我国儿童保健服务的现状分析与发展趋势
作者：周永尧
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903137 优化儿童生命素质已成为全世界各国政府和WHO共同关注的问题。在卫生服务领域中，儿童保健研究与管理是重要的组成部分，这不仅因为它的服务对象约占整个人群的1/3，而且由于其服务对象处于需要对其生命和健康给予特殊关照的关键年龄阶段，儿童期的健康可决定人一生的健康，儿童保健服务与管理水平又是衡量一个国家、社会全面发展的重要指标。因此，儿童的生存状况与健康水平历来受到社会各界的广泛关注。
1 我国儿童保健的现状分析
新中国成立后，特别是我国实行改革、开放20年来，儿童保健科学研究工作也得到了较大的发展。随着医学模式的转变，儿童保健工作由单一服务逐步扩展为系统服务，由只注意身体的健康发展为心身健康的全面要求；由单纯的妇幼保健机构发展为承担儿童的预防保健工作。此外，儿童的生存水平有了明显提高，威胁儿童健康的主要传染病得到了控制，有的已被消灭。四苗接种率在我国以省为单位已达85%以上，婴儿死亡率从解放初期的200‰下降到22‰[1]，个别条件较好的城市，婴儿死亡率已降至12‰，而很多发展中国家仍在100‰左右，但今世界上没有一个人均收入和我国相同的国家能达到我国这样低的水平。我国与WHO、UNICEF合作的300个妇幼卫生项目县，31个急性呼吸道感染防治合作项目县，已经或正在发挥重要的作用，婴儿死亡率有了明显下降[2]。有的学者以降低5岁以下儿童死亡率为目标，在农村地区开展大规模监测，促进农村儿童保健工作[3]。乙肝疫苗已纳入计划免疫轨道，将明显降低儿童乙型肝炎的发病率和流行率，特别是在一些试点县，已产生了积极的效果[4]。
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但是，我国儿童保健仍然存在许多严重的问题，特别是城乡之间的差别更为显著，儿童保健的形势仍然严峻。我国是一个世界人口大国，人口分布农村约占4/5，城市约占1/5，55种少数民族的生活习俗各异，文化教育差别更为明显，经济收入也有差距。由于我国的生产力发展水平还处在较低阶段，受到国力的限制，社会卫生总费用占国民生产总值的比例由1978年的2.95%到1992年的3.78%[5]；国家对整个卫生事业的投入约占年度财政支出的4%，其中妇幼卫生事业经费仅占卫生事业费的3%，仅为基本人头费，缺乏业务费、设备费等，显示资源投入不足。三级妇幼保健网不健全，不巩固，县及以下妇幼卫生工作者技术水平不高，服务能力不能达标，甚至缺乏最简单的保健设备，相当数量的乡镇卫生院无儿科专科医师，也无儿保专职人员。如1990年我国7岁以下儿童只有45.10%的人接受了健康检查，儿童保健系统管理覆盖人数仅占35%[6]。某些儿童常见疾病的发病率和死亡率与世界发达国家相比仍较高。1993年中国5岁以下儿童死亡率为61.03‰，某中农村、城市分别为20.86‰、71.08‰，提示前四位分类死因为新生儿疾病、呼吸系统疾病、意外事故及先天畸形；前四位疾病为肺炎、新生儿窒息、早产、腹泻；城市82.1%的死亡儿童死于医院，而农村65.4%在家死亡，农村死前未接受任何治疗者33.9%[7]，边远农村的未治疗率竟高达43.3%[8]，说明相当多的农村儿童在死前未获得卫生保健服务。各地有1/3的农民得不到基本医疗服务，其原因不是农村卫生资源短缺，而是医药费用过高，农民收入低，某三贫困县的农民患病因经济困难不能住院达79%，东兰县的婴儿死亡率高达94‰[9]。有资料表明，我国6类县及边远地区5岁以下儿童死亡率到达99.69‰、100.21‰[7]。我国儿童因能量供给不足而引起的严重营养不良已得到基本控制，但5岁以下儿童的生长发育明显落后于WHO规定的标准。根据我国九省0～5岁儿童营养状况调查，儿童贫血患病率47.3%，佝偻病患病率32.3%，低体重发病率为25.7%，发育迟缓为34.9%，消瘦为4.2%[10]。目前，我国部分城市的母乳喂养率仅为15%左右[11]，这与《中国九十年代儿童发展规划纲要》要求到2000年4个月儿童母乳喂养率达到80%以上的目标差距甚远。
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因此，降低我国儿童死亡率的战略重点是农村，重点地区是内地和边远地区；控制婴幼儿死亡率的重点放在新生儿和小婴儿的医疗保健服务方面。
2 我国目前的儿童保健体系
我国目前的儿童保健工作中，主要推行的管理模式“4.2.1”儿保系统管理方案，其内容为：对新管辖范围内的儿童实施体格检查，出生后1岁以内的儿童每3个月进行1次；>1～3岁以内儿童每半年进行1次；>3～7岁的儿童每年进行1次体检；并实施对新生儿、婴幼儿、体弱儿的常规管理等[12]。该方案对保护城市和沿海等发达地区的儿童健康发挥了重要作用，但消耗的卫生资源较多，是我国广大农村地区，特别是边远的贫困地区较难承受的。近年来，有资料显示[13]，采用危险管理方法在北京通县农村儿童保健中应用效果好，其婴幼儿期的死亡率、婴幼儿后期生长发育及儿童满5岁时的生长发育指标与“4.2.1”系统管理法差异无显著性，而危险管理方法减少了定期体检中效益不大的保健内容，消耗卫生保健资源较少，工作人员负担较轻，从经济效益的角度来讲是合算的。
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3 现阶段我国儿童保健的发展趋势
我国现正处于经济体制转轨时期，医学模式已从过去的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，这给儿童保健工作提供了新的思路和工作方法。儿童健康的概念也由过去单纯的“身体健康”发展为“身心健康”、“儿童的全面发展”。在影响儿童健康发展的因素中，母亲、家庭作为内环境，社区、社会为外环境，都对儿童健康发展起着重要作用；有机地协调统一这些因素，是儿童健康发展的必由之路[1]。1993年全国卫生工作会议出台的我国卫生事业改革“三保三放”(保农村、放城市；保防保、放医疗；保基本服务，放特殊服务)原则实际上已明确，作为以城市儿童为对象，以保健与临床相结合为指导方针，包括特殊服务和基本服务为内容的儿童保健事业，已从理论和实践的意义上脱离了过去单纯计划经济型的模式，而转向计划经济型与市场经济型的综合模式。这就是说，儿童保健服务与管理已不是国家全包经费、政府规定服务内容、社会全包组织管理、儿童保健机构全包服务的格局，代之而来的是多渠道经费来源、多方位组织管理、多机构参与服务、服务内容多元化的新局面[14]。
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随着人们生活水平的不断提高，越来越多的家长已不满足于其子女所享有的保健服务仅局限于定期测体重、量身高、打预防针，而是扩大至定期全面体检、接受健康教育和保健指导；在城镇和沿海发达地区则更扩大到心理保健、智力开发、眼耳鼻口腔缺点缺陷矫治、残疾康复，甚至美容、减肥等。儿童保健机构应根据这种现状，在保证基本服务的同时，开展与儿童的进一步健康和发展有关的特殊服务，如美容、智力测定、减肥、矫治缺陷、家庭式爱婴病房、高规格温馨病室等，这些新开展的项目，多数属于经营性服务，逐步推向市场，实行收费，等价交换，自负盈亏。重庆医科大学研制的个人营养咨询、儿童保健咨询和集体儿童青少年膳食调查计算三个软件，有较大的实用性，有助于提高我国儿童健康水平和儿童保健医生的业务水平[15]。
如何保障占我国总人口80%的农村居民享有基本医疗服务权利，是摆在各级政府和全体卫生工作者面前的重要任务。我国已往开展卫生工作有过许多成功的经验，总结主要为：以预防为主，中西医结合，发挥各自优势；开展群众性卫生运动，建立县、乡、村三级医疗保健网；建立农村合作医疗制度等。首都儿科研究所[16]报告，在农村经济发达地区顺义县城关乡，采用以村医生指导喂养、疾病防治、生长发育监测和定期访视的形式开展农村家庭儿童保健工作，在一定的意义上有助于保证小儿正常生长和减少常见病的发生率，且简便易行，深受家长们的欢迎。因此，我们应该借鉴国外健康保障中积极有益的成分，恢复、完善和发展农村合作医疗制度，成为多种模式并存、集中管理、预防、医疗、保健全方位服务及多形式、多渠道筹集合作医疗资金的新模式，使之适应社会主义市场经济体制，适应医学模式转变和适应农民医疗、预防、保健需求的方向发展；同时，大力加强县、乡、村三级医疗预防保健网的建设，广元、潍坊、林州等市及全国不少地区卓有成效的卫生资金筹集、分配和管理的做法[17,18]，值得借鉴和推广。农村健康保障体系的巩固和发展，将大大加强农村儿童三级网的建设，便于推广适宜技术，提高妇幼卫生技术人员的业务水平。
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推行保健保偿制，将儿童保健保偿与计划免疫保偿相结合，将儿童的定期健康检查与预防接种工作相结合，促进了儿童保健与计划免疫工作的规范化管理。江苏大丰县自1991年推行了儿童保健与计划免疫相反结合的保偿制后，儿童保健入保率达94.3%，婴幼儿系统管理率达96%，计划免疫建卡率、接种率、四苗覆盖率和卡痕阳性率均达国家标准[19]。
将儿童保健立法，用法律手段保证儿童的健康成长。如青岛市出台了《青岛市妇女儿童保健管理暂行规定》[20]，就是很好的例证。尽快制定《优生保健法》等有关法律法规，同时加强对已颁布的儿童保健方面法律、条例的执行情况的监督，维护法律的严肃性和权威性。
参考文献
[1] 费有进.儿童健康发展诸因素探讨.中国妇幼保健，1994；9(3)：35
[2] 陈起燕，殷羽东.福安周宁两妇幼卫生合作项目县5岁以下儿童死亡率变化趋势.海峡预防医学杂志，1996；2(2)：12
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[3] 童方，贺阗，赵丹慧，等.以大规模监测促进农村儿童保健工作.中国初级卫生保健，1994；8(6)：24
[4] 王树声，徐志一，杨进业，等.隆安县乙型肝炎疫苗免疫模式的研究.医学研究通讯，1995；24(11)：21
[5] 夏建锋，戴敏华，胡焕庭.论卫生费用的增长与控制.中国卫生经济，1995；14(12)：32
[6] 景琳，蒋小玲，董小福.21世纪中国农村社区卫生保健模式构想.中国农村卫生事业管理，1996；16(1)：37
[7] 协作组.中国5岁以下儿童抽样调查.中华儿科杂志，1994；32(3)：149
[8] 刘玉琳.中国5岁以下死亡儿童保健服务的现状.中国妇幼保健，1993；8(6)：45
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[9] 顾杏元.关于我国贫困农村卫生改革策略的探讨.中华医院管理杂志，1996；12(11)：644
[10] 林良明，刘佳健.WHO和九市标准对九省0～5岁儿童体格发育和营养状况的比较评价.中国儿童发展，1992；7(4)：14
[11] 顾华美.抓好三个环节，促进母乳喂养.中华护理杂志，1994；29(11)：690
[12] 城乡儿童保健工作要求.中华儿科杂志，1986；24(4)：244
[13] 李辉，徐述湘，曾宪嘉，等.危险管理法在农村儿童保健中应用效果评价.中国初级卫生保健，1996；10(4)：24
[14] 潘建平.儿童保健服务与管理的内涵.中国公共卫生，1996；12(8)：341
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[15] 尹庆华，黎海芪，郑惠连，等.电脑儿童个人营养咨询、保健咨询、集体儿童营养计算三个软件的研究应用.重庆医科大学学报，1996；21(4)：337
[16] 王洛平，薛沁冰，李月英，等.农村家庭儿童保健模式的探讨.中国妇幼保健，1996；11(2)：25
[17] 李守田，李曼.论巩固和发展有中国特色的农村健康保健体系.中国卫生事业管理，1996；12(3)：145
[18] 考察团.广东恩平市坚持农村合作医疗的考察报告.卫生经济研究，1996；(9)：40
[19] 邱亚言.儿童保健与计划免疫工作规范化管理初探.中国农村卫生事业管理，1995；15(5)：41
[20] 青岛市人民政府.青岛市妇女儿童保健管理暂行规定.卫生工作通讯，1995；(9)：9
(1999-01-11收稿), 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903137 优化儿童生命素质已成为全世界各国政府和WHO共同关注的问题。在卫生服务领域中，儿童保健研究与管理是重要的组成部分，这不仅因为它的服务对象约占整个人群的1/3，而且由于其服务对象处于需要对其生命和健康给予特殊关照的关键年龄阶段，儿童期的健康可决定人一生的健康，儿童保健服务与管理水平又是衡量一个国家、社会全面发展的重要指标。因此，儿童的生存状况与健康水平历来受到社会各界的广泛关注。
1 我国儿童保健的现状分析
新中国成立后，特别是我国实行改革、开放20年来，儿童保健科学研究工作也得到了较大的发展。随着医学模式的转变，儿童保健工作由单一服务逐步扩展为系统服务，由只注意身体的健康发展为心身健康的全面要求；由单纯的妇幼保健机构发展为承担儿童的预防保健工作。此外，儿童的生存水平有了明显提高，威胁儿童健康的主要传染病得到了控制，有的已被消灭。四苗接种率在我国以省为单位已达85%以上，婴儿死亡率从解放初期的200‰下降到22‰[1]，个别条件较好的城市，婴儿死亡率已降至12‰，而很多发展中国家仍在100‰左右，但今世界上没有一个人均收入和我国相同的国家能达到我国这样低的水平。我国与WHO、UNICEF合作的300个妇幼卫生项目县，31个急性呼吸道感染防治合作项目县，已经或正在发挥重要的作用，婴儿死亡率有了明显下降[2]。有的学者以降低5岁以下儿童死亡率为目标，在农村地区开展大规模监测，促进农村儿童保健工作[3]。乙肝疫苗已纳入计划免疫轨道，将明显降低儿童乙型肝炎的发病率和流行率，特别是在一些试点县，已产生了积极的效果[4]。
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但是，我国儿童保健仍然存在许多严重的问题，特别是城乡之间的差别更为显著，儿童保健的形势仍然严峻。我国是一个世界人口大国，人口分布农村约占4/5，城市约占1/5，55种少数民族的生活习俗各异，文化教育差别更为明显，经济收入也有差距。由于我国的生产力发展水平还处在较低阶段，受到国力的限制，社会卫生总费用占国民生产总值的比例由1978年的2.95%到1992年的3.78%[5]；国家对整个卫生事业的投入约占年度财政支出的4%，其中妇幼卫生事业经费仅占卫生事业费的3%，仅为基本人头费，缺乏业务费、设备费等，显示资源投入不足。三级妇幼保健网不健全，不巩固，县及以下妇幼卫生工作者技术水平不高，服务能力不能达标，甚至缺乏最简单的保健设备，相当数量的乡镇卫生院无儿科专科医师，也无儿保专职人员。如1990年我国7岁以下儿童只有45.10%的人接受了健康检查，儿童保健系统管理覆盖人数仅占35%[6]。某些儿童常见疾病的发病率和死亡率与世界发达国家相比仍较高。1993年中国5岁以下儿童死亡率为61.03‰，某中农村、城市分别为20.86‰、71.08‰，提示前四位分类死因为新生儿疾病、呼吸系统疾病、意外事故及先天畸形；前四位疾病为肺炎、新生儿窒息、早产、腹泻；城市82.1%的死亡儿童死于医院，而农村65.4%在家死亡，农村死前未接受任何治疗者33.9%[7]，边远农村的未治疗率竟高达43.3%[8]，说明相当多的农村儿童在死前未获得卫生保健服务。各地有1/3的农民得不到基本医疗服务，其原因不是农村卫生资源短缺，而是医药费用过高，农民收入低，某三贫困县的农民患病因经济困难不能住院达79%，东兰县的婴儿死亡率高达94‰[9]。有资料表明，我国6类县及边远地区5岁以下儿童死亡率到达99.69‰、100.21‰[7]。我国儿童因能量供给不足而引起的严重营养不良已得到基本控制，但5岁以下儿童的生长发育明显落后于WHO规定的标准。根据我国九省0～5岁儿童营养状况调查，儿童贫血患病率47.3%，佝偻病患病率32.3%，低体重发病率为25.7%，发育迟缓为34.9%，消瘦为4.2%[10]。目前，我国部分城市的母乳喂养率仅为15%左右[11]，这与《中国九十年代儿童发展规划纲要》要求到2000年4个月儿童母乳喂养率达到80%以上的目标差距甚远。
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因此，降低我国儿童死亡率的战略重点是农村，重点地区是内地和边远地区；控制婴幼儿死亡率的重点放在新生儿和小婴儿的医疗保健服务方面。
2 我国目前的儿童保健体系
我国目前的儿童保健工作中，主要推行的管理模式“4.2.1”儿保系统管理方案，其内容为：对新管辖范围内的儿童实施体格检查，出生后1岁以内的儿童每3个月进行1次；>1～3岁以内儿童每半年进行1次；>3～7岁的儿童每年进行1次体检；并实施对新生儿、婴幼儿、体弱儿的常规管理等[12]。该方案对保护城市和沿海等发达地区的儿童健康发挥了重要作用，但消耗的卫生资源较多，是我国广大农村地区，特别是边远的贫困地区较难承受的。近年来，有资料显示[13]，采用危险管理方法在北京通县农村儿童保健中应用效果好，其婴幼儿期的死亡率、婴幼儿后期生长发育及儿童满5岁时的生长发育指标与“4.2.1”系统管理法差异无显著性，而危险管理方法减少了定期体检中效益不大的保健内容，消耗卫生保健资源较少，工作人员负担较轻，从经济效益的角度来讲是合算的。
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3 现阶段我国儿童保健的发展趋势
我国现正处于经济体制转轨时期，医学模式已从过去的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，这给儿童保健工作提供了新的思路和工作方法。儿童健康的概念也由过去单纯的“身体健康”发展为“身心健康”、“儿童的全面发展”。在影响儿童健康发展的因素中，母亲、家庭作为内环境，社区、社会为外环境，都对儿童健康发展起着重要作用；有机地协调统一这些因素，是儿童健康发展的必由之路[1]。1993年全国卫生工作会议出台的我国卫生事业改革“三保三放”(保农村、放城市；保防保、放医疗；保基本服务，放特殊服务)原则实际上已明确，作为以城市儿童为对象，以保健与临床相结合为指导方针，包括特殊服务和基本服务为内容的儿童保健事业，已从理论和实践的意义上脱离了过去单纯计划经济型的模式，而转向计划经济型与市场经济型的综合模式。这就是说，儿童保健服务与管理已不是国家全包经费、政府规定服务内容、社会全包组织管理、儿童保健机构全包服务的格局，代之而来的是多渠道经费来源、多方位组织管理、多机构参与服务、服务内容多元化的新局面[14]。
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随着人们生活水平的不断提高，越来越多的家长已不满足于其子女所享有的保健服务仅局限于定期测体重、量身高、打预防针，而是扩大至定期全面体检、接受健康教育和保健指导；在城镇和沿海发达地区则更扩大到心理保健、智力开发、眼耳鼻口腔缺点缺陷矫治、残疾康复，甚至美容、减肥等。儿童保健机构应根据这种现状，在保证基本服务的同时，开展与儿童的进一步健康和发展有关的特殊服务，如美容、智力测定、减肥、矫治缺陷、家庭式爱婴病房、高规格温馨病室等，这些新开展的项目，多数属于经营性服务，逐步推向市场，实行收费，等价交换，自负盈亏。重庆医科大学研制的个人营养咨询、儿童保健咨询和集体儿童青少年膳食调查计算三个软件，有较大的实用性，有助于提高我国儿童健康水平和儿童保健医生的业务水平[15]。
如何保障占我国总人口80%的农村居民享有基本医疗服务权利，是摆在各级政府和全体卫生工作者面前的重要任务。我国已往开展卫生工作有过许多成功的经验，总结主要为：以预防为主，中西医结合，发挥各自优势；开展群众性卫生运动，建立县、乡、村三级医疗保健网；建立农村合作医疗制度等。首都儿科研究所[16]报告，在农村经济发达地区顺义县城关乡，采用以村医生指导喂养、疾病防治、生长发育监测和定期访视的形式开展农村家庭儿童保健工作，在一定的意义上有助于保证小儿正常生长和减少常见病的发生率，且简便易行，深受家长们的欢迎。因此，我们应该借鉴国外健康保障中积极有益的成分，恢复、完善和发展农村合作医疗制度，成为多种模式并存、集中管理、预防、医疗、保健全方位服务及多形式、多渠道筹集合作医疗资金的新模式，使之适应社会主义市场经济体制，适应医学模式转变和适应农民医疗、预防、保健需求的方向发展；同时，大力加强县、乡、村三级医疗预防保健网的建设，广元、潍坊、林州等市及全国不少地区卓有成效的卫生资金筹集、分配和管理的做法[17,18]，值得借鉴和推广。农村健康保障体系的巩固和发展，将大大加强农村儿童三级网的建设，便于推广适宜技术，提高妇幼卫生技术人员的业务水平。
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推行保健保偿制，将儿童保健保偿与计划免疫保偿相结合，将儿童的定期健康检查与预防接种工作相结合，促进了儿童保健与计划免疫工作的规范化管理。江苏大丰县自1991年推行了儿童保健与计划免疫相反结合的保偿制后，儿童保健入保率达94.3%，婴幼儿系统管理率达96%，计划免疫建卡率、接种率、四苗覆盖率和卡痕阳性率均达国家标准[19]。
将儿童保健立法，用法律手段保证儿童的健康成长。如青岛市出台了《青岛市妇女儿童保健管理暂行规定》[20]，就是很好的例证。尽快制定《优生保健法》等有关法律法规，同时加强对已颁布的儿童保健方面法律、条例的执行情况的监督，维护法律的严肃性和权威性。
参考文献
[1] 费有进.儿童健康发展诸因素探讨.中国妇幼保健，1994；9(3)：35
[2] 陈起燕，殷羽东.福安周宁两妇幼卫生合作项目县5岁以下儿童死亡率变化趋势.海峡预防医学杂志，1996；2(2)：12
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[4] 王树声，徐志一，杨进业，等.隆安县乙型肝炎疫苗免疫模式的研究.医学研究通讯，1995；24(11)：21
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[7] 协作组.中国5岁以下儿童抽样调查.中华儿科杂志，1994；32(3)：149
[8] 刘玉琳.中国5岁以下死亡儿童保健服务的现状.中国妇幼保健，1993；8(6)：45
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[10] 林良明，刘佳健.WHO和九市标准对九省0～5岁儿童体格发育和营养状况的比较评价.中国儿童发展，1992；7(4)：14
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[20] 青岛市人民政府.青岛市妇女儿童保健管理暂行规定.卫生工作通讯，1995；(9)：9
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