新生儿呼吸机应用中肺不张的预防措施
作者：林春旺
单位：广东省顺德市妇幼保健院(528300)
关键词：新生儿；呼吸机；肺不张；预防
中国现代医学杂志990318 该院儿科新生儿病房自1996年6月～1997年12月使用新一代人工呼吸机抢救危重新生儿，在机械通气中采取了一系列措施预防肺不张，在治疗的18例新生儿中，仅1例发生肺不张，发生率5.56%。具体预防措施：选用比一般略细不带密封气囊的气管导管；气管内冲洗及气管内温湿化；加强胸部物理治疗；机械通气加用PEEP，以防呼气终末肺泡萎陷；撤机、拔管前后的处置(静脉推注地塞米松、吸痰、雾化、拍背、翻身)等。
分类号 R722.1
应用气管插管机械通气因诸多因素很易导致肺不张，我院NICU自1996年6～1997年12月在使用人工呼吸机治疗危重新生儿时，采取了一系列预防措施，本文的18例治疗者中，仅1例发生肺不张，介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男13例，女5例，入院时日龄<1d 12例，～2d 5例，～3d 1例；体重<1 500g 5例，～2 500g 5例，>2 500g 8例；胎龄<37周5例，～41周11例，≥42周2例；原发病：胎便吸入性肺炎3例，肺透明膜病2例，肺出血3例，重度窒息4例，缺血缺氧性脑病1例，严重呼吸暂停3例中，颅内出血1例，化脑性脑膜炎并呼吸衰竭1例。上机时间：<3d 8例，3～7d 7例，>7d 3例，最短26h，最长192h，平均94.8h。全部病例均使用新一代呼吸机(美国纽邦E-200型)。
1.2 使用呼吸机指征
呼吸系统疾病有明显紫绀及呼吸困难，Ⅱ型呼衰或突然呼吸停止；新生儿肺出血Ⅱ型呼衰者；新生儿频发呼吸暂停，药物治疗无效者；重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。
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2 方法
2.1 气管导管的选择及呼吸器通气方式
18例治疗者均采用聚乙烯气管导管，按体重大小选用导管内径为：<2 000g 2.5mm，～3 500g3.0mm，均管端不带密封气囊。通气方式采用间隙正压呼气末正压呼吸(IPPV/PEEP)，加用特殊连续气流+压力支持通气(PSV)。
2.2 预防肺不张的措施
选用无密封气囊的气管导管，型号比正常所用略细。导管前端进入声门距离不宜过深，以2cm为度，插入深度定位在管端位于第2～3胸椎水平。通气听诊时双呼吸音对称。全部病例经口插管。
机械通气时呼气终末正压给氧(PEEP)设定在2～4cmH2O，防止呼气终末肺泡萎陷。加强胸部物理治疗，每2小时变动体位(左侧、右侧、仰卧位)，叩击、震颤胸部体表1次。叩击：用乳胶小面罩在胸壁自上而下，由外向内有规律地叩击1min，频率100～200次/min。震颤：操作者手掌紧贴胸壁，手臂肌肉绷紧，随患儿呼气在胸壁上振动手臂，震颤到呼气末为1个周期，每次重复6～7个周期。
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气管内冲洗方法：将患儿置于远红外线抢救台予以血氧饱和度、脉搏监护，患儿侧卧于冲洗侧，每次向气管内注入冲洗液(生理盐水加入庆大霉素、糜蛋白酶)0.5～1ml，用呼吸囊加压给氧数次，使痰液稀释，左右拍击胸背，然后用气管内管插入气管内吸引，吸痰机负压以15～20kPa为宜，每次吸引时间一般为8～10s，重复注水、冲洗、吸引5～6次，总冲液量不超过10ml，极低体重儿不超过5ml。冲洗 时严格做到无菌操作，以免造成呼吸道感染致使分泌物增多。
温湿化：机械通气时应常规气道温湿化，加湿器温度控制在32～35℃之间为佳，呼吸机加温湿化瓶上装有温度计，温度超过37℃警界线时，操作者应加强加湿器的管理，关闭 加温器开关一段时间，待温度降至32℃左右时，重新启动加温器开关。
撤机前后的处置：拔管前2h静脉推注地塞米松0.5～1mg/kg，并作充分的气管内、咽喉部吸痰，然后在负压吸引下拔掉气管导管。拔管后第1天每1～2h作1次超声雾化，第2天起逐渐延长雾化时间直至停止。同时注意加强拍背吸痰翻身护理，必要时可采用俯卧位，均有利于分泌物的排出，防止肺不张发生。
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3 结果
18例治疗者发生肺不张仅1例，发生率5.56%，明显低于国内报告的肺不张发生率(12%～51%)[1]。
4 讨论
肺不张是新生儿机械通气治疗的常见并发症，且发生率高，国内报告发生率为12%～51%[1]。肺不张发生主要有以下原因引起：痰液堵积；气管插入过深(T4以下)，导管进入一侧支气管，导致对侧肺组织换气严重不足；撤机拔管前后的处置不当等。其中痰液堵积造成气管阻塞是形成肺不张的最主要原因，导致痰堵的原因较多，常见于：气管冲洗不彻底，冲洗液未加抗生素，冲洗时无菌操作不严格；未注意合理的胸部物理治疗和温湿化；选用的气管导管过粗或加用了密封囊而损伤气管粘膜，导致炎症、坏死、狭窄使痰液引流不畅；经鼻插管因导管位置高气管内分泌物不易引出。
我们采取了以下措施对肺不张的发生加以预防：全部采用经口气管插管，有利于分泌物的引出；气管导管不加用密封气囊，型号比正常所用略细，使其在插管和机械通气时不易造成气管粘膜挤擦伤、水肿、坏死，未能及时从气管内吸出的分泌物在呼气时可从导管周边的缝隙排出，以避免痰液在气管内瘀积而造成阻塞。所用的气管导管因型号略小，未加密封囊稍有漏气可适当加大通气量来弥补；气管插管不能过深，以插入声门约2～2.5cm为度，管端位于T2～T3水平，避免插入过深而进入一侧支气管造成对侧肺通气不足而导致萎陷不张；机械通气加用PEEP，以防呼气终末肺泡萎陷，但正压不宜超过5cmH2O以防肺泡过度膨胀；肺萎陷和痰阻引起患儿发绀时，PaCO2增高，SPaO2和PaO2下降，气管冲洗后显示PaCO2和PaO2有明显改善，可使萎陷的肺叶重新扩张[2]。气管冲洗时注意无菌操作，以减少肺部感染，因呼吸道感染可致支气管分泌物增多，造成气管阻塞，形成肺不张[3]。气管冲洗时吸痰机常规负压为8～13kPa，我们发现此负压不易充分吸出气管内痰液，且吸痰时间较长，易造成患儿缺氧，我们采用15～20kPa负压吸痰，效果明显增强，未发现负压过大造成的气管内粘膜损伤出血。气道温湿化：温度以32℃最佳，此温度含水量相当于相对温度75%，有利于纤毛运动使分泌物排出，同时，气道温湿化可防止气管内分泌物变稠堵塞气道而造成肺不张。胸部的物理治疗如翻身、叩击、震颤均利于气管、肺分泌物的引流和排出。撤机拔管前后的一系列处置不应忽视，肺不张的发生很多情况下是由于这最后的一道工作未完成好而导致的。
, 百拇医药
新生儿机械通气治疗中肺不张的预防是一道难题，也是一项仔细而烦琐的工作。本组资料显示，经采取一系列预防措施，18例机械通气治疗的新生儿中仅1例发生肺不张，说明只要采取合理的措施，肺不张的发生是可以预防的。
参考文献
1 宋慧琴.应用呼吸机的肺部合并症.实用儿科杂志，1989；4：297
2 井丽娟，薄慕琴，杨惠英.气管内冲洗术在胎粪吸入综合征并呼吸衰竭患儿中的应用.新生儿科杂志，1993；8(6)：267
3 吴 玲，孙绪馨，周晓玉.气管冲洗术治疗机械呼吸拔管后肺不张.新生儿科杂志，1993；8(4)：180
1998-11-20收稿, 百拇医药
单位：广东省顺德市妇幼保健院(528300)
关键词：新生儿；呼吸机；肺不张；预防
中国现代医学杂志990318 该院儿科新生儿病房自1996年6月～1997年12月使用新一代人工呼吸机抢救危重新生儿，在机械通气中采取了一系列措施预防肺不张，在治疗的18例新生儿中，仅1例发生肺不张，发生率5.56%。具体预防措施：选用比一般略细不带密封气囊的气管导管；气管内冲洗及气管内温湿化；加强胸部物理治疗；机械通气加用PEEP，以防呼气终末肺泡萎陷；撤机、拔管前后的处置(静脉推注地塞米松、吸痰、雾化、拍背、翻身)等。
分类号 R722.1
应用气管插管机械通气因诸多因素很易导致肺不张，我院NICU自1996年6～1997年12月在使用人工呼吸机治疗危重新生儿时，采取了一系列预防措施，本文的18例治疗者中，仅1例发生肺不张，介绍如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
男13例，女5例，入院时日龄<1d 12例，～2d 5例，～3d 1例；体重<1 500g 5例，～2 500g 5例，>2 500g 8例；胎龄<37周5例，～41周11例，≥42周2例；原发病：胎便吸入性肺炎3例，肺透明膜病2例，肺出血3例，重度窒息4例，缺血缺氧性脑病1例，严重呼吸暂停3例中，颅内出血1例，化脑性脑膜炎并呼吸衰竭1例。上机时间：<3d 8例，3～7d 7例，>7d 3例，最短26h，最长192h，平均94.8h。全部病例均使用新一代呼吸机(美国纽邦E-200型)。
1.2 使用呼吸机指征
呼吸系统疾病有明显紫绀及呼吸困难，Ⅱ型呼衰或突然呼吸停止；新生儿肺出血Ⅱ型呼衰者；新生儿频发呼吸暂停，药物治疗无效者；重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。
, 百拇医药
2 方法
2.1 气管导管的选择及呼吸器通气方式
18例治疗者均采用聚乙烯气管导管，按体重大小选用导管内径为：<2 000g 2.5mm，～3 500g3.0mm，均管端不带密封气囊。通气方式采用间隙正压呼气末正压呼吸(IPPV/PEEP)，加用特殊连续气流+压力支持通气(PSV)。
2.2 预防肺不张的措施
选用无密封气囊的气管导管，型号比正常所用略细。导管前端进入声门距离不宜过深，以2cm为度，插入深度定位在管端位于第2～3胸椎水平。通气听诊时双呼吸音对称。全部病例经口插管。
机械通气时呼气终末正压给氧(PEEP)设定在2～4cmH2O，防止呼气终末肺泡萎陷。加强胸部物理治疗，每2小时变动体位(左侧、右侧、仰卧位)，叩击、震颤胸部体表1次。叩击：用乳胶小面罩在胸壁自上而下，由外向内有规律地叩击1min，频率100～200次/min。震颤：操作者手掌紧贴胸壁，手臂肌肉绷紧，随患儿呼气在胸壁上振动手臂，震颤到呼气末为1个周期，每次重复6～7个周期。
, http://www.100md.com
气管内冲洗方法：将患儿置于远红外线抢救台予以血氧饱和度、脉搏监护，患儿侧卧于冲洗侧，每次向气管内注入冲洗液(生理盐水加入庆大霉素、糜蛋白酶)0.5～1ml，用呼吸囊加压给氧数次，使痰液稀释，左右拍击胸背，然后用气管内管插入气管内吸引，吸痰机负压以15～20kPa为宜，每次吸引时间一般为8～10s，重复注水、冲洗、吸引5～6次，总冲液量不超过10ml，极低体重儿不超过5ml。冲洗 时严格做到无菌操作，以免造成呼吸道感染致使分泌物增多。
温湿化：机械通气时应常规气道温湿化，加湿器温度控制在32～35℃之间为佳，呼吸机加温湿化瓶上装有温度计，温度超过37℃警界线时，操作者应加强加湿器的管理，关闭 加温器开关一段时间，待温度降至32℃左右时，重新启动加温器开关。
撤机前后的处置：拔管前2h静脉推注地塞米松0.5～1mg/kg，并作充分的气管内、咽喉部吸痰，然后在负压吸引下拔掉气管导管。拔管后第1天每1～2h作1次超声雾化，第2天起逐渐延长雾化时间直至停止。同时注意加强拍背吸痰翻身护理，必要时可采用俯卧位，均有利于分泌物的排出，防止肺不张发生。
, 百拇医药
3 结果
18例治疗者发生肺不张仅1例，发生率5.56%，明显低于国内报告的肺不张发生率(12%～51%)[1]。
4 讨论
肺不张是新生儿机械通气治疗的常见并发症，且发生率高，国内报告发生率为12%～51%[1]。肺不张发生主要有以下原因引起：痰液堵积；气管插入过深(T4以下)，导管进入一侧支气管，导致对侧肺组织换气严重不足；撤机拔管前后的处置不当等。其中痰液堵积造成气管阻塞是形成肺不张的最主要原因，导致痰堵的原因较多，常见于：气管冲洗不彻底，冲洗液未加抗生素，冲洗时无菌操作不严格；未注意合理的胸部物理治疗和温湿化；选用的气管导管过粗或加用了密封囊而损伤气管粘膜，导致炎症、坏死、狭窄使痰液引流不畅；经鼻插管因导管位置高气管内分泌物不易引出。
我们采取了以下措施对肺不张的发生加以预防：全部采用经口气管插管，有利于分泌物的引出；气管导管不加用密封气囊，型号比正常所用略细，使其在插管和机械通气时不易造成气管粘膜挤擦伤、水肿、坏死，未能及时从气管内吸出的分泌物在呼气时可从导管周边的缝隙排出，以避免痰液在气管内瘀积而造成阻塞。所用的气管导管因型号略小，未加密封囊稍有漏气可适当加大通气量来弥补；气管插管不能过深，以插入声门约2～2.5cm为度，管端位于T2～T3水平，避免插入过深而进入一侧支气管造成对侧肺通气不足而导致萎陷不张；机械通气加用PEEP，以防呼气终末肺泡萎陷，但正压不宜超过5cmH2O以防肺泡过度膨胀；肺萎陷和痰阻引起患儿发绀时，PaCO2增高，SPaO2和PaO2下降，气管冲洗后显示PaCO2和PaO2有明显改善，可使萎陷的肺叶重新扩张[2]。气管冲洗时注意无菌操作，以减少肺部感染，因呼吸道感染可致支气管分泌物增多，造成气管阻塞，形成肺不张[3]。气管冲洗时吸痰机常规负压为8～13kPa，我们发现此负压不易充分吸出气管内痰液，且吸痰时间较长，易造成患儿缺氧，我们采用15～20kPa负压吸痰，效果明显增强，未发现负压过大造成的气管内粘膜损伤出血。气道温湿化：温度以32℃最佳，此温度含水量相当于相对温度75%，有利于纤毛运动使分泌物排出，同时，气道温湿化可防止气管内分泌物变稠堵塞气道而造成肺不张。胸部的物理治疗如翻身、叩击、震颤均利于气管、肺分泌物的引流和排出。撤机拔管前后的一系列处置不应忽视，肺不张的发生很多情况下是由于这最后的一道工作未完成好而导致的。
, 百拇医药
新生儿机械通气治疗中肺不张的预防是一道难题，也是一项仔细而烦琐的工作。本组资料显示，经采取一系列预防措施，18例机械通气治疗的新生儿中仅1例发生肺不张，说明只要采取合理的措施，肺不张的发生是可以预防的。
参考文献
1 宋慧琴.应用呼吸机的肺部合并症.实用儿科杂志，1989；4：297
2 井丽娟，薄慕琴，杨惠英.气管内冲洗术在胎粪吸入综合征并呼吸衰竭患儿中的应用.新生儿科杂志，1993；8(6)：267
3 吴 玲，孙绪馨，周晓玉.气管冲洗术治疗机械呼吸拔管后肺不张.新生儿科杂志，1993；8(4)：180
1998-11-20收稿, 百拇医药