硝普钠治疗慢性左心衰竭的疗效与脉压差的关系
作者：曾小林 蒋腊梅 张新赞
单位：湖南医科大学湘雅医院心内科(长沙410008)曾小林 蒋腊梅；湖南省湘潭县人民医院内科(411200)张新赞
关键词：心力衰竭；硝普钠
中国现代医学杂志990302 目的：观察硝普钠治疗慢性左心衰竭的疗效与治疗前脉压差大小的关系。方法：66例接受硝普钠治疗的慢性左心衰患者，根据治疗前脉压差大小分成二组：脉压差小组和脉压差大组；24h后，根据临床症状及体征的变化评价其疗效。结果：总有效率在二组间无显著性差异(P>0.05)，但显效率比较，脉压差小组明显高于另一组(P<0.05)；治疗后，脉压差小组的收缩压回升，脉压差增大，而另一组无显著性变化。结论：脉压差缩小的慢性左心衰患者更适合采用硝普钠治疗。
分类号 R541.6
, http://www.100md.com 硝普钠已广泛应用于临床治疗左心衰竭，其疗效与患者的血压有关，对伴有高血压的左心衰患者显效率最高[1]。但其疗效与患者治疗前的脉压差大小有无关系?目前尚未见报道。为此，本文分析了硝普钠治疗慢性左心衰的疗效与治疗前患者脉压差的关系，旨在为临床医生选择硝普钠治疗时提供参考资料。
1 资料与方法
1.1 观察对象
66例住院治疗的慢性左心衰患者，男40例，女26例，年龄16～78岁，平均(48±16)岁。其中冠心病32例，高血压心脏病8例，扩张型心肌病22例，心肌炎4例。所有患者入院时均需高枕卧位，心功能Ⅳ级(NYHA)，心脏左下扩大，以心脏收缩功能障碍为主，均排除有主动脉瓣关闭不全等对脉压差有影响的因素存在。根据治疗前患者脉压差大小分成两组：脉压差小组：脉压差≤3.3kPa(25mmHg)；脉压差大组：脉压差>3.3kPa (25mmHg)。两组患者治疗前的血压及心率情况见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者治疗前血压、心率的比较 分组
SBP(kPa)
DBP(kPa)
心率(次/min)
脉压差小组
13.2±2.27
10.6±2.26
107.3±7.98
脉压差大组
, http://www.100md.com 15.6±2.40
10.8±2.12
94.1±6.22
注：与脉压差大组比较P<0.01
1.2 治疗方法
将硝普钠溶于10%的葡萄糖溶液，避光静滴。起始剂量为12～25ug/min，根据血压及其临床征象调整剂量，直至疗效满意而不发生低血压等副作用为止，然后持续滴注维持。24h后，根据心衰症状和体征的改善评价疗效程度。入院24h内(即观察期间)，除口服少量β受体阻滞剂外，未使用其它对心功能有影响的药物。血压监测采用袖带法。
1.3 疗效判断标准
1.3.1 显效 心衰症状和体征明显消退，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅱ级以下，或由Ⅲ级恢复到Ⅰ级以上。
, http://www.100md.com
1.3.2 有效 心衰症状和体征有所改善，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅲ级，或由Ⅲ级恢复到Ⅱ级。
1.3.3 无效 心衰症状和体征无变化或死亡。
1.4 统计学处理
有效率比较采用χ2检验，其它数据的比较均采用t检验，显著性水平为0.05。
2 结果
2.1 两组间有效率的比较
24h后，对两组患者进行疗效观察，其结果见表2。
表2 两组患者疗效的比较 组别
例数
, http://www.100md.com
显 效
有 效
无 效
例数
%
例数
%
例数
%
脉压差小组
32
25
78.1
3
, http://www.100md.com
9.4
4
12.5
脉压差大组
34
16
47.1
14
41.2
4
11.8
从表2可以看出：总有效率(显效率+有效率)，脉压差小组为87.5%，脉压差大组为88.2%，两组间无显著性差异；但脉压差小组的显效率高达78.1%，脉压差大组的显效率为47.1%，两组间有显著性差异(χ2＝5.45，P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 治疗后脉压差的变化
两组患者治疗前及用药后24h血压变化情况见表3。从表中可以看出，脉压差小组用药后收缩压(SBP)升高、舒张压(DBP)下降、脉压差增宽，与治疗前比较有显著性差异；而脉压差大组用药后SBP，DBP及脉压差虽有所变化，但与用药前比较无显著性差异(P>0.05)。表3 两组患者治疗后血压与治疗前血压的比较 组 别
SBP(kPa)
DBP(kPa)
脉压差(kPa)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
脉压差小组
13.2±2.27
14.5±1.801)
10.6±2.26
9.6±1.421)
2.6±0.45
4.8±0.862)
脉压差大组
15.6±2.40
, http://www.100md.com
15.1±1.88
10.8±2.12
10.2±1.34
4.7±1.03
4.8±0.83
注：1) 与治疗前比较P<0.05
2) 与治疗前比较P<0.01
3 讨论
硝普钠对伴有高血压的左心衰患者疗效最佳，显效率最高，这已早为临床所公认[1]。但我们在本研究中发现：脉压差缩小组的左心衰患者尽管其血压不高，但采用硝普钠治疗的显效率却明显高于脉压差大组。这种结果表面上与传统观点相悖，实质上脉压差缩小的左心衰与伴有高血压的左心衰一样，均属低排高阻型心衰。
, http://www.100md.com
SBP主要与心输出量有关，DBP主要与外周血管阻力有关。心力衰竭时，交感神经系统兴奋，心率增快，外周血管阻力骤增，导致心输出量进一步锐减，引起SBP下降、DBP相对升高，脉压差明显缩小。因此，脉压差缩小左心衰尽管其血压不高，仍属低排高阻型心衰。由于硝普钠治疗左心衰的疗效与用药前心脏的前、后负荷有关，对前、后负荷大的低排高阻型心衰疗效最佳[2，3]，故脉压差缩小的左心衰患者使用硝普钠治疗后，心输出量明显增加，SBP回升，DBP下降，脉压差增宽，其显效率明显高于脉压差大组。心功能衰竭时，由于儿苯酚胺含量的持续升高及肾素——血管紧张素系统的激活，交感神经系统的压力调控反射作用减弱[4，5]。本研究中，脉压差大组患者在心功能衰竭时其脉压差缩小的程度不如脉压差小组明显，可能与该组患者交感神经系统反射性压力调控作用更低有关，但确切详细的机制有待进一步探讨。
总之，脉压差缩小的慢性左心衰竭患者，尽管其血压不高，仍属低排高阻型心衰，更适合采用硝普钠治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 刘力生，金鸿奎，吴锦霞，等.硝普钠治疗严重心力衰竭.中华心血管病杂志，1984；12(4)：248～251
2 黄振文，张德东，阎西艴，等.硝普钠治疗老年人心力衰竭.中华老年医学杂志，1989；8(3)：146～148
3 Yamamoto K,Masuyama T,Nagano K,et al.Degree of external force to the left ventricle determines hemodynamic response to nitroprusside in failing Hearts:comparison with the response to dobutamine.J.Cardiovasc.pharmacol，1995；26(4):596～602
4 Newton GE,Prker JD.Cardiac sympathetic responses to acute vasodilation.Normal ventricular function versus congestive heart failure.Circulation，1996;94(12):3161～3167
5 Noshiro T,Way D,Mcgrath BP,et al.Angiotensin converting enzyme inhibition improves baroreflex-induced noradrenaline spillover responses in rabbits with heart failure.J Auton Nerv Syst,1997;66(1～2):87～93
1998-11-20收稿, 百拇医药
单位：湖南医科大学湘雅医院心内科(长沙410008)曾小林 蒋腊梅；湖南省湘潭县人民医院内科(411200)张新赞
关键词：心力衰竭；硝普钠
中国现代医学杂志990302 目的：观察硝普钠治疗慢性左心衰竭的疗效与治疗前脉压差大小的关系。方法：66例接受硝普钠治疗的慢性左心衰患者，根据治疗前脉压差大小分成二组：脉压差小组和脉压差大组；24h后，根据临床症状及体征的变化评价其疗效。结果：总有效率在二组间无显著性差异(P>0.05)，但显效率比较，脉压差小组明显高于另一组(P<0.05)；治疗后，脉压差小组的收缩压回升，脉压差增大，而另一组无显著性变化。结论：脉压差缩小的慢性左心衰患者更适合采用硝普钠治疗。
分类号 R541.6
, http://www.100md.com 硝普钠已广泛应用于临床治疗左心衰竭，其疗效与患者的血压有关，对伴有高血压的左心衰患者显效率最高[1]。但其疗效与患者治疗前的脉压差大小有无关系?目前尚未见报道。为此，本文分析了硝普钠治疗慢性左心衰的疗效与治疗前患者脉压差的关系，旨在为临床医生选择硝普钠治疗时提供参考资料。
1 资料与方法
1.1 观察对象
66例住院治疗的慢性左心衰患者，男40例，女26例，年龄16～78岁，平均(48±16)岁。其中冠心病32例，高血压心脏病8例，扩张型心肌病22例，心肌炎4例。所有患者入院时均需高枕卧位，心功能Ⅳ级(NYHA)，心脏左下扩大，以心脏收缩功能障碍为主，均排除有主动脉瓣关闭不全等对脉压差有影响的因素存在。根据治疗前患者脉压差大小分成两组：脉压差小组：脉压差≤3.3kPa(25mmHg)；脉压差大组：脉压差>3.3kPa (25mmHg)。两组患者治疗前的血压及心率情况见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者治疗前血压、心率的比较 分组
SBP(kPa)
DBP(kPa)
心率(次/min)
脉压差小组
13.2±2.27
10.6±2.26
107.3±7.98
脉压差大组
, http://www.100md.com 15.6±2.40
10.8±2.12
94.1±6.22
注：与脉压差大组比较P<0.01
1.2 治疗方法
将硝普钠溶于10%的葡萄糖溶液，避光静滴。起始剂量为12～25ug/min，根据血压及其临床征象调整剂量，直至疗效满意而不发生低血压等副作用为止，然后持续滴注维持。24h后，根据心衰症状和体征的改善评价疗效程度。入院24h内(即观察期间)，除口服少量β受体阻滞剂外，未使用其它对心功能有影响的药物。血压监测采用袖带法。
1.3 疗效判断标准
1.3.1 显效 心衰症状和体征明显消退，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅱ级以下，或由Ⅲ级恢复到Ⅰ级以上。
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1.3.2 有效 心衰症状和体征有所改善，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅲ级，或由Ⅲ级恢复到Ⅱ级。
1.3.3 无效 心衰症状和体征无变化或死亡。
1.4 统计学处理
有效率比较采用χ2检验，其它数据的比较均采用t检验，显著性水平为0.05。
2 结果
2.1 两组间有效率的比较
24h后，对两组患者进行疗效观察，其结果见表2。
表2 两组患者疗效的比较 组别
例数
, http://www.100md.com
显 效
有 效
无 效
例数
%
例数
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例数
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脉压差小组
32
25
78.1
3
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9.4
4
12.5
脉压差大组
34
16
47.1
14
41.2
4
11.8
从表2可以看出：总有效率(显效率+有效率)，脉压差小组为87.5%，脉压差大组为88.2%，两组间无显著性差异；但脉压差小组的显效率高达78.1%，脉压差大组的显效率为47.1%，两组间有显著性差异(χ2＝5.45，P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 治疗后脉压差的变化
两组患者治疗前及用药后24h血压变化情况见表3。从表中可以看出，脉压差小组用药后收缩压(SBP)升高、舒张压(DBP)下降、脉压差增宽，与治疗前比较有显著性差异；而脉压差大组用药后SBP，DBP及脉压差虽有所变化，但与用药前比较无显著性差异(P>0.05)。表3 两组患者治疗后血压与治疗前血压的比较 组 别
SBP(kPa)
DBP(kPa)
脉压差(kPa)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
, 百拇医药
治疗前
治疗后
脉压差小组
13.2±2.27
14.5±1.801)
10.6±2.26
9.6±1.421)
2.6±0.45
4.8±0.862)
脉压差大组
15.6±2.40
, http://www.100md.com
15.1±1.88
10.8±2.12
10.2±1.34
4.7±1.03
4.8±0.83
注：1) 与治疗前比较P<0.05
2) 与治疗前比较P<0.01
3 讨论
硝普钠对伴有高血压的左心衰患者疗效最佳，显效率最高，这已早为临床所公认[1]。但我们在本研究中发现：脉压差缩小组的左心衰患者尽管其血压不高，但采用硝普钠治疗的显效率却明显高于脉压差大组。这种结果表面上与传统观点相悖，实质上脉压差缩小的左心衰与伴有高血压的左心衰一样，均属低排高阻型心衰。
, http://www.100md.com
SBP主要与心输出量有关，DBP主要与外周血管阻力有关。心力衰竭时，交感神经系统兴奋，心率增快，外周血管阻力骤增，导致心输出量进一步锐减，引起SBP下降、DBP相对升高，脉压差明显缩小。因此，脉压差缩小左心衰尽管其血压不高，仍属低排高阻型心衰。由于硝普钠治疗左心衰的疗效与用药前心脏的前、后负荷有关，对前、后负荷大的低排高阻型心衰疗效最佳[2，3]，故脉压差缩小的左心衰患者使用硝普钠治疗后，心输出量明显增加，SBP回升，DBP下降，脉压差增宽，其显效率明显高于脉压差大组。心功能衰竭时，由于儿苯酚胺含量的持续升高及肾素——血管紧张素系统的激活，交感神经系统的压力调控反射作用减弱[4，5]。本研究中，脉压差大组患者在心功能衰竭时其脉压差缩小的程度不如脉压差小组明显，可能与该组患者交感神经系统反射性压力调控作用更低有关，但确切详细的机制有待进一步探讨。
总之，脉压差缩小的慢性左心衰竭患者，尽管其血压不高，仍属低排高阻型心衰，更适合采用硝普钠治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1 刘力生，金鸿奎，吴锦霞，等.硝普钠治疗严重心力衰竭.中华心血管病杂志，1984；12(4)：248～251
2 黄振文，张德东，阎西艴，等.硝普钠治疗老年人心力衰竭.中华老年医学杂志，1989；8(3)：146～148
3 Yamamoto K,Masuyama T,Nagano K,et al.Degree of external force to the left ventricle determines hemodynamic response to nitroprusside in failing Hearts:comparison with the response to dobutamine.J.Cardiovasc.pharmacol，1995；26(4):596～602
4 Newton GE,Prker JD.Cardiac sympathetic responses to acute vasodilation.Normal ventricular function versus congestive heart failure.Circulation，1996;94(12):3161～3167
5 Noshiro T,Way D,Mcgrath BP,et al.Angiotensin converting enzyme inhibition improves baroreflex-induced noradrenaline spillover responses in rabbits with heart failure.J Auton Nerv Syst,1997;66(1～2):87～93
1998-11-20收稿, 百拇医药