶是一种较安全有效的生物学制剂，对正常脑组织无害。脑室引流以7～10天为宜。有人主张凡确诊丘脑出血血肿量>30ml，除深昏迷、瞳孔散大，去大脑僵直或严重心功能不全者外，均应考虑手术。田勤立报道凡穿破脑室并脑室堵塞者，手术与否疗效均不佳，主张先紧急进行脑室外引流，病情缓解以后再手术。否则保守治疗[15,7,16]。而张雪风报道对于扩展型并脑室积血者采用常规治疗加反复腰穿放脑脊液，疗效颇佳，明显优于单纯常规治疗组[17]。
7 预后
丘脑出血预后的不良影响因素为：①有高血压或脑卒中史、有并发症、饮酒、年龄大者[18]。②血肿>13ml，中线结构移位、血肿破入脑室环池或四叠体受压、有急性脑积水[5,19,10]。③意识障碍重，持续时间长者[1,19]。
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参考文献
[1] 蒋秀安，龙继发.丘脑出血64例临床分析.第二军医大学学报，1997；18(4)：371
[2] 王爱华，董嫒.丘脑出血35例临床与CT分析.医学理论与实践，1996；9(12)：542
[3] 王锡明，孔岳南.丘脑出血的临床特点.临床神经病学杂志，1996；9(2)：110
[4] 曾绍祥，安中平.丘脑出血的临床与CT.脑与神经疾病杂志，1997；5(4)：226
[5] 姚春生.丘脑出血98例临床与CT分析.南通医学学报，1995；15(2)：217
[6] 肖卫忠，谢汝萍.高血压性丘脑出血41例临床与CT分析.北京医科大学学报，1996；28(2)：126
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[9] 刘平，袁彬.丘脑出血的诊断和治疗.新乡医学院学报，1996；13(2)：160
[10] 朱去玲.左丘脑出血16例临床与CT分析.康复与疗养杂志，1994；9(3)：115
[11] 陈泉坤，康平.丘脑出血44例临床与CT分析.实用中西医结合杂志，1997；10(13)：283
[12] 陈兴华，俞丽华.丘脑出血与T3、T4、TSH、RIA放射免疫学杂志，1996；9(6)：341
, http://www.100md.com
[13] 郑树卿.丘脑出血的临床CT诊断.现代医用影像学，1996；5(1)：35
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[16] 张雪风，姜贵发.反复腰穿放脑脊液治疗丘脑出血Ⅱb型的探讨.哈尔滨医药，1997；17(1)：3
[17] 刘俊杰，宁宪嘉.丘脑出血急性期预后的影响因素初探.中国慢性病预防与控制，1997；(1)：44
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