肾上腺“意外瘤”17例临床分析
作者：黄佳克 周智广 超楚生 廖二元 伍汉文 刘任 黄循
单位：黄佳克 周智广 超楚生 廖二元 伍汉文(第二附属医院内分泌科 长沙 410011)；刘 任 黄 循(第二附属医院泌尿外科 长沙 410011)
关键词：肾上腺疾病；肾上腺肿瘤；肾上腺“意外瘤”*；诊断；治疗
湖南医科大学学报990323 提要 近10年经B超和/或CT诊断为肾上腺“意外瘤”共25例，其中手术治疗17例，有机能者7例。病理检查发现皮质醇瘤7例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺囊肿2例，混合瘤、平滑肌瘤、皮质腺癌及神经节细胞瘤各1例。对肾上腺“意外瘤”的进一步诊断和治疗进行了讨论。
中国图书分类号 R586
Clinical analysis of 17 patients with adrenal “incidentaloma”
, 百拇医药
Huang Jiake, Zhou Zhiguang, Chao Chusheng, et al
(Department of Endocrinology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
This paper reports 17 cases of adrenal “incidentaloma”, discovered by B-mode ultrasonography, computed tomography and/or magnetic resonance imaging scan and identified by operation and pathological examination. Seven of them were pathologically diagnosed as adrenocortical adenoma, 4 pheochromocytoma, 2 adrenal cyst, and 1 mixed cell adenoma, 1 leiomyoma, 1 adrenocortical carcinoma, and 1 gangliocytoma. Adrenal shows hormone-secreting function in 17 patients with adrenal “incidentaloma”. The diagnosis and management of this disorder are discussed.
, 百拇医药
Key word adrenal gland diseases; adrenal gland neoplasms; adrenal “incidentaloma”; diagnosis,differential; therapy
随着B超、CT及核磁共振(MRI)在临床上的广泛应用，由非肾上腺疾病而就诊发现的肾上腺肿块日趋增多，此种肾上腺肿块谓之肾上腺“意外瘤”(incidentaloma)[1]。我国只有为数不多的报道。本院内分泌科及泌尿外科从1985年7月～1995年6月共收治肾上腺“意外瘤”25例，现将其中经手术和病理切片证实的17例作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例患者年龄9～65岁，其主诉及临床表现见表1。
表1 17例患者的主诉及临床表现
, http://www.100md.com
病理号
性别
年龄(岁)
主诉
检查发现
1
女
65
意外发现左肾上腺肿块6个月
BP16/12kPa(120/90mmHg)
2
男
38
, http://www.100md.com
血压升高1月
BP20/16kPa(150/120mmHg)，皮肤有咖啡色斑
3
女
49
双侧甲状腺次全切术后，消瘦1年，BP19.7/13.3kPa(148/100mmHg)
伴尿糖增多，血压升高4月
4
男
25
发热5d，右腰痛2d
, http://www.100md.com
BP17.3/10kPa(130/75mmHg)，右肾区叩痛
5
男
50
左腰痛1月
体温37～39℃，消瘦
6
男
45
口渴多饮多尿5月
BP21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，肝肋下3cm触及
7
, 百拇医药
女
40
意外发现右肾上腺肿块6个月
无异常
8
女
54
血压升高5年，双下肢浮肿2年余
BP20/12kPa(150/90mmHg)，双下肢凹陷水肿
9
女
42
, 百拇医药 意外发现右肾上腺肿块20d
右甲状腺可扪及一结节
10
男
55
发热胸痛咯血5d
无异常
11
女
9
多汗4月，双眼胀痛，视力下降2月
BP25.3/14.6kPa(190/110mmHg)
, http://www.100md.com
12
男
65
活动心悸气促伴血压升高3年伴头昏
BP20/12kPa(150/90mmHg)，均匀肥胖，心界向左下扩大
13
女
50
阵发面红、出汗、头痛1年6个月
BP21.3/10kPa(160/75mmHg)肥胖，双下肢水肿
14
, 百拇医药
女
42
意外发现左肾上腺肿块5月
BP16/12kPa(120/90mmHg)
15
女
38
意外发现左肾上腺肿块5年，BP18.6/13.3kPa(140/100mmHg)间歇性上腹痛4年
16
女
24
右腰痛，发热20d
, 百拇医药
BP14.7/9.3kPa(110/70mmHg)
17
女
29
意外发现右肾上腺肿块3个月
BP12/8kPa(90/60mmHg)
1.2 实验室检查 16例测定了尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸测定(VMA)，3例升高，分别为130，85和180μmol.d-1(病例1，4，5)。该3例病理切片中前二者诊断为嗜铬细胞瘤，后者为肾上腺皮质腺癌。17例测定了尿-17羟(17-OH)和尿-17酮(17-KS)，其中4例17-OH升高(病例2，6，8，12)，2例17-KS升高(病例2，8)，均能被小剂量地塞米松抑制。6例(病例2，6，8，10，15，17)血皮质醇节律异常。4例测定了血醛固酮，其中1例轻度升高(病例6)，测定值为153.9pmol.d-1，病理切片为双肾上腺多发性皮质腺瘤。例2尿去甲肾上腺素569.2nmol.d-1；肾上腺素72.1nmol.d-1；例6去甲肾上腺素752.3nmol.d-1，肾上腺素341.0nmol.d-1，1例(例3)血去甲肾上腺3.19nmol.L-1，肾上腺素1.58nmol.L-1，均高于正常。另外12例尿儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素均正常。
, 百拇医药
1.3 B超和CT检查及术后病理诊断 所有病例均作了影像学检查和手术治疗，结果见表2。影像学诊断肿块大小最大直径为1.1～7.0cm，除病例6，13外，其余病例最大直径均>3cm；例12，13心脏B超呈高血压性心脏病改变；例3，6合并有糖尿病；例8有双肾结石；例3在1年前因甲状腺囊肿行剜除术；例9因胆结石曾作手术治疗。表2 术前影像学检查及术后病理诊断
病例号
术前影像学检查
结果
病理学诊断
1
B超，CT
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
, http://www.100md.com
2
B超，CT
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
3
B超，CT，MRI
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
4
B超，CT
B超报告为右肝后叶占位性病变，CT报告为右腹膜后肿块
嗜铬细胞瘤
, http://www.100md.com
5
B超，CT，MRI
左肾上腺肿块
肾上腺皮质腺癌
6
B超，CT
双肾上腺肿块
双侧肾上腺皮质多发腺瘤
7
B超，CT
右肾上腺肿块
平滑肌瘤
8
, http://www.100md.com
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
9
B超，CT
右肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
10
B超，CT
右肾上腺多发小腺瘤
单侧肾上腺皮质多发腺瘤
11
, http://www.100md.com B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
12
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
13
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
14
B超，CT
, http://www.100md.com
左肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
15
B超，CT
左肾上腺肿块
肾上腺囊肿
16
B超，CT
右肾上腺肿块
肾上腺囊肿
17
B超，CT，MRI
肾上腺肿块
, http://www.100md.com
右肾上腺神经节细胞瘤
2 讨 论
肾上腺“意外瘤”的发现依赖于肾上腺B超，CT或MRI检查，临床上一般无线索。一般瘤体直径<1cm者B超不能检出，瘤体>1cm者，B超、CT和MRI检查结果有很好的一致性。文献报道有将肾上腺周围异常或病变误诊为肾上腺“意外瘤”者，如Belldegrun等[2]复习文献中51例诊断为肾上腺“意外瘤”患者中有4例实为肾上腺周围异常。肾上腺周围异常包括癌转移至肾上腺周围，腹腔癌肿向肾上腺周围扩展或侵入，脾动脉瘤等。本文有25例肾上腺“意外瘤”均非肾上腺外异常，但在本院另有1例术前诊断为肾上腺无机能肿瘤，而手术和病理切片证实为副脾。
肾上腺“意外瘤”大多数为机功能的良性肿瘤或肿块，包括肾上腺囊肿、错构瘤、神经母细胞瘤、髓脂瘤、脂肪瘤、肾上腺皮质瘤和嗜铬细胞瘤等。单发肾上腺癌比转移癌更少见[1]。本文中无机能肾上腺“意外瘤”有10例，其中肾上腺囊肿2例，肾上腺皮质腺瘤5例，嗜铬细胞瘤1例，平滑肌瘤1例，肾上腺神经节细胞瘤1例。文献报道少数肾上腺“意外瘤”有功能；已报道有分泌皮质醇、醛固酮、肾上腺雄激素和儿茶酚胺者。本组病例分泌皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺者共7例，提示肾上腺“意外瘤”有机能并非少见，但病人多无典型的临床表现，可能与激素分泌量少有关[3]。本文例6肾上腺具有分泌皮质醇功能，病理切片却为混合瘤，但尿VMA不升高。故认为任何肾上腺“意外瘤”均应测定血或尿中各种上述激素水平或它们的代谢产物的尿中排出量。为证明“意外瘤”产生激素具有自主性，肾上腺皮质“意外瘤”还应作血浆促肾上腺皮质激素ACTH水平，大小剂量的地塞米松抑制试验，皮质醇昼夜节律等[4]。本文例2，8尿17-OH，17-KS均高于正常，作小剂量地塞米松抑制试验均能被抑制。例10皮质腺瘤作ACTH兴奋试验，其值正常，注射ACTH后，17-OH明显增多，小剂量地塞米松又可抑制。例2，8，10，15，17均有皮质醇节律异常。因此认为，例2，8，10肾上腺“意外瘤”分泌激素为非自主性。
, 百拇医药
目前主张肾上腺“意外瘤”瘤体直径>3cm者手术探查，瘤体直径<3cm者利用CT追踪3～6个月，如瘤体增大则作手术探查及肿瘤切除[2]。本组17例作了手术治疗，其中瘤的直径<3cm者2例，其余均>3cm。1例双侧肾上腺皮质瘤直径小者1cm，大者6.8cm；1例肾上腺瘤直径>7cm，且累及肝右叶后段，肝肾韧带受压。Rainck等[5]报道分泌皮质醇的肾上腺“意外瘤”病人手术切除肿瘤后，术前血压升高、均匀性肥胖、糖尿病和多毛可获好转。本文例2，11，15手术后血压降至正常。能分泌多种肾上腺激素的肾上腺“意外瘤”更应早期手术[1]，因为单发肾上腺皮质癌也常分泌多种激素。有机能的肾上腺“意外瘤”也可能发展为肾上腺皮质或髓质机能亢进综合征。
①本院进修医师，现在衡阳医学院工作
作者：黄佳克 女 35岁 主治医师
参考文献
, http://www.100md.com
1 超楚生，周智广，廖二元，等.肾上腺“意外瘤”的诊断和治疗.中华内科杂志，1994，6：395～397
2 Belldegrun A, Hussuin S, Seltter S, et al. Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg Gynecol Obstetr, 1986,163:203～207
3 Ross NS, Aron DC, Hormonal evaluation of patients with incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med, 1990,323:1401～1405
4 Bogner U, Eggens U, Hensen J, et al. Incidentally disscovered ACTH-dependent adrenal adenoma presenting as “pre-Cushing's syndrome”. Acta Endocrinol, 1986,111:89～92
5 Rainck M, Nieke J, Krostin GP, et al. Preclinical Cushing's syndrome in adrenal “incidentaloma:” comparison with adrenal Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1992,75:826～832
1998-05-20, 百拇医药
单位：黄佳克 周智广 超楚生 廖二元 伍汉文(第二附属医院内分泌科 长沙 410011)；刘 任 黄 循(第二附属医院泌尿外科 长沙 410011)
关键词：肾上腺疾病；肾上腺肿瘤；肾上腺“意外瘤”*；诊断；治疗
湖南医科大学学报990323 提要 近10年经B超和/或CT诊断为肾上腺“意外瘤”共25例，其中手术治疗17例，有机能者7例。病理检查发现皮质醇瘤7例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺囊肿2例，混合瘤、平滑肌瘤、皮质腺癌及神经节细胞瘤各1例。对肾上腺“意外瘤”的进一步诊断和治疗进行了讨论。
中国图书分类号 R586
Clinical analysis of 17 patients with adrenal “incidentaloma”
, 百拇医药
Huang Jiake, Zhou Zhiguang, Chao Chusheng, et al
(Department of Endocrinology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
This paper reports 17 cases of adrenal “incidentaloma”, discovered by B-mode ultrasonography, computed tomography and/or magnetic resonance imaging scan and identified by operation and pathological examination. Seven of them were pathologically diagnosed as adrenocortical adenoma, 4 pheochromocytoma, 2 adrenal cyst, and 1 mixed cell adenoma, 1 leiomyoma, 1 adrenocortical carcinoma, and 1 gangliocytoma. Adrenal shows hormone-secreting function in 17 patients with adrenal “incidentaloma”. The diagnosis and management of this disorder are discussed.
, 百拇医药
Key word adrenal gland diseases; adrenal gland neoplasms; adrenal “incidentaloma”; diagnosis,differential; therapy
随着B超、CT及核磁共振(MRI)在临床上的广泛应用，由非肾上腺疾病而就诊发现的肾上腺肿块日趋增多，此种肾上腺肿块谓之肾上腺“意外瘤”(incidentaloma)[1]。我国只有为数不多的报道。本院内分泌科及泌尿外科从1985年7月～1995年6月共收治肾上腺“意外瘤”25例，现将其中经手术和病理切片证实的17例作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例患者年龄9～65岁，其主诉及临床表现见表1。
表1 17例患者的主诉及临床表现
, http://www.100md.com
病理号
性别
年龄(岁)
主诉
检查发现
1
女
65
意外发现左肾上腺肿块6个月
BP16/12kPa(120/90mmHg)
2
男
38
, http://www.100md.com
血压升高1月
BP20/16kPa(150/120mmHg)，皮肤有咖啡色斑
3
女
49
双侧甲状腺次全切术后，消瘦1年，BP19.7/13.3kPa(148/100mmHg)
伴尿糖增多，血压升高4月
4
男
25
发热5d，右腰痛2d
, http://www.100md.com
BP17.3/10kPa(130/75mmHg)，右肾区叩痛
5
男
50
左腰痛1月
体温37～39℃，消瘦
6
男
45
口渴多饮多尿5月
BP21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，肝肋下3cm触及
7
, 百拇医药
女
40
意外发现右肾上腺肿块6个月
无异常
8
女
54
血压升高5年，双下肢浮肿2年余
BP20/12kPa(150/90mmHg)，双下肢凹陷水肿
9
女
42
, 百拇医药 意外发现右肾上腺肿块20d
右甲状腺可扪及一结节
10
男
55
发热胸痛咯血5d
无异常
11
女
9
多汗4月，双眼胀痛，视力下降2月
BP25.3/14.6kPa(190/110mmHg)
, http://www.100md.com
12
男
65
活动心悸气促伴血压升高3年伴头昏
BP20/12kPa(150/90mmHg)，均匀肥胖，心界向左下扩大
13
女
50
阵发面红、出汗、头痛1年6个月
BP21.3/10kPa(160/75mmHg)肥胖，双下肢水肿
14
, 百拇医药
女
42
意外发现左肾上腺肿块5月
BP16/12kPa(120/90mmHg)
15
女
38
意外发现左肾上腺肿块5年，BP18.6/13.3kPa(140/100mmHg)间歇性上腹痛4年
16
女
24
右腰痛，发热20d
, 百拇医药
BP14.7/9.3kPa(110/70mmHg)
17
女
29
意外发现右肾上腺肿块3个月
BP12/8kPa(90/60mmHg)
1.2 实验室检查 16例测定了尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸测定(VMA)，3例升高，分别为130，85和180μmol.d-1(病例1，4，5)。该3例病理切片中前二者诊断为嗜铬细胞瘤，后者为肾上腺皮质腺癌。17例测定了尿-17羟(17-OH)和尿-17酮(17-KS)，其中4例17-OH升高(病例2，6，8，12)，2例17-KS升高(病例2，8)，均能被小剂量地塞米松抑制。6例(病例2，6，8，10，15，17)血皮质醇节律异常。4例测定了血醛固酮，其中1例轻度升高(病例6)，测定值为153.9pmol.d-1，病理切片为双肾上腺多发性皮质腺瘤。例2尿去甲肾上腺素569.2nmol.d-1；肾上腺素72.1nmol.d-1；例6去甲肾上腺素752.3nmol.d-1，肾上腺素341.0nmol.d-1，1例(例3)血去甲肾上腺3.19nmol.L-1，肾上腺素1.58nmol.L-1，均高于正常。另外12例尿儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素均正常。
, 百拇医药
1.3 B超和CT检查及术后病理诊断 所有病例均作了影像学检查和手术治疗，结果见表2。影像学诊断肿块大小最大直径为1.1～7.0cm，除病例6，13外，其余病例最大直径均>3cm；例12，13心脏B超呈高血压性心脏病改变；例3，6合并有糖尿病；例8有双肾结石；例3在1年前因甲状腺囊肿行剜除术；例9因胆结石曾作手术治疗。表2 术前影像学检查及术后病理诊断
病例号
术前影像学检查
结果
病理学诊断
1
B超，CT
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
, http://www.100md.com
2
B超，CT
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
3
B超，CT，MRI
单侧肾上腺肿块
嗜铬细胞瘤
4
B超，CT
B超报告为右肝后叶占位性病变，CT报告为右腹膜后肿块
嗜铬细胞瘤
, http://www.100md.com
5
B超，CT，MRI
左肾上腺肿块
肾上腺皮质腺癌
6
B超，CT
双肾上腺肿块
双侧肾上腺皮质多发腺瘤
7
B超，CT
右肾上腺肿块
平滑肌瘤
8
, http://www.100md.com
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
9
B超，CT
右肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
10
B超，CT
右肾上腺多发小腺瘤
单侧肾上腺皮质多发腺瘤
11
, http://www.100md.com B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
12
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
13
B超，CT
单侧肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
14
B超，CT
, http://www.100md.com
左肾上腺肿块
肾上腺皮质单个腺瘤
15
B超，CT
左肾上腺肿块
肾上腺囊肿
16
B超，CT
右肾上腺肿块
肾上腺囊肿
17
B超，CT，MRI
肾上腺肿块
, http://www.100md.com
右肾上腺神经节细胞瘤
2 讨 论
肾上腺“意外瘤”的发现依赖于肾上腺B超，CT或MRI检查，临床上一般无线索。一般瘤体直径<1cm者B超不能检出，瘤体>1cm者，B超、CT和MRI检查结果有很好的一致性。文献报道有将肾上腺周围异常或病变误诊为肾上腺“意外瘤”者，如Belldegrun等[2]复习文献中51例诊断为肾上腺“意外瘤”患者中有4例实为肾上腺周围异常。肾上腺周围异常包括癌转移至肾上腺周围，腹腔癌肿向肾上腺周围扩展或侵入，脾动脉瘤等。本文有25例肾上腺“意外瘤”均非肾上腺外异常，但在本院另有1例术前诊断为肾上腺无机能肿瘤，而手术和病理切片证实为副脾。
肾上腺“意外瘤”大多数为机功能的良性肿瘤或肿块，包括肾上腺囊肿、错构瘤、神经母细胞瘤、髓脂瘤、脂肪瘤、肾上腺皮质瘤和嗜铬细胞瘤等。单发肾上腺癌比转移癌更少见[1]。本文中无机能肾上腺“意外瘤”有10例，其中肾上腺囊肿2例，肾上腺皮质腺瘤5例，嗜铬细胞瘤1例，平滑肌瘤1例，肾上腺神经节细胞瘤1例。文献报道少数肾上腺“意外瘤”有功能；已报道有分泌皮质醇、醛固酮、肾上腺雄激素和儿茶酚胺者。本组病例分泌皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺者共7例，提示肾上腺“意外瘤”有机能并非少见，但病人多无典型的临床表现，可能与激素分泌量少有关[3]。本文例6肾上腺具有分泌皮质醇功能，病理切片却为混合瘤，但尿VMA不升高。故认为任何肾上腺“意外瘤”均应测定血或尿中各种上述激素水平或它们的代谢产物的尿中排出量。为证明“意外瘤”产生激素具有自主性，肾上腺皮质“意外瘤”还应作血浆促肾上腺皮质激素ACTH水平，大小剂量的地塞米松抑制试验，皮质醇昼夜节律等[4]。本文例2，8尿17-OH，17-KS均高于正常，作小剂量地塞米松抑制试验均能被抑制。例10皮质腺瘤作ACTH兴奋试验，其值正常，注射ACTH后，17-OH明显增多，小剂量地塞米松又可抑制。例2，8，10，15，17均有皮质醇节律异常。因此认为，例2，8，10肾上腺“意外瘤”分泌激素为非自主性。
, 百拇医药
目前主张肾上腺“意外瘤”瘤体直径>3cm者手术探查，瘤体直径<3cm者利用CT追踪3～6个月，如瘤体增大则作手术探查及肿瘤切除[2]。本组17例作了手术治疗，其中瘤的直径<3cm者2例，其余均>3cm。1例双侧肾上腺皮质瘤直径小者1cm，大者6.8cm；1例肾上腺瘤直径>7cm，且累及肝右叶后段，肝肾韧带受压。Rainck等[5]报道分泌皮质醇的肾上腺“意外瘤”病人手术切除肿瘤后，术前血压升高、均匀性肥胖、糖尿病和多毛可获好转。本文例2，11，15手术后血压降至正常。能分泌多种肾上腺激素的肾上腺“意外瘤”更应早期手术[1]，因为单发肾上腺皮质癌也常分泌多种激素。有机能的肾上腺“意外瘤”也可能发展为肾上腺皮质或髓质机能亢进综合征。
①本院进修医师，现在衡阳医学院工作
作者：黄佳克 女 35岁 主治医师
参考文献
, http://www.100md.com
1 超楚生，周智广，廖二元，等.肾上腺“意外瘤”的诊断和治疗.中华内科杂志，1994，6：395～397
2 Belldegrun A, Hussuin S, Seltter S, et al. Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg Gynecol Obstetr, 1986,163:203～207
3 Ross NS, Aron DC, Hormonal evaluation of patients with incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med, 1990,323:1401～1405
4 Bogner U, Eggens U, Hensen J, et al. Incidentally disscovered ACTH-dependent adrenal adenoma presenting as “pre-Cushing's syndrome”. Acta Endocrinol, 1986,111:89～92
5 Rainck M, Nieke J, Krostin GP, et al. Preclinical Cushing's syndrome in adrenal “incidentaloma:” comparison with adrenal Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1992,75:826～832
1998-05-20, 百拇医药