前列腺切除术后膀胱颈挛缩的临床分析
作者：李龙 谢晋良 顿金庚
单位：湖南省浏阳市人民医院泌尿外科(410300)李龙；湖南医科大学附属湘雅医院泌尿外科 谢晋良 顿金庚
关键词：良性前列腺增生症；手术；膀胱颈挛缩
中国现代医学杂志990339 分类号 R697
1993年～1998年5月，本院前列腺切除术后膀胱颈挛缩12例，同期收治外院转送同种病例34例，共46例。现分析其临床资料，探讨手术后发生膀胱颈挛缩的原因和预防措施。
1 临床资料
本组共有46例，年龄55～79岁。耻骨上前列腺切除术32例，术中采用膀胱颈前唇缩缝26例，TURP术后14例，术前伴前列腺炎或下尿路感染38例，术中切除前列腺重量26～85g(平均41g)，术中出血较多6例；腺体与周围粘连、分离困难5例；术后并发下尿路感染16例，导尿管留置时间：开放手术为7～40d不等，TURP术后为3～20d。出现排尿困难时间为：拔除导尿管当天至拔管后2年；B超示残余尿大于100ml，最多达1 200ml；尿流率检查，均示梗阻型曲线，最大尿流率<10ml/s。尿道、膀胱镜检查均被证实膀胱颈挛缩。
2 结果
本组病例均先行尿道扩张术，仅有4例部分型号探子能顺利扩入膀胱内，其中仅1例恢复排尿通畅，尿流率>15ml/s。32例行开放手术治疗，13例行TURP，术后效果满意，排尿困难消失，最大尿流率>14ml/s，残余尿<50ml，获随诊20例，1例复发。
3 讨论
前列腺切除术后膀胱颈挛缩并不少见，其处理存在一定的难度。且几乎都须经手术治疗，给患者造成再次手术痛苦。在前列腺切除术止血方法日趋成熟的今天，术后大出血发生率有所减少，因而远期的膀胱颈挛缩日渐受到人们重视。前列腺切除术后膀胱颈挛缩的常见原因或诱因：
(1)前列腺炎或下尿路感染，膀胱颈水肿，炎症细胞浸润，纤维组织增生及疤痕形成，可造成挛缩。
(2)开放手术时膀胱颈、腺窝边缘不恰当的缝合方法：常见于缩缝前列腺窝内口时横形缝合过多，膀胱颈口缩缝过小；腺窝边缘缝合止血时，嵌入腺窝内组织过多，特别是膀胱粘膜没有确切翻入腺窝内，而嵌入腺窝的组织有粗糙面，增加了膀胱挛缩的可能性，膀胱颈非腺样上皮化延迟，可致膀胱颈挛缩；缝合膀胱颈后唇切缘时，缝得过浅，没有与前列腺后包膜缝合，导致膀胱颈前后唇因收缩而靠近愈合，增加挛缩机会；膀胱颈采取荷包缝合一整圈的方法止血，增加挛缩可能性。
(3)术中膀胱颈过度损伤或撕裂膀胱颈致不整齐，增加疤痕形成可能。电切术中过分地使用电凝、地毯式电凝止血，增加膀胱颈热损伤更易致膀胱颈挛缩。
(4)术后导尿管留置时间过短或过长，亦是不可忽视的原因之一。
4 预防措施
对耻骨上切除前列腺时，我们认为可常规缝扎膀胱下动脉，减少术中出血；不应机械地或预防性荷包缝合膀胱颈一整圈，切开深度应直达腺体表面，不完全切开就剥离腺体易损伤外包膜或撕裂膀胱颈；荷包缩缝膀胱颈一整圈企图达到止血或预防止血。多数情况下都能通过“8”字缝扎血管控制出血，适当缩缝膀胱颈，再予气囊压迫膀胱颈可达到止血目的；适当缩缝膀胱颈是指气囊导尿管在0.5kg左右牵引力的作用下30～40ml水囊不会滑入腺窝，而能将膀胱与前列腺窝隔开即可。膀胱颈缝合止血时，应特别重视粘膜层，这样不但止血效果确切，且减少膀胱颈挛缩的可能。TURP不宜地毯式电凝止血，而应点状电凝止血，减少膀胱颈热损伤。小体积前列腺增生者，更应注意手术操作技巧，尽可能避免发生膀胱颈挛缩[1]。宜选用大小适当的导尿管18～22号，术前术后均重视抗感染治疗，选用敏感抗生素足剂量治疗。术后导尿管留置时间开放手术宜为14～20d，TURP术后宜为5～12d。
确诊为膀胱挛缩者，一般都须经手术(开放或TURP)治疗，尿道扩张术对少数早期患者可能有效。
参考文献
1 周芳坚，齐 范，申鹏飞，等.前列腺增生摘除术后膀胱颈挛缩的诊治(附14例报告).临床泌尿外科杂志，1996；11(3)：154～155
1998-09-10收稿
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