多发性骨髓瘤22例误诊分析
作者：华佳叶
单位：浙江省宁波市第二医院(宁波 315010)
关键词：多发性骨髓瘤；诊断；误诊
右江民族医学院学报/9903122 摘要 分析误诊的22例多发性骨髓瘤，其中误诊为腰扭伤、外伤性骨折腰肌劳损、脊柱肿瘤共7例，慢性肾炎3例，痛风11例，贫血待查、缺血性贫血5例，胸膜炎，视力减退原因待查各1例，1例以乳房肿块为主要表现误诊为乳癌。MM病变主要在骨骼、血液、肾脏3个系统，由于瘤细胞浸润及发生淀粉样变部位的多样性、免疫球蛋白质与量的不同，可以有反复感染，心脏、消化、神经系统等的异常表现；加之对本病认识不足，缺乏系统全面考虑，是造成误诊的主要原因。所以强调对有反复、进行性加重的骨痛，原因不明的贫血，蛋白尿，肾功能异常的诊断和鉴别诊断把MM包括在内，进行相应的检查。
多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，临床表现复杂多样，误诊率高，国内报道达54%～69%[1]，现分析1992～1997年期间误诊的22例MM如下：
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1 临床资料
1.1 性别与年龄 男16例，女6例，男女之比为2.7∶1，年龄34～78岁，平均57.9岁。50岁以上16例。
1.2 首次就诊至确诊时间40天～7年，平均20.2个月。
1.3 症状、体征 以腰、骶、胸、背等处疼痛为首发症状12例(55%)，头晕、乏力5例(23%)，胸闷3例(14%)，下肢水肿及视物不清各1例(4.5%)，病程中有骨痛者19例(86.4%)，贫血20例(90%)，并发感染发热9例，有水肿或胸、腹水、心包积液7例，鼻、牙龈、口腔、皮肤等处出血5例，1例截瘫，1例突发昏厥。肝肿大5例(肋下2～4cm)，脾大4例，1例乳房肿块1cm×1.5cm，1例颈部浅表淋巴结1cm×0.8cm。
1.4 实验室及X线检查 WBC<4×109/L 10例，正常12例；Hb<60g/L 4例，60～90g/L 10例，90～120g/L 7例，>120g/L 1例；PLT<100×109/L 7例，全血减少者4例。成熟红细胞呈缗钱状13例，血沉加快者18例，>100mm/第1h 11例，尿蛋白(+～++++)12例(55%)部分有白细胞、红细胞及管型，尿本周氏蛋白阳性8例；血清总蛋白升高11例，白蛋白/球蛋白<1 12例，转氨酶升高7例，肾功能不全4例，尿酸>416μmol/L 6例，血钙>2.6mmol/L 1例，4例<2.1mmol/L，血β2-MG>4ng/L 5例(共测18例)，蛋白电泳检查20例，出现M蛋白17例，位于γ区14例，β-γ间2例，α2-β间1例，3例无M蛋白峰；免疫球蛋白定量测定20例，IgG升高11例，在11.4～134g/L，IgA升高在6.9～130g/L共5例，IgG、IgA、IgM均正常4例，21例行骨髓细胞学检查：浆细胞占有核细胞数>50% 9例，20%～50%7例，10%～20%2例，2例<10%，均可见异常浆细胞；2例行骨髓活检为浆细胞瘤。X线检查20例，无X线表现2例，仅骨质疏松2例，有溶骨性改变或病理性骨折16例。
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1.5 部分误诊病历摘要
1.5.1 因贫血、乳房肿块误诊为乳房癌1例
例1，女，36岁。头晕、乏力1年，发现乳房肿块8个月。1年前查Hb50g/L，经口服铁剂2个月，血红蛋白升至70g/L，同时发现左乳房一1cm×1.5cm肿块，质中，无压痛，活动可，行手术治疗，术中病理示恶性肿瘤可能而行左乳根治术，术后病理：浆样淋巴细胞型恶性淋巴瘤，B系弥漫型，术后1个月腹部皮肤出现多处1～2cm皮下结节，骨髓涂片原浆加幼浆细胞占35%，进一步行蛋白电泳，示γ区出现单克隆M蛋白占55.1%，摄片头颅、骨盆多处骨质破坏，确诊MM。
1.5.2 因局部骨痛，肢体麻木被误诊为腰扭伤，脊柱肿瘤。
例2，男，71岁。因背痛2月，右下肢麻木10余天入院，神经科曾诊断为脊髓压迫症，MRI示胸6椎体破坏，侵及椎弓根及附件，压迫硬脊膜，而诊断为胸6转移瘤住骨科，血常规正常，血沉48mm/第1h，血清总蛋白88.4g/L，球蛋白48.4g/L，蛋白电泳γ区异常单株峰占34.3%，IgG33.5g/L骨髓瘤细胞7%，确诊为IgG型MM。
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1.5.3 尿酸升高，肾功能不全，蛋白尿，水肿而误诊为泌尿系统疾病。
例3，男，77岁。乏力、四肢大小关节游走性疼痛5个月，少尿1月伴双下肢水肿。尿蛋白(+++)，血尿酸497μmol/L，CR402μmol/L，Hb81g/L。考虑痛风，痛风性肾病，肾功能不全，予别嘌呤醇口服1个月无好转，入院时血肌苷达761μmol/L，血压正常，行血透治疗。B超：双肾弥漫性病变，右肾9.8cm×4.2cm，左肾10.0cm×4.8cm，ESR143mm/第1h，尿本周氏蛋白(+)，IgA7.85g/L，蛋白电泳有M带，X线示腕骨、趾骨、股骨骨质疏松，均有密度减低区，骨髓涂片幼浆细胞50%，最后诊断为MM。
1.5.4 以胸闷，气促，胸痛为首发症状误诊为冠心病，心绞痛。
例4，男，76岁。反复胸闷，气促7年，活动后加重，近3年出现阵发性房颤，2年来反复咳嗽、发热，两下肢水肿，多次住院诊断为冠心病，心衰，上呼吸道感染。再次入院时查体：血压正常，颈静脉无怒张，心浊音界向左下扩大心律不齐，无杂音，肝肋下2cm，剑突下2cm，脾肋下未及，两下肢凹陷性水肿，经抗炎，强心抗心律失常治疗无好转。Hb 100g/L，白细胞及血小板正常，尿蛋白(+～++)，血白蛋白/球蛋白为30/67.5，ESR84mm/第1h，蛋白电泳γ球蛋白异常单株峰，骨穿浆细胞27%，可见双核、多核浆细胞，修正诊断为MM。
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以上22例均根据张之南主编的《血液学诊断与疗效标准第2版》诊断标准，其中误诊为腰扭伤、外伤性骨折、腰肌劳损、脊柱肿瘤共7例，慢性肾炎3例，痛风1例，贫血待查、缺铁性贫血5例，胸膜炎、视力减退原因待查各1例，1例以乳房肿块为主要表现误诊为乳癌。
2 讨论
由于MM异常浆细胞及其产生的异常免疫球蛋白广泛损害骨骼、血液、肾脏心脏或其他各个系统，严重程度不一，临床表现各种各样，缺乏特异性，加之对本病认识不足，缺乏系统全面考虑，是造成误诊的主要原因。
2.1 本组有1例以贫血，单侧乳房孤立性肿块起病，误诊为乳房肿瘤，MM以乳房肿块为主要表现，查阅目前国内文献尚未见有报道。MM除侵及骨骼、血液、肾脏外，可有心绞痛心律失常、消化道出血、截瘫、视力障碍、昏厥、心包炎、胸腹水等表现，据报道尚有喉淀粉样变致声音嘶哑，乳糜状胸腹水，神经系统表现如面神经麻痹、癫痫发作、神经性耳聋等。本例诊断有一定困难，报道该例误诊，旨在说明多发性骨髓瘤表现的多样性，甚至可以侵犯乳房，应引起临床医生重视。当病理与临床不符时，尤其合并贫血、蛋白尿，要排除MM的可能性。
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2.2 骨痛是MM早期出现及常见症状(本组占86.4%)，Kile报道占68%[2]，易在活动后诱发或加重，骨痛是由于瘤细胞激活破骨因子，引起骨质疏松、溶骨甚至骨折所致，多发生在富含红骨髓扁骨尤其承重扁骨如胸、腰、骶椎、骨盆等处，患者因骨痛，活动障碍或神经压迫症状常就诊于骨伤科或神经科，如临床医生对本病认识不够，仅根据局部表现易误诊为常见的骨关节病，如结核、肿瘤、腰肌劳损、关节炎等。对骨痛呈进行性加重病人，应摄片并对X线表现引起重视，对合并贫血，血沉加快者，尤其中老年人应尽早骨穿排除MM。
2.3 MM患者常有轻重不等的贫血，本组占90%。Kyle报道869例中占62%[2]，可以单纯血红蛋白低或三系低下，形态上除部分红细胞呈缗钱状外，无特异性，如仅根据经验、血常规检查常误诊为缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，再障等，对贫血原因不明，应常规行骨髓细胞学检查，有利于提高诊断的正确率。
2.4 肾脏病变也是MM的一个主要方面，可有蛋白尿，管型尿，尿酸升高，甚至肾功能衰竭。据Kyle报道MM中88%有蛋白尿[2]，本组占55%，国内一组报道55例MM，肾功能不全占27%[3]，本组占18%。MM常合并有贫血，如伴腰痛，更易误诊为肾炎、肾性贫血、痛风等。由于异常免疫球蛋白的轻链沉积于肾小管内，肾脏淀粉样变，瘤细胞的侵润，尿酸沉积，高粘滞血症、高钙等均可损害肾脏。但本组22例中血钙升高仅1例，占4.5%，明显低于国外，而与国内部分报道一致[4]。肾损害主要发生在肾小管，所以与慢性肾炎、尿毒症肾损害相比，肾脏缩小不明显，血压多不高，贫血程度与肾功能损害不一致，常贫血明显而肾功能可以正常。如发现蛋白尿、下肢水肿、贫血、腰痛患者，不应只考虑慢性肾炎，肾区疼痛，也需把MM列为排除对象，发现有球蛋白升高，X线病变更加支持MM。
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2.5 由于心肌、心包淀粉样变，高钙血症，高粘滞血症，高B2-MC，及瘤细胞的侵润，可以心脏症状为首发或主要表现，如：胸闷、胸痛、气促、心律失常、心衰等，易误诊为冠心病、心绞痛、心肌病、心包炎。临床上如经扩血管强心、抗心律失常疗不佳，合并有贫血、骨痛，球蛋白升高，反复感染，应想到MM的可能性，进一步行骨髓细胞学和免疫球蛋白的检查可以确诊。
综上所述，MM表现主要集中在血液、骨骼、肾脏三个方面，但由于瘤细胞浸润及发生淀粉样变部位的多样性，免疫球蛋白质与量的不同可以其他反复感染，心脏、消化系统、神经系统等的异常为主，给诊断带来困难。但如能提高对MM的认识，强调对有反复、进行性加重的骨痛，原因不明的贫血，蛋白尿，肾功能异常的诊断和鉴别诊断，把MM包括在内，进行相应的检查，减少或避免误诊、漏诊。
参考文献
[1] 李守静.多发性骨髓瘤诊断的探讨(附2547例分析).中华肿瘤杂志，1995；17(1)：43
[2] Kylc Ract. Muiltipl myloma review of 869 cases Mago Clin proc，1975；50：29
[3] 韩树同，卢兰香.多发性骨髓瘤化学治疗的临床探讨及预后因素分析.中华血液学杂志，1989；10(7)：338
[4] 邹小立，等.28例多发性骨髓瘤免疫发型及临床分析.实用医学杂志，1996；12(5)：291
(1998-11-05收稿), 百拇医药
单位：浙江省宁波市第二医院(宁波 315010)
关键词：多发性骨髓瘤；诊断；误诊
右江民族医学院学报/9903122 摘要 分析误诊的22例多发性骨髓瘤，其中误诊为腰扭伤、外伤性骨折腰肌劳损、脊柱肿瘤共7例，慢性肾炎3例，痛风11例，贫血待查、缺血性贫血5例，胸膜炎，视力减退原因待查各1例，1例以乳房肿块为主要表现误诊为乳癌。MM病变主要在骨骼、血液、肾脏3个系统，由于瘤细胞浸润及发生淀粉样变部位的多样性、免疫球蛋白质与量的不同，可以有反复感染，心脏、消化、神经系统等的异常表现；加之对本病认识不足，缺乏系统全面考虑，是造成误诊的主要原因。所以强调对有反复、进行性加重的骨痛，原因不明的贫血，蛋白尿，肾功能异常的诊断和鉴别诊断把MM包括在内，进行相应的检查。
多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，临床表现复杂多样，误诊率高，国内报道达54%～69%[1]，现分析1992～1997年期间误诊的22例MM如下：
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1 临床资料
1.1 性别与年龄 男16例，女6例，男女之比为2.7∶1，年龄34～78岁，平均57.9岁。50岁以上16例。
1.2 首次就诊至确诊时间40天～7年，平均20.2个月。
1.3 症状、体征 以腰、骶、胸、背等处疼痛为首发症状12例(55%)，头晕、乏力5例(23%)，胸闷3例(14%)，下肢水肿及视物不清各1例(4.5%)，病程中有骨痛者19例(86.4%)，贫血20例(90%)，并发感染发热9例，有水肿或胸、腹水、心包积液7例，鼻、牙龈、口腔、皮肤等处出血5例，1例截瘫，1例突发昏厥。肝肿大5例(肋下2～4cm)，脾大4例，1例乳房肿块1cm×1.5cm，1例颈部浅表淋巴结1cm×0.8cm。
1.4 实验室及X线检查 WBC<4×109/L 10例，正常12例；Hb<60g/L 4例，60～90g/L 10例，90～120g/L 7例，>120g/L 1例；PLT<100×109/L 7例，全血减少者4例。成熟红细胞呈缗钱状13例，血沉加快者18例，>100mm/第1h 11例，尿蛋白(+～++++)12例(55%)部分有白细胞、红细胞及管型，尿本周氏蛋白阳性8例；血清总蛋白升高11例，白蛋白/球蛋白<1 12例，转氨酶升高7例，肾功能不全4例，尿酸>416μmol/L 6例，血钙>2.6mmol/L 1例，4例<2.1mmol/L，血β2-MG>4ng/L 5例(共测18例)，蛋白电泳检查20例，出现M蛋白17例，位于γ区14例，β-γ间2例，α2-β间1例，3例无M蛋白峰；免疫球蛋白定量测定20例，IgG升高11例，在11.4～134g/L，IgA升高在6.9～130g/L共5例，IgG、IgA、IgM均正常4例，21例行骨髓细胞学检查：浆细胞占有核细胞数>50% 9例，20%～50%7例，10%～20%2例，2例<10%，均可见异常浆细胞；2例行骨髓活检为浆细胞瘤。X线检查20例，无X线表现2例，仅骨质疏松2例，有溶骨性改变或病理性骨折16例。
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1.5 部分误诊病历摘要
1.5.1 因贫血、乳房肿块误诊为乳房癌1例
例1，女，36岁。头晕、乏力1年，发现乳房肿块8个月。1年前查Hb50g/L，经口服铁剂2个月，血红蛋白升至70g/L，同时发现左乳房一1cm×1.5cm肿块，质中，无压痛，活动可，行手术治疗，术中病理示恶性肿瘤可能而行左乳根治术，术后病理：浆样淋巴细胞型恶性淋巴瘤，B系弥漫型，术后1个月腹部皮肤出现多处1～2cm皮下结节，骨髓涂片原浆加幼浆细胞占35%，进一步行蛋白电泳，示γ区出现单克隆M蛋白占55.1%，摄片头颅、骨盆多处骨质破坏，确诊MM。
1.5.2 因局部骨痛，肢体麻木被误诊为腰扭伤，脊柱肿瘤。
例2，男，71岁。因背痛2月，右下肢麻木10余天入院，神经科曾诊断为脊髓压迫症，MRI示胸6椎体破坏，侵及椎弓根及附件，压迫硬脊膜，而诊断为胸6转移瘤住骨科，血常规正常，血沉48mm/第1h，血清总蛋白88.4g/L，球蛋白48.4g/L，蛋白电泳γ区异常单株峰占34.3%，IgG33.5g/L骨髓瘤细胞7%，确诊为IgG型MM。
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1.5.3 尿酸升高，肾功能不全，蛋白尿，水肿而误诊为泌尿系统疾病。
例3，男，77岁。乏力、四肢大小关节游走性疼痛5个月，少尿1月伴双下肢水肿。尿蛋白(+++)，血尿酸497μmol/L，CR402μmol/L，Hb81g/L。考虑痛风，痛风性肾病，肾功能不全，予别嘌呤醇口服1个月无好转，入院时血肌苷达761μmol/L，血压正常，行血透治疗。B超：双肾弥漫性病变，右肾9.8cm×4.2cm，左肾10.0cm×4.8cm，ESR143mm/第1h，尿本周氏蛋白(+)，IgA7.85g/L，蛋白电泳有M带，X线示腕骨、趾骨、股骨骨质疏松，均有密度减低区，骨髓涂片幼浆细胞50%，最后诊断为MM。
1.5.4 以胸闷，气促，胸痛为首发症状误诊为冠心病，心绞痛。
例4，男，76岁。反复胸闷，气促7年，活动后加重，近3年出现阵发性房颤，2年来反复咳嗽、发热，两下肢水肿，多次住院诊断为冠心病，心衰，上呼吸道感染。再次入院时查体：血压正常，颈静脉无怒张，心浊音界向左下扩大心律不齐，无杂音，肝肋下2cm，剑突下2cm，脾肋下未及，两下肢凹陷性水肿，经抗炎，强心抗心律失常治疗无好转。Hb 100g/L，白细胞及血小板正常，尿蛋白(+～++)，血白蛋白/球蛋白为30/67.5，ESR84mm/第1h，蛋白电泳γ球蛋白异常单株峰，骨穿浆细胞27%，可见双核、多核浆细胞，修正诊断为MM。
, http://www.100md.com
以上22例均根据张之南主编的《血液学诊断与疗效标准第2版》诊断标准，其中误诊为腰扭伤、外伤性骨折、腰肌劳损、脊柱肿瘤共7例，慢性肾炎3例，痛风1例，贫血待查、缺铁性贫血5例，胸膜炎、视力减退原因待查各1例，1例以乳房肿块为主要表现误诊为乳癌。
2 讨论
由于MM异常浆细胞及其产生的异常免疫球蛋白广泛损害骨骼、血液、肾脏心脏或其他各个系统，严重程度不一，临床表现各种各样，缺乏特异性，加之对本病认识不足，缺乏系统全面考虑，是造成误诊的主要原因。
2.1 本组有1例以贫血，单侧乳房孤立性肿块起病，误诊为乳房肿瘤，MM以乳房肿块为主要表现，查阅目前国内文献尚未见有报道。MM除侵及骨骼、血液、肾脏外，可有心绞痛心律失常、消化道出血、截瘫、视力障碍、昏厥、心包炎、胸腹水等表现，据报道尚有喉淀粉样变致声音嘶哑，乳糜状胸腹水，神经系统表现如面神经麻痹、癫痫发作、神经性耳聋等。本例诊断有一定困难，报道该例误诊，旨在说明多发性骨髓瘤表现的多样性，甚至可以侵犯乳房，应引起临床医生重视。当病理与临床不符时，尤其合并贫血、蛋白尿，要排除MM的可能性。
, http://www.100md.com
2.2 骨痛是MM早期出现及常见症状(本组占86.4%)，Kile报道占68%[2]，易在活动后诱发或加重，骨痛是由于瘤细胞激活破骨因子，引起骨质疏松、溶骨甚至骨折所致，多发生在富含红骨髓扁骨尤其承重扁骨如胸、腰、骶椎、骨盆等处，患者因骨痛，活动障碍或神经压迫症状常就诊于骨伤科或神经科，如临床医生对本病认识不够，仅根据局部表现易误诊为常见的骨关节病，如结核、肿瘤、腰肌劳损、关节炎等。对骨痛呈进行性加重病人，应摄片并对X线表现引起重视，对合并贫血，血沉加快者，尤其中老年人应尽早骨穿排除MM。
2.3 MM患者常有轻重不等的贫血，本组占90%。Kyle报道869例中占62%[2]，可以单纯血红蛋白低或三系低下，形态上除部分红细胞呈缗钱状外，无特异性，如仅根据经验、血常规检查常误诊为缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，再障等，对贫血原因不明，应常规行骨髓细胞学检查，有利于提高诊断的正确率。
2.4 肾脏病变也是MM的一个主要方面，可有蛋白尿，管型尿，尿酸升高，甚至肾功能衰竭。据Kyle报道MM中88%有蛋白尿[2]，本组占55%，国内一组报道55例MM，肾功能不全占27%[3]，本组占18%。MM常合并有贫血，如伴腰痛，更易误诊为肾炎、肾性贫血、痛风等。由于异常免疫球蛋白的轻链沉积于肾小管内，肾脏淀粉样变，瘤细胞的侵润，尿酸沉积，高粘滞血症、高钙等均可损害肾脏。但本组22例中血钙升高仅1例，占4.5%，明显低于国外，而与国内部分报道一致[4]。肾损害主要发生在肾小管，所以与慢性肾炎、尿毒症肾损害相比，肾脏缩小不明显，血压多不高，贫血程度与肾功能损害不一致，常贫血明显而肾功能可以正常。如发现蛋白尿、下肢水肿、贫血、腰痛患者，不应只考虑慢性肾炎，肾区疼痛，也需把MM列为排除对象，发现有球蛋白升高，X线病变更加支持MM。
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2.5 由于心肌、心包淀粉样变，高钙血症，高粘滞血症，高B2-MC，及瘤细胞的侵润，可以心脏症状为首发或主要表现，如：胸闷、胸痛、气促、心律失常、心衰等，易误诊为冠心病、心绞痛、心肌病、心包炎。临床上如经扩血管强心、抗心律失常疗不佳，合并有贫血、骨痛，球蛋白升高，反复感染，应想到MM的可能性，进一步行骨髓细胞学和免疫球蛋白的检查可以确诊。
综上所述，MM表现主要集中在血液、骨骼、肾脏三个方面，但由于瘤细胞浸润及发生淀粉样变部位的多样性，免疫球蛋白质与量的不同可以其他反复感染，心脏、消化系统、神经系统等的异常为主，给诊断带来困难。但如能提高对MM的认识，强调对有反复、进行性加重的骨痛，原因不明的贫血，蛋白尿，肾功能异常的诊断和鉴别诊断，把MM包括在内，进行相应的检查，减少或避免误诊、漏诊。
参考文献
[1] 李守静.多发性骨髓瘤诊断的探讨(附2547例分析).中华肿瘤杂志，1995；17(1)：43
[2] Kylc Ract. Muiltipl myloma review of 869 cases Mago Clin proc，1975；50：29
[3] 韩树同，卢兰香.多发性骨髓瘤化学治疗的临床探讨及预后因素分析.中华血液学杂志，1989；10(7)：338
[4] 邹小立，等.28例多发性骨髓瘤免疫发型及临床分析.实用医学杂志，1996；12(5)：291
(1998-11-05收稿), 百拇医药