急性有机磷中毒反跳的教训和抢救护理体会
作者：闭江萍
单位：右江民族医学院附属医院急诊科(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903168 我科曾于收治的急性重度有机磷农药中毒病人中有3例在经抢救恢复过程中分别于第5，第7和第12天出现反跳，病情再次出现危重表现，经积极地组织抢救病情转危为安，最后均痊愈出院，现就其抢救护理教训分析报告如下。
1 典型病例
患者男性，21岁。因与家人不和而自服甲胺磷农药约100ml后约1h被家人送入院；入院时观察患者意识不清，烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，口吐白沫，双侧瞳孔针尖样大小，体温不升，P56/min，R34/min，BP9.31/6.05kPa，双肺布满湿性罗音。快速胆碱酯酶活力测定为20%；立即给予大口径胃管插管洗胃，首次洗胃液量为15000ml，直至洗出胃液澄清无渣无味；留置胃管于4h后第2次洗胃，洗液1000ml；入院后立即早期大剂量阿托品应用，首次15mg，每5min注射1次，连用4次，后改10mg/次，每10min注射1次，连用16次，病人于入院后约1h出现“阿托品化”，继续使用阿托品维持量5～2mg不等，使用间隔时间逐渐延长为30～180min不等；使用阿托品的同时，也早期、反复地静脉注射和滴注解磷定注射液；治疗过程中密切监测生命体征，病情逐渐好转，各种中毒症状逐渐消失至基本消失；于入院后第5天病人再次出现重度中毒症状和体征，表现为烦躁不安，自诉胸闷心悸，呼吸急促，多汗，瞳孔针尖样缩小，很快出现意识丧失，呼吸心跳停止；立即对病人进行气管插管人工通气，胸外心脏按压，注射盐酸肾上腺素及头部重点降温等心肺复苏抢救，再次使用大剂量阿托品注射治疗，经抢救约5min后自主心跳呼吸恢复，约13h后意识逐渐恢复并完全清醒，继续用阿托品维持治疗，直至入院后第28天全部中毒症状消失，康复出院。
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2 抢救及护理
该3例病人出现中毒反跳表现后，立即对其进行积极地抢救，迅速判断病情，查明原因，对心跳呼吸停止的病人立即进行胸外心脏按压及气管插管接呼吸机进行机械通气，给氧，再次大剂量使用抗胆碱药阿托品，快速注射心脏兴奋剂盐酸肾上腺素和呼吸兴奋剂，适当使用复能剂等，经进行以上各种抢救措施后，全部病人的病情均很快好转，呼吸心跳停止者很快恢复自主功能，继续使用阿托品直至各种中毒征象消失，继续足够时间的治疗并动态测定胆碱酯酶活力连续2次正常后，全部痊愈出院。
3 讨论
急性重度有机磷农药中毒经抢救治疗好转后，有的病人在恢复期病情又突然恶化或突然死亡，这种现象临床上称之为“反跳”[1]。该3例病人发生“反跳”原因，可能与以下几个原因有关：
3.1 洗胃不够彻底 口服农药中毒病人常因服毒量大，而且毒物常残存于胃粘膜皱壁中等原因而使毒物难以一次性彻底的清除，洗胃效果常不佳；我们曾观察到有些病人入院时已经进行大量洗胃液多次洗胃至澄清无味，但在治疗后几天病人呼气仍有较浓烈的农药味，因此我们除了认为中毒至入院的时间不能作为洗胃时机的因素而加以限制，对中毒后3天甚至4天内均应常规进行洗胃，同时洗胃次数不宜过少，特别是对因服毒量大的重度农药中毒病人反复洗胃次数不宜少于3～5次。虽然均对该3例病人进行反复洗胃2次，且每次洗胃量均较大，每次洗胃出液都澄清无味，但因洗胃次数不足，致使全程洗胃不彻底，毒物不断地吸收而持续地出现中毒，加上解毒药逐渐减量至使中毒“反跳”。
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3.2 阿托品减量过快使早期使用总量不足 对该3例病人早期大胆地进行大剂量阿托品冲击治疗，使病人很快出现“阿托品化”，但一方面因出现阿托品化后过快地减少用量，或延长使用间隔时间，另一方面对“阿托品化”指征判断不足，病人曾间断出现中毒表现的“非阿托品化”时期，因不及时地追加阿托品用量，使阿托品化不连续不充分，“阿托品化持续时间”不够长，致使阿托品早期阶段总量不足，当早期不能反复多次进行洗胃，毒物不断吸收，加上毒物的毒性增加等原因，使中毒再次加重。
3.3 对病情变化不加以重视 因急性有机磷中毒的治疗过程中存在着阿托品的不断使用的“阿托品化指征”的判断等方面的工作，因而，对治疗过程中的病情观察在抢救急性重度阿托品中毒显得非常重要，这是提高抢救成功率的重要因素之一；该3例病人在使用阿托品治疗过程中的恢复期曾不同程度地出现出汗、流涎、腹痛及肌肉震颤等该时期不该出现的中毒表现，但因未能加以足够的重视，及时找出原因，及时地追加阿托品的用量和进行洗胃，致使中毒再次加重，出现“反跳”。
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3.4 经验教训
3.4.1 医护人员必须加强预见性护理意识，针对有机磷中毒可能发生的反跳现象必须有充分的认识，把护理工作做在症状出现以前，针对反跳发生原因，必须做到如下2个方面：①彻底清除毒物。对口服中毒者，进行先催吐，后彻底的洗胃，反复多次地洗胃；对皮肤吸收中毒者或口服中毒呕吐物污染皮肤，头发者，要彻底清洗并更换衣裤，避免毒物继续吸收；②合理使用解毒剂。阿托品宜早期、足量、反复多次使用的原则，尽快出现阿托品化[2]；在用药过程中应严密观察病情变化，直到各种症状明显好转及持续阿托品化足够一定时间后才逐渐减量并维持使用；“阿托品化持续时间”一般为轻度12h、中度24h、重度36h；“阿托品维持量时间”一般为轻度中毒需维持1周，中度中毒应维持1～2周，重度中毒应维持3周；该3例患者在观察过程中认为阿托品量已足或出现阿托品中毒而过快过早地减量，因而导致阿托品量不足。
3.4.2 在症状缓解的恢复期，因有可能发生反跳，仍要继续观察，临床上应着重以下几个方面：①阿托品化的观察。在治疗过程的“持续阿托品化阶段”中应密切观察病情特别是阿托品化指征，如发现阿托品化过早消失，应及时增加单位时间的阿托品量，避免早期阶段阿托品量不足，“维持阿托品化时间”不够，导致“反跳”的发生；②观察意识。患者意识清醒后，又转为嗜睡，神志模糊，或由安静状态突然转为烦躁不安时，应考虑为反跳的先兆；③瞳孔。患者已散大的瞳孔过早地又缩小时，应特别注意再次出现中毒症状的可能；④其它。动态监测“胆碱酯酶活力”，以指导抗胆碱药的应用。
对急性有机磷中毒特别是重度者的治疗时，医务人员应对中毒的“反跳”应有预见性，并备好各种抢救器械及药品，一旦发生反跳先兆，要立即采取果断措施，以免延误抢救时机。
参考文献
[1] 曾繁忠，主编.急性中毒的现代救治.北京：中国科学技术出版社，1996：123
[2] 邵孝铁，主编.现代急诊医学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996：885
(1998-11-27收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院急诊科(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903168 我科曾于收治的急性重度有机磷农药中毒病人中有3例在经抢救恢复过程中分别于第5，第7和第12天出现反跳，病情再次出现危重表现，经积极地组织抢救病情转危为安，最后均痊愈出院，现就其抢救护理教训分析报告如下。
1 典型病例
患者男性，21岁。因与家人不和而自服甲胺磷农药约100ml后约1h被家人送入院；入院时观察患者意识不清，烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，口吐白沫，双侧瞳孔针尖样大小，体温不升，P56/min，R34/min，BP9.31/6.05kPa，双肺布满湿性罗音。快速胆碱酯酶活力测定为20%；立即给予大口径胃管插管洗胃，首次洗胃液量为15000ml，直至洗出胃液澄清无渣无味；留置胃管于4h后第2次洗胃，洗液1000ml；入院后立即早期大剂量阿托品应用，首次15mg，每5min注射1次，连用4次，后改10mg/次，每10min注射1次，连用16次，病人于入院后约1h出现“阿托品化”，继续使用阿托品维持量5～2mg不等，使用间隔时间逐渐延长为30～180min不等；使用阿托品的同时，也早期、反复地静脉注射和滴注解磷定注射液；治疗过程中密切监测生命体征，病情逐渐好转，各种中毒症状逐渐消失至基本消失；于入院后第5天病人再次出现重度中毒症状和体征，表现为烦躁不安，自诉胸闷心悸，呼吸急促，多汗，瞳孔针尖样缩小，很快出现意识丧失，呼吸心跳停止；立即对病人进行气管插管人工通气，胸外心脏按压，注射盐酸肾上腺素及头部重点降温等心肺复苏抢救，再次使用大剂量阿托品注射治疗，经抢救约5min后自主心跳呼吸恢复，约13h后意识逐渐恢复并完全清醒，继续用阿托品维持治疗，直至入院后第28天全部中毒症状消失，康复出院。
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2 抢救及护理
该3例病人出现中毒反跳表现后，立即对其进行积极地抢救，迅速判断病情，查明原因，对心跳呼吸停止的病人立即进行胸外心脏按压及气管插管接呼吸机进行机械通气，给氧，再次大剂量使用抗胆碱药阿托品，快速注射心脏兴奋剂盐酸肾上腺素和呼吸兴奋剂，适当使用复能剂等，经进行以上各种抢救措施后，全部病人的病情均很快好转，呼吸心跳停止者很快恢复自主功能，继续使用阿托品直至各种中毒征象消失，继续足够时间的治疗并动态测定胆碱酯酶活力连续2次正常后，全部痊愈出院。
3 讨论
急性重度有机磷农药中毒经抢救治疗好转后，有的病人在恢复期病情又突然恶化或突然死亡，这种现象临床上称之为“反跳”[1]。该3例病人发生“反跳”原因，可能与以下几个原因有关：
3.1 洗胃不够彻底 口服农药中毒病人常因服毒量大，而且毒物常残存于胃粘膜皱壁中等原因而使毒物难以一次性彻底的清除，洗胃效果常不佳；我们曾观察到有些病人入院时已经进行大量洗胃液多次洗胃至澄清无味，但在治疗后几天病人呼气仍有较浓烈的农药味，因此我们除了认为中毒至入院的时间不能作为洗胃时机的因素而加以限制，对中毒后3天甚至4天内均应常规进行洗胃，同时洗胃次数不宜过少，特别是对因服毒量大的重度农药中毒病人反复洗胃次数不宜少于3～5次。虽然均对该3例病人进行反复洗胃2次，且每次洗胃量均较大，每次洗胃出液都澄清无味，但因洗胃次数不足，致使全程洗胃不彻底，毒物不断地吸收而持续地出现中毒，加上解毒药逐渐减量至使中毒“反跳”。
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3.2 阿托品减量过快使早期使用总量不足 对该3例病人早期大胆地进行大剂量阿托品冲击治疗，使病人很快出现“阿托品化”，但一方面因出现阿托品化后过快地减少用量，或延长使用间隔时间，另一方面对“阿托品化”指征判断不足，病人曾间断出现中毒表现的“非阿托品化”时期，因不及时地追加阿托品用量，使阿托品化不连续不充分，“阿托品化持续时间”不够长，致使阿托品早期阶段总量不足，当早期不能反复多次进行洗胃，毒物不断吸收，加上毒物的毒性增加等原因，使中毒再次加重。
3.3 对病情变化不加以重视 因急性有机磷中毒的治疗过程中存在着阿托品的不断使用的“阿托品化指征”的判断等方面的工作，因而，对治疗过程中的病情观察在抢救急性重度阿托品中毒显得非常重要，这是提高抢救成功率的重要因素之一；该3例病人在使用阿托品治疗过程中的恢复期曾不同程度地出现出汗、流涎、腹痛及肌肉震颤等该时期不该出现的中毒表现，但因未能加以足够的重视，及时找出原因，及时地追加阿托品的用量和进行洗胃，致使中毒再次加重，出现“反跳”。
, 百拇医药
3.4 经验教训
3.4.1 医护人员必须加强预见性护理意识，针对有机磷中毒可能发生的反跳现象必须有充分的认识，把护理工作做在症状出现以前，针对反跳发生原因，必须做到如下2个方面：①彻底清除毒物。对口服中毒者，进行先催吐，后彻底的洗胃，反复多次地洗胃；对皮肤吸收中毒者或口服中毒呕吐物污染皮肤，头发者，要彻底清洗并更换衣裤，避免毒物继续吸收；②合理使用解毒剂。阿托品宜早期、足量、反复多次使用的原则，尽快出现阿托品化[2]；在用药过程中应严密观察病情变化，直到各种症状明显好转及持续阿托品化足够一定时间后才逐渐减量并维持使用；“阿托品化持续时间”一般为轻度12h、中度24h、重度36h；“阿托品维持量时间”一般为轻度中毒需维持1周，中度中毒应维持1～2周，重度中毒应维持3周；该3例患者在观察过程中认为阿托品量已足或出现阿托品中毒而过快过早地减量，因而导致阿托品量不足。
3.4.2 在症状缓解的恢复期，因有可能发生反跳，仍要继续观察，临床上应着重以下几个方面：①阿托品化的观察。在治疗过程的“持续阿托品化阶段”中应密切观察病情特别是阿托品化指征，如发现阿托品化过早消失，应及时增加单位时间的阿托品量，避免早期阶段阿托品量不足，“维持阿托品化时间”不够，导致“反跳”的发生；②观察意识。患者意识清醒后，又转为嗜睡，神志模糊，或由安静状态突然转为烦躁不安时，应考虑为反跳的先兆；③瞳孔。患者已散大的瞳孔过早地又缩小时，应特别注意再次出现中毒症状的可能；④其它。动态监测“胆碱酯酶活力”，以指导抗胆碱药的应用。
对急性有机磷中毒特别是重度者的治疗时，医务人员应对中毒的“反跳”应有预见性，并备好各种抢救器械及药品，一旦发生反跳先兆，要立即采取果断措施，以免延误抢救时机。
参考文献
[1] 曾繁忠，主编.急性中毒的现代救治.北京：中国科学技术出版社，1996：123
[2] 邵孝铁，主编.现代急诊医学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996：885
(1998-11-27收稿), 百拇医药