翼状胬肉治疗新进展
作者：李 玉
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903134 翼状胬肉(Plerygium)是一种慢性的结膜变性疾病，是全球性的多发性眼病，患病眼除影响眼本身的功能外，还影响着美容。由于其发病原因和发病机理复杂而且不清，迄今在临床上的治疗仍存在着诸多的问题。现将近年来国内外治疗翼状胬肉的动态综述如下：
1 手术治疗
手术仍为目前治疗翼状胬肉的主要手段。手术切除翼状胬肉并不复杂，但主要是胬肉切除后复发的问题。
1.1 翼状胬肉切除术加自身角膜缘结膜移植术[1～4] 大量研究结果表明，干细胞是细胞谱系的起源并最终成为细胞增殖和分化的源泉。角膜缘干细胞位于角膜缘基底膜。在正常情况下，角膜缘部干细胞可以阻止结膜上皮侵入角膜，阻止角膜上皮结膜化，阻止结膜下纤维细胞向角膜侵入，阻止角膜缘血管侵入角膜，最终阻止翼状胬肉的发生或复发。当翼状胬肉切除干净以后，暴露于外的角膜缘、巩膜，用自家健康的角膜缘结膜局部移植，利用正常角膜上皮细胞的向心运动作用，一方面促进角膜上皮的再形成，另一方面阻止结膜上皮向角膜生长，抑制角膜的结膜上皮化。同时移植的角膜缘上皮迅速分裂增殖并覆盖病变的巩膜、角膜缘。移植成活的干细胞行使自身的功能，逆转基底细胞的异常代谢，阻断蛋白质向氨基酸的降解过程，避免和消除玻璃样变和弹性纤维变性，从而达到避免胬肉的复发。
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谢立信等对39眼在彻底切除翼状胬肉后，采用角膜上皮和球结膜移植术，术后随访6～24个月，胬肉复发2眼占5.1%；杨文忠随访45眼胬肉切除术加角膜缘干细胞移植术1～8个月，有2眼胬肉复发占4.4%；董晓芳对30眼术后随访12～24个月，胬肉复发1眼占3.3%。
1.2 显微镜下翼状胬肉切除术[5～9] 随着显微镜在眼科手术领域的广泛应用，显微镜下切除翼状胬肉已趋向普及。因为传统翼状胬肉切除术后胬肉的复发率为30%～50%，甚至多达69%，而术后角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉复发的基础，巩膜表面新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因。因此，彻底、干净地切除胬肉组织，是防止或减少胬肉复发的关键。要把翼状胬肉切除干净，使其无残存，只有借助手术显微镜和显微器械才能完成，使胬肉缺乏复发的基础。曹晓滨[7]在显微镜下切除胬肉26眼，术后观察3～25个月，有3眼(占10%)复发；王洪对40眼在显微镜下行施胬肉切除术并观察6～24个月，结果有4眼复发(占10%)；王伟虹在63眼术后追踪观察2年中，发现胬肉复发3眼占4.8%。
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1.3 翼状胬肉根部切除术[10～13] 徐国兴等研究认为：在翼状胬肉头部、体部中均有正常弹性纤维和异常弹性纤维(指前弹性纤维和变性纤维)，而异常弹性纤维是翼状胬肉的主要成分。弹性纤维来源于结膜下的纤维母细胞。由此可见，胬肉根部的异常弹性纤维是翼状胬肉发生发展的基础。另外，外界刺激作用于结膜下结缔组织中的胶原，使纤维组织发生变性，此时如果外界刺激使角膜前弹力层损伤后继发上皮变性，异常结缔组织长入变性的角膜中，形成胬肉。因此王国华等认为彻底切除胬肉根部能防止胬肉的复发，他们观察了切除胬肉根部146眼5～20年，治愈143眼，复发3眼占2.05%；吴士美观察了48眼，术后半年无一眼复发[12]。
1.4 胬肉切除加角巩膜、巩膜板层置换并结膜移植术[5,14] 王雨生报道，Busin等对13眼复发性胬肉经切除后作病变部位的角巩膜板层切除，做成角巩膜基底部洁净的植床，用新鲜或保存的异体角巩膜组织分离切成比植床稍大，等厚的角巩膜移植片，用10-0缝线间断缝合在植床上，2周后拆线，平均随访23个月，仅有1眼复发(占7.6%)，而且有3眼(23.1%)视力提高。王东初等用自体健康的颞上方赤道部板层巩膜转换并结膜移植，治疗17眼复发性翼状胬肉，随访1～5年，结果有胬肉复发2眼占11.76%。
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1.5 翼状胬肉巩膜瓣下埋藏术[15] 毕新生在传统切除胬肉并巩膜暴露的基础上，于巩膜处制作一巩膜瓣，将胬肉断端固定于巩膜瓣下。方法是：在手术显微镜下，用小圆刀片将胬肉头部、颈部、体部从角膜、巩膜剖离分离至直肌处，使巩膜暴露，距直肌止端0.5mm处划切巩膜，做一类似抗青光眼的巩膜瓣(1/2巩膜厚度)，向角膜缘方向潜行分离2～3mm；根据胬肉根部的定宽度，在距角膜缘3mm处切除胬肉体部头部，修理根部断端肥厚组织，平复固定于巩膜瓣下，回复巩膜瓣，10-0线缝合固定两端各一针，回复结膜瓣。这样形成一个不可冲破的屏障，加上烧灼巩膜暴露区，使进入角膜的血管萎缩在侵入角膜之前，有效地控制了胬肉的复发。毕新生用这种方法治疗了40只的翼状胬肉，随访2年无1眼复发。
1.6 翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植[16,17] 自体带蒂结膜瓣移植到胬肉切除后的巩膜表面，可以减少因在修复结膜中增生的血管、纤维组织，从而防止胬肉的复发，而且带蒂结膜瓣血运好，术后收缩少，颜色变化轻微，维时美观。徐岬等所做的胬肉切除加带蒂结膜瓣移植术68例92眼，观察6～60个月，无一眼复发。左吉盘经12年的努力，做了胬肉切除加带蒂结膜瓣移植2000例(2558眼)，随访1～12年，结果治愈1780例，占89%，复发病例220例，占11%。
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2 手术与其他联合治疗
2.1 翼状胬肉切除联合β射线照射治疗[18,19] 手术治疗虽然是目前治疗翼状胬肉的主要手段，但手术后的高复发率仍令人头痛。自从1952年Haik等发现胬肉切除后辅助β射线照射治疗，使胬肉的复发率大大降低。Beyer于胬肉切除术后24h用β射线照射联合治疗128例146只眼，追踪观察13个月，胬肉复发率13%；Wesderry报道翼状胬肉切除术后联合β射线治疗140例171只眼，观察17年，复发14眼，复发率80%；夏玉祥等在胬肉切除后1～3天内作90Sr的β射线照射治疗(一次性)，经106眼随访12～56个月，控制胬肉复发率为93.4%。
2.2 翼状胬肉切除术联合丝裂霉素应用[20～22] 研究认为：丝裂霉素是从簇生链霉素中分离出来的一种抗生素类抗肿瘤药物，结构上含有苯醌、乌拉坦及乙烯亚胺基三种有效基因，可使细胞的DNA解聚，同时阻碍DNA复制，在切除翼状胬肉后裸露的巩膜上使用丝裂霉素可延迟结膜下纤维组织再生，防止复发。董庆华等在胬肉切除后用0.04%(0.4mg/ml)丝裂霉素棉片湿敷在切除胬肉后的巩膜表面5min，再用生理盐水冲洗干净，术后包眼，滴眼药水，经25眼术后观察6个月～1年，只有一眼胬肉复发(占4%)，陶黎明等用同样方法(丝裂霉素浓度为0.02%)治疗翼状胬肉31眼，观察3～15个月，胬肉复发率为6.1%(2眼)，与Cano Parra J报道(复发率3.33%)相类似。
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2.3 翼状胬肉切除联合5-Fu应用[10,23,24] 周晓英报道翼状胬肉切除后，在切除断端及巩膜表面用5-Fu棉片湿敷5min后，生理盐水冲净，结膜覆盖缝合。经6～24个月的观察，52只眼有4眼复发占7.69%。5-Fu是一种抗肿瘤药物，以氟脲嘧啶取代DNA中的脲嘧啶，致DNA紊乱变形，从而阻止蛋白的合成，达到抑制DNA合成。且5-Fu干扰DNA合成作用在细胞分裂中最明显，对分裂增殖迅速的成纤维细胞作用最强。多数学者认为，结膜下成纤维细胞是翼状胬肉形成的根源。因此利用5-Fu对成纤维细胞的破坏作用可抑制胬肉的复发。
3 其它治疗
3.1 翼状胬肉局部注射药物[25,26] 抗癌药物平阳霉素有较强的抑制胸腺嘧啶核甙参入DNA与DNA结合使之分解破坏的作用。局部注射可直接作用于病变部位组成，干扰胬肉组织的新陈代谢，抑制细胞的增生，使其萎缩。曾凡明报告用平阳霉素粉剂于生理盐水溶解稀释至1mg/ml后注入胬肉颈部0.3～0.5ml，一次无效可在间隔10～14天后注射第2次，直至治愈，经97眼治疗，治愈90眼占92.78%，治愈后随访6～36个月81只眼，均未见胬肉复发。李树星等用0.3ml新鲜的争光霉素Ⅲ、氟美松混悬液注射胬肉体部的结膜下，注射3～4次，每次间隔10天，观察196眼，随访1～10年，无胬肉复发176眼占90%。
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3.2 中药及针刺治疗[27～29] 由于翼状胬肉手术切除后复发率高，因此有人想起中、西医结合治疗。殷悦等在应用平阳霉素混合液注射胬肉局部的同时，联合口服中药加味导赤散，经3年对43例观察，愈显率达86.0%。左岫勤等在手术切除胬肉后联合口服中药清晴粉，观察5～23个月，有效率达98.8%(80/81)。有人用针刺晴明、合谷透后溪等穴位为主治疗翼状胬肉，也收到可喜的疗效。
参考文献
[1] 陈剑.角膜缘干细胞及其临床意义.国外医学(眼科分册)，1992；16(6)：340
[2] 谢立信，胡隆基，张怡，等.角膜缘上皮和球结膜移植治疗翼状胬肉.中国实用眼科杂志，1996；14(9)：538
[3] 杨文忠.角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉.中西医结合眼科杂志，1998；16(3)：185
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[4] 董晓芳，王黎，黄少华.自体角膜缘部上皮移植治疗翼状胬肉临床疗效分析.中原医刊，1997；24(8)：5
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[6] 李凤鸣，主编.眼科全书(中).北京：人民卫生出版社，1996；(6)：1319
[7] 曹晓滨，叶架.显微镜下翼状胬肉切除26例报告.眼外伤职业眼病杂志，1994；16(4)：284
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[26] 李树星，徐勤国，毛泉极，等.局部注射争光霉素Ⅲ、氟美松混合液治疗翼状胬肉(附188例196眼疗效分析).眼科，1995；4(3)：158
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[29] 孟宪凯，林永香.针刺为主治疗翼状胬肉68例.山东中医杂志，1995；14(7)：310
(1998-10-29收稿), 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903134 翼状胬肉(Plerygium)是一种慢性的结膜变性疾病，是全球性的多发性眼病，患病眼除影响眼本身的功能外，还影响着美容。由于其发病原因和发病机理复杂而且不清，迄今在临床上的治疗仍存在着诸多的问题。现将近年来国内外治疗翼状胬肉的动态综述如下：
1 手术治疗
手术仍为目前治疗翼状胬肉的主要手段。手术切除翼状胬肉并不复杂，但主要是胬肉切除后复发的问题。
1.1 翼状胬肉切除术加自身角膜缘结膜移植术[1～4] 大量研究结果表明，干细胞是细胞谱系的起源并最终成为细胞增殖和分化的源泉。角膜缘干细胞位于角膜缘基底膜。在正常情况下，角膜缘部干细胞可以阻止结膜上皮侵入角膜，阻止角膜上皮结膜化，阻止结膜下纤维细胞向角膜侵入，阻止角膜缘血管侵入角膜，最终阻止翼状胬肉的发生或复发。当翼状胬肉切除干净以后，暴露于外的角膜缘、巩膜，用自家健康的角膜缘结膜局部移植，利用正常角膜上皮细胞的向心运动作用，一方面促进角膜上皮的再形成，另一方面阻止结膜上皮向角膜生长，抑制角膜的结膜上皮化。同时移植的角膜缘上皮迅速分裂增殖并覆盖病变的巩膜、角膜缘。移植成活的干细胞行使自身的功能，逆转基底细胞的异常代谢，阻断蛋白质向氨基酸的降解过程，避免和消除玻璃样变和弹性纤维变性，从而达到避免胬肉的复发。
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谢立信等对39眼在彻底切除翼状胬肉后，采用角膜上皮和球结膜移植术，术后随访6～24个月，胬肉复发2眼占5.1%；杨文忠随访45眼胬肉切除术加角膜缘干细胞移植术1～8个月，有2眼胬肉复发占4.4%；董晓芳对30眼术后随访12～24个月，胬肉复发1眼占3.3%。
1.2 显微镜下翼状胬肉切除术[5～9] 随着显微镜在眼科手术领域的广泛应用，显微镜下切除翼状胬肉已趋向普及。因为传统翼状胬肉切除术后胬肉的复发率为30%～50%，甚至多达69%，而术后角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉复发的基础，巩膜表面新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因。因此，彻底、干净地切除胬肉组织，是防止或减少胬肉复发的关键。要把翼状胬肉切除干净，使其无残存，只有借助手术显微镜和显微器械才能完成，使胬肉缺乏复发的基础。曹晓滨[7]在显微镜下切除胬肉26眼，术后观察3～25个月，有3眼(占10%)复发；王洪对40眼在显微镜下行施胬肉切除术并观察6～24个月，结果有4眼复发(占10%)；王伟虹在63眼术后追踪观察2年中，发现胬肉复发3眼占4.8%。
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1.3 翼状胬肉根部切除术[10～13] 徐国兴等研究认为：在翼状胬肉头部、体部中均有正常弹性纤维和异常弹性纤维(指前弹性纤维和变性纤维)，而异常弹性纤维是翼状胬肉的主要成分。弹性纤维来源于结膜下的纤维母细胞。由此可见，胬肉根部的异常弹性纤维是翼状胬肉发生发展的基础。另外，外界刺激作用于结膜下结缔组织中的胶原，使纤维组织发生变性，此时如果外界刺激使角膜前弹力层损伤后继发上皮变性，异常结缔组织长入变性的角膜中，形成胬肉。因此王国华等认为彻底切除胬肉根部能防止胬肉的复发，他们观察了切除胬肉根部146眼5～20年，治愈143眼，复发3眼占2.05%；吴士美观察了48眼，术后半年无一眼复发[12]。
1.4 胬肉切除加角巩膜、巩膜板层置换并结膜移植术[5,14] 王雨生报道，Busin等对13眼复发性胬肉经切除后作病变部位的角巩膜板层切除，做成角巩膜基底部洁净的植床，用新鲜或保存的异体角巩膜组织分离切成比植床稍大，等厚的角巩膜移植片，用10-0缝线间断缝合在植床上，2周后拆线，平均随访23个月，仅有1眼复发(占7.6%)，而且有3眼(23.1%)视力提高。王东初等用自体健康的颞上方赤道部板层巩膜转换并结膜移植，治疗17眼复发性翼状胬肉，随访1～5年，结果有胬肉复发2眼占11.76%。
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1.5 翼状胬肉巩膜瓣下埋藏术[15] 毕新生在传统切除胬肉并巩膜暴露的基础上，于巩膜处制作一巩膜瓣，将胬肉断端固定于巩膜瓣下。方法是：在手术显微镜下，用小圆刀片将胬肉头部、颈部、体部从角膜、巩膜剖离分离至直肌处，使巩膜暴露，距直肌止端0.5mm处划切巩膜，做一类似抗青光眼的巩膜瓣(1/2巩膜厚度)，向角膜缘方向潜行分离2～3mm；根据胬肉根部的定宽度，在距角膜缘3mm处切除胬肉体部头部，修理根部断端肥厚组织，平复固定于巩膜瓣下，回复巩膜瓣，10-0线缝合固定两端各一针，回复结膜瓣。这样形成一个不可冲破的屏障，加上烧灼巩膜暴露区，使进入角膜的血管萎缩在侵入角膜之前，有效地控制了胬肉的复发。毕新生用这种方法治疗了40只的翼状胬肉，随访2年无1眼复发。
1.6 翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植[16,17] 自体带蒂结膜瓣移植到胬肉切除后的巩膜表面，可以减少因在修复结膜中增生的血管、纤维组织，从而防止胬肉的复发，而且带蒂结膜瓣血运好，术后收缩少，颜色变化轻微，维时美观。徐岬等所做的胬肉切除加带蒂结膜瓣移植术68例92眼，观察6～60个月，无一眼复发。左吉盘经12年的努力，做了胬肉切除加带蒂结膜瓣移植2000例(2558眼)，随访1～12年，结果治愈1780例，占89%，复发病例220例，占11%。
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2 手术与其他联合治疗
2.1 翼状胬肉切除联合β射线照射治疗[18,19] 手术治疗虽然是目前治疗翼状胬肉的主要手段，但手术后的高复发率仍令人头痛。自从1952年Haik等发现胬肉切除后辅助β射线照射治疗，使胬肉的复发率大大降低。Beyer于胬肉切除术后24h用β射线照射联合治疗128例146只眼，追踪观察13个月，胬肉复发率13%；Wesderry报道翼状胬肉切除术后联合β射线治疗140例171只眼，观察17年，复发14眼，复发率80%；夏玉祥等在胬肉切除后1～3天内作90Sr的β射线照射治疗(一次性)，经106眼随访12～56个月，控制胬肉复发率为93.4%。
2.2 翼状胬肉切除术联合丝裂霉素应用[20～22] 研究认为：丝裂霉素是从簇生链霉素中分离出来的一种抗生素类抗肿瘤药物，结构上含有苯醌、乌拉坦及乙烯亚胺基三种有效基因，可使细胞的DNA解聚，同时阻碍DNA复制，在切除翼状胬肉后裸露的巩膜上使用丝裂霉素可延迟结膜下纤维组织再生，防止复发。董庆华等在胬肉切除后用0.04%(0.4mg/ml)丝裂霉素棉片湿敷在切除胬肉后的巩膜表面5min，再用生理盐水冲洗干净，术后包眼，滴眼药水，经25眼术后观察6个月～1年，只有一眼胬肉复发(占4%)，陶黎明等用同样方法(丝裂霉素浓度为0.02%)治疗翼状胬肉31眼，观察3～15个月，胬肉复发率为6.1%(2眼)，与Cano Parra J报道(复发率3.33%)相类似。
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2.3 翼状胬肉切除联合5-Fu应用[10,23,24] 周晓英报道翼状胬肉切除后，在切除断端及巩膜表面用5-Fu棉片湿敷5min后，生理盐水冲净，结膜覆盖缝合。经6～24个月的观察，52只眼有4眼复发占7.69%。5-Fu是一种抗肿瘤药物，以氟脲嘧啶取代DNA中的脲嘧啶，致DNA紊乱变形，从而阻止蛋白的合成，达到抑制DNA合成。且5-Fu干扰DNA合成作用在细胞分裂中最明显，对分裂增殖迅速的成纤维细胞作用最强。多数学者认为，结膜下成纤维细胞是翼状胬肉形成的根源。因此利用5-Fu对成纤维细胞的破坏作用可抑制胬肉的复发。
3 其它治疗
3.1 翼状胬肉局部注射药物[25,26] 抗癌药物平阳霉素有较强的抑制胸腺嘧啶核甙参入DNA与DNA结合使之分解破坏的作用。局部注射可直接作用于病变部位组成，干扰胬肉组织的新陈代谢，抑制细胞的增生，使其萎缩。曾凡明报告用平阳霉素粉剂于生理盐水溶解稀释至1mg/ml后注入胬肉颈部0.3～0.5ml，一次无效可在间隔10～14天后注射第2次，直至治愈，经97眼治疗，治愈90眼占92.78%，治愈后随访6～36个月81只眼，均未见胬肉复发。李树星等用0.3ml新鲜的争光霉素Ⅲ、氟美松混悬液注射胬肉体部的结膜下，注射3～4次，每次间隔10天，观察196眼，随访1～10年，无胬肉复发176眼占90%。
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3.2 中药及针刺治疗[27～29] 由于翼状胬肉手术切除后复发率高，因此有人想起中、西医结合治疗。殷悦等在应用平阳霉素混合液注射胬肉局部的同时，联合口服中药加味导赤散，经3年对43例观察，愈显率达86.0%。左岫勤等在手术切除胬肉后联合口服中药清晴粉，观察5～23个月，有效率达98.8%(80/81)。有人用针刺晴明、合谷透后溪等穴位为主治疗翼状胬肉，也收到可喜的疗效。
参考文献
[1] 陈剑.角膜缘干细胞及其临床意义.国外医学(眼科分册)，1992；16(6)：340
[2] 谢立信，胡隆基，张怡，等.角膜缘上皮和球结膜移植治疗翼状胬肉.中国实用眼科杂志，1996；14(9)：538
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(1998-10-29收稿), 百拇医药