经尸解确诊的小儿重症感染合并急性呼吸窘迫症的回顾性分析
作者：曹励之 汤再珍①
单位：附属湘雅院儿科 长沙 410008
关键词：感染；呼吸窘迫综合征；儿童
湖南医科大学学报990318 提要 回顾9例经尸解诊断的小儿重症感染合并呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床资料，主要表现为持续、严重的难以纠治的低氧血症并有多器官损害，后者是常见的并发症，且为常见的致死原因。血paCO2增高不明显。动态观察X线胸片有助于本征的诊断。尸解仍是提高临床对疾病认识水平的重要手段。
中国图书分类号 R725.6
Retrospective analysis of severe infection complicated with acute respiratory distress syndrome in children comfirmed by autopic reports
, 百拇医药
Cao Lizhi Tang Zaizhen
(Department of Pediatrics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
A retrospective review was made on 9 children (7-day to 14-year old) suffering from serious pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome and septicemia. The main clinical manifestation was continuous and serious hypoxemia, which was hard to treat, but PaCO2 was not increased obviously. The failure of multiple organs is not only a common complication, but also is a common cause of death. Consecutive observation of chest X-ray photograph is helpful to the diagnosis as the disease gets worse. Autopsy is still an important way to improve the knowledge of diseases in clinical diagnosis.
, 百拇医药
Key words infection; respiratory distress syndrome; Children
小儿在严重感染、休克、胸部创伤及手术后等易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。本病发病急骤、病情危重，临床以进行性呼吸困难、低氧血症为特征，X线表现双肺弥漫性实质性浸润，病理改变有肺水肿、出血、微血栓及透明膜形成。本文报道9例经尸体解剖诊断的重症肺炎、败血症合并ARDS，并作了进一步总结和分析，旨在提高临床对ARDS的认识。
1 临床资料与尸解结果
9例均为我科住院患儿，男4例，女5例；其中新生儿2例，均为早产儿，婴儿5例，学龄前儿童2例；住院到死亡时间为3h～26天，平均11天。患儿主要症状有：发热(7例，其中持续高烧3例)、气促和呼吸困难(8例，其中呼气呻吟2例，屏气、呼吸不规则3例，肺部干、湿口 罗音6例)、面色苍白、四肢厥冷(3例)、皮肤花纹(2例)及抽搐、神志不清(1例)；主要体征有：中度以上贫血(5例)、白细胞增高(4例)、白细胞降低(1例)、血小板减少(3例)及全血细胞减少(1例)。所有患儿在临床阶段均未被诊断为ARDS。尸解结果：全部病例均有肺透明膜形成，并有不同程度肺水肿等间质病变以及原发性和继发性病变(附表)。
, 百拇医药
附表 9例ARDS临床资料 编号
性别
年龄
临床表现及诊断
X线
血培养
血气分析
尸解结果
1
男
7天
发热、咳嗽3天，抽搐昏迷2天
败血症、化脑
, 百拇医药
双肺散在小点
片状阴影
产气肠杆
菌
PaO25.5kPa
PaCO25.4kPa
SaO272.0%
小叶性肺炎，肺水肿，部分肺泡透明膜形成，急性化脓性脑脊髓膜炎
2
女
18天
, 百拇医药
阵发性发绀，口吐泡
沫1天，新生儿
肺炎、败血症
右肺透亮度较
对侧降低，右下
肺有小片状阴影
绿脓杆菌
PaO25.7kPa
PaCO24.6kPa
SaO271.2%
融合性支气管肺炎伴
, 百拇医药
肺水肿，肺出血，肺透明
膜形成，右肺明显
3
女
5月
发热半月，咳嗽，气促
5天，支气管肺炎，败血症，中毒性
心肌炎
右上肺大片状
影，右下肺小
片状影，心影
近似球形
, 百拇医药
金黄色葡
葡球菌
PaO26.6kPa
PaCO24.6kPa
SaO284.1%
肺瘀血，肺水肿，肺透明膜形成，感染性心肌炎
4
女
5月
发热，咳嗽，气促10
天，诊断同例3
, 百拇医药
右肺中内带小片
状密度增高影
金黄色葡
萄球菌
PaO24.9kPa
PaCO27.2kPa
SaO264.3%
间质性肺炎，肺透
明膜形成及出血，急性心肌炎
5
女
, 百拇医药 4岁
反复浮肿4年，咳嗽气
促半月，肾综、支气管肺炎
双肺多个结节
状影
PaO26.1kPa
PaCO25.0kPa
SaO283.8%
肺曲菌病，双肺坏死
灶，脓性浸润和急性
脓肿形成，肺透明膜形成
, http://www.100md.com
6
男
10月
持续高烧半月，败血症
双下肺斑片状
影
绿脓杆菌
PaO26.4kPa
PaCO25.0kPa
SaO283.6%
双下肺散在坏死性小
结节，灶性肺气肿，肺透明膜形成
, 百拇医药
7
男
6月
发热咳嗽10天，支气管肺炎
败血症
右肺，左下肺
纹理增多夹有
斑片状影
克雷伯杆
菌
PaO26.1kPa
PaCO25.1kPa
, http://www.100md.com
SaO276.6%
双肺间质炎，大片肺
水肿及灶性出血，透明膜形成
8
女
14月
咳嗽14天，发热4天
支气管肺炎
双肺纹理增粗
左下肺斑点状影
(一)
未查
, 百拇医药
间质性肺炎，肺瘀血
水肿，肺透明膜形成
9
男
6月
咳嗽1周，气促发绀
半天，支气管肺炎
未查
pH7.13
PaCO25.3kPa
双肺水肿明显，透明
膜形成，肺出血实变
, 百拇医药
2 讨 论
ARDS是以微血管损伤继而发生急性呼吸衰竭为特征的一种临床综合征[1]。重症感染、脓毒症、菌血症、败血症、脓毒性休克等均可引起全身炎症反应综合征(SIRS)，约25%的SIRS可并发ARDS[2]。革兰氏阴性杆菌的毒血症伴发ARDS的较多见，本组有4例属此类感染。小儿的ARDS发病机制目前尚未明了，可能与肺微循环障碍有关，感染时，各种炎症因子导致肺微循环障碍，引起肺泡和间质水肿、微血栓的形成、肺泡表面活性物质生成减少，肺透明膜形成等一系列病理改变，使氧在肺内的弥散受阻[3]。
持续、严重的低氧血症是ARDS的主要临床表现。本组患儿均有不同程度的低氧血症，由于当时对本征缺乏足够的认识，认为原有疾病的病情加重。当重症感染患儿出现病情加重，面色苍白甚至青灰，呻吟、烦躁、尖叫，阵发性屏气、发绀加重及呼吸节律不规则时，可能提示缺氧在进行性加重，应高度考虑ARDS。ARDS血气分析主要表现为PaO2和SaO2下降，少有PaCO2增高。在晚期即使用呼吸机治疗，仍很难纠正低氧血症，进一步说明ARDS以氧弥散障碍为主。
, http://www.100md.com
ARDS的早期胸片可以正常或小片灶病变，随着病程的发展，病灶融合甚至形成大片肺实质变等相应的典型改变，并与临床症状呈正比，因此，动态观察X线胸片对ARDS有一定的诊断价值[4]。当胸片出现毛玻璃样改变时，应及早进行呼吸机治疗；而出现大片肺实质变(白肺)则表示预后不良。本组例1入院时以神经系统及全身症状为主，胸片(一)，死前2天出现气促、肺部口 罗音，复查胸片出现散在小片状阴影。
多器官功能障碍(MOF)是ARDS常见并发症，病人很少直接死于呼吸衰竭，而死于多器官衰竭[5]。本组例3，4为双胞胎，均同时合并有中毒性心肌炎和较严重的肝功能损害；例2死前一天CT提示脑水肿；例6肾功能受损，死前一天出现少尿，BUN增高至21mmol.L-1。尸解中发现上述相应器官有明显病理改变。
虽积极抗感染和氧疗(CPAP，PEEP)可取得一定的临床疗效，但ARDS的病死率仍居高不降，并发MOF时尤其如此。德国Rossaint等应用吸入一氧化氮治疗严重的ARDS，可使肺动脉压和肺内分流下降，氧分压和氧饱和度上升，并可使右心室射血量显著增加。意大利Marraro报告10例婴幼儿因感染并发ARDS，用肺泡表面活性物质治疗后血氧水平增高，患儿均存活。同时由于认识到感染和SIRS在ARDS发病中的重要性，国外已开始试用抗循环内毒素抗体，抗TNF单克隆抗体和重组人类IL-1受体拮抗剂等治疗ARDS，几年来病死率已由原来的65.0%降至40.4%[6]。
, 百拇医药
①湖南医学专科学校附属湘东医院儿科
作者：曹励之 女 48岁 副教授
参考文献
1 Demling RH. Current concept on the adult respiratory distress syndrome. Cire Shock, 1990,30:297～309
2 Bernard GR, Artigas AL, Brigham KL, et al. Report of the American European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial co-ordinatrion. Intensive Care Med, 1994,20:1335
, http://www.100md.com
3 Beale R, Grover ER, Smithies M, et al. Acute respiratory distress syndrome (“ARDS”): no more than a severe acute lung injury BMJ, 1993,307:1335
4 Silverman FN, eds. Caffey's pediatec X-Ray diagnosis. Chicago: Yr. Bk. Pub Inc., 1985:1250～1251
5 Marks JD, Goldblum SE, Michie HR, et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cachectin. Am Rev Respir Dis, 1990,141:94
6 St John RC, Dorinsky PM. Immunologic therapy for SRDS, septic shock, and moltiple-organ failure. Chest, 1993,103:932
1998-05-22 收稿, 百拇医药(曹励之 汤再珍①)
单位：附属湘雅院儿科 长沙 410008
关键词：感染；呼吸窘迫综合征；儿童
湖南医科大学学报990318 提要 回顾9例经尸解诊断的小儿重症感染合并呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床资料，主要表现为持续、严重的难以纠治的低氧血症并有多器官损害，后者是常见的并发症，且为常见的致死原因。血paCO2增高不明显。动态观察X线胸片有助于本征的诊断。尸解仍是提高临床对疾病认识水平的重要手段。
中国图书分类号 R725.6
Retrospective analysis of severe infection complicated with acute respiratory distress syndrome in children comfirmed by autopic reports
, 百拇医药
Cao Lizhi Tang Zaizhen
(Department of Pediatrics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
A retrospective review was made on 9 children (7-day to 14-year old) suffering from serious pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome and septicemia. The main clinical manifestation was continuous and serious hypoxemia, which was hard to treat, but PaCO2 was not increased obviously. The failure of multiple organs is not only a common complication, but also is a common cause of death. Consecutive observation of chest X-ray photograph is helpful to the diagnosis as the disease gets worse. Autopsy is still an important way to improve the knowledge of diseases in clinical diagnosis.
, 百拇医药
Key words infection; respiratory distress syndrome; Children
小儿在严重感染、休克、胸部创伤及手术后等易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。本病发病急骤、病情危重，临床以进行性呼吸困难、低氧血症为特征，X线表现双肺弥漫性实质性浸润，病理改变有肺水肿、出血、微血栓及透明膜形成。本文报道9例经尸体解剖诊断的重症肺炎、败血症合并ARDS，并作了进一步总结和分析，旨在提高临床对ARDS的认识。
1 临床资料与尸解结果
9例均为我科住院患儿，男4例，女5例；其中新生儿2例，均为早产儿，婴儿5例，学龄前儿童2例；住院到死亡时间为3h～26天，平均11天。患儿主要症状有：发热(7例，其中持续高烧3例)、气促和呼吸困难(8例，其中呼气呻吟2例，屏气、呼吸不规则3例，肺部干、湿口 罗音6例)、面色苍白、四肢厥冷(3例)、皮肤花纹(2例)及抽搐、神志不清(1例)；主要体征有：中度以上贫血(5例)、白细胞增高(4例)、白细胞降低(1例)、血小板减少(3例)及全血细胞减少(1例)。所有患儿在临床阶段均未被诊断为ARDS。尸解结果：全部病例均有肺透明膜形成，并有不同程度肺水肿等间质病变以及原发性和继发性病变(附表)。
, 百拇医药
附表 9例ARDS临床资料 编号
性别
年龄
临床表现及诊断
X线
血培养
血气分析
尸解结果
1
男
7天
发热、咳嗽3天，抽搐昏迷2天
败血症、化脑
, 百拇医药
双肺散在小点
片状阴影
产气肠杆
菌
PaO25.5kPa
PaCO25.4kPa
SaO272.0%
小叶性肺炎，肺水肿，部分肺泡透明膜形成，急性化脓性脑脊髓膜炎
2
女
18天
, 百拇医药
阵发性发绀，口吐泡
沫1天，新生儿
肺炎、败血症
右肺透亮度较
对侧降低，右下
肺有小片状阴影
绿脓杆菌
PaO25.7kPa
PaCO24.6kPa
SaO271.2%
融合性支气管肺炎伴
, 百拇医药
肺水肿，肺出血，肺透明
膜形成，右肺明显
3
女
5月
发热半月，咳嗽，气促
5天，支气管肺炎，败血症，中毒性
心肌炎
右上肺大片状
影，右下肺小
片状影，心影
近似球形
, 百拇医药
金黄色葡
葡球菌
PaO26.6kPa
PaCO24.6kPa
SaO284.1%
肺瘀血，肺水肿，肺透明膜形成，感染性心肌炎
4
女
5月
发热，咳嗽，气促10
天，诊断同例3
, 百拇医药
右肺中内带小片
状密度增高影
金黄色葡
萄球菌
PaO24.9kPa
PaCO27.2kPa
SaO264.3%
间质性肺炎，肺透
明膜形成及出血，急性心肌炎
5
女
, 百拇医药 4岁
反复浮肿4年，咳嗽气
促半月，肾综、支气管肺炎
双肺多个结节
状影
PaO26.1kPa
PaCO25.0kPa
SaO283.8%
肺曲菌病，双肺坏死
灶，脓性浸润和急性
脓肿形成，肺透明膜形成
, http://www.100md.com
6
男
10月
持续高烧半月，败血症
双下肺斑片状
影
绿脓杆菌
PaO26.4kPa
PaCO25.0kPa
SaO283.6%
双下肺散在坏死性小
结节，灶性肺气肿，肺透明膜形成
, 百拇医药
7
男
6月
发热咳嗽10天，支气管肺炎
败血症
右肺，左下肺
纹理增多夹有
斑片状影
克雷伯杆
菌
PaO26.1kPa
PaCO25.1kPa
, http://www.100md.com
SaO276.6%
双肺间质炎，大片肺
水肿及灶性出血，透明膜形成
8
女
14月
咳嗽14天，发热4天
支气管肺炎
双肺纹理增粗
左下肺斑点状影
(一)
未查
, 百拇医药
间质性肺炎，肺瘀血
水肿，肺透明膜形成
9
男
6月
咳嗽1周，气促发绀
半天，支气管肺炎
未查
pH7.13
PaCO25.3kPa
双肺水肿明显，透明
膜形成，肺出血实变
, 百拇医药
2 讨 论
ARDS是以微血管损伤继而发生急性呼吸衰竭为特征的一种临床综合征[1]。重症感染、脓毒症、菌血症、败血症、脓毒性休克等均可引起全身炎症反应综合征(SIRS)，约25%的SIRS可并发ARDS[2]。革兰氏阴性杆菌的毒血症伴发ARDS的较多见，本组有4例属此类感染。小儿的ARDS发病机制目前尚未明了，可能与肺微循环障碍有关，感染时，各种炎症因子导致肺微循环障碍，引起肺泡和间质水肿、微血栓的形成、肺泡表面活性物质生成减少，肺透明膜形成等一系列病理改变，使氧在肺内的弥散受阻[3]。
持续、严重的低氧血症是ARDS的主要临床表现。本组患儿均有不同程度的低氧血症，由于当时对本征缺乏足够的认识，认为原有疾病的病情加重。当重症感染患儿出现病情加重，面色苍白甚至青灰，呻吟、烦躁、尖叫，阵发性屏气、发绀加重及呼吸节律不规则时，可能提示缺氧在进行性加重，应高度考虑ARDS。ARDS血气分析主要表现为PaO2和SaO2下降，少有PaCO2增高。在晚期即使用呼吸机治疗，仍很难纠正低氧血症，进一步说明ARDS以氧弥散障碍为主。
, http://www.100md.com
ARDS的早期胸片可以正常或小片灶病变，随着病程的发展，病灶融合甚至形成大片肺实质变等相应的典型改变，并与临床症状呈正比，因此，动态观察X线胸片对ARDS有一定的诊断价值[4]。当胸片出现毛玻璃样改变时，应及早进行呼吸机治疗；而出现大片肺实质变(白肺)则表示预后不良。本组例1入院时以神经系统及全身症状为主，胸片(一)，死前2天出现气促、肺部口 罗音，复查胸片出现散在小片状阴影。
多器官功能障碍(MOF)是ARDS常见并发症，病人很少直接死于呼吸衰竭，而死于多器官衰竭[5]。本组例3，4为双胞胎，均同时合并有中毒性心肌炎和较严重的肝功能损害；例2死前一天CT提示脑水肿；例6肾功能受损，死前一天出现少尿，BUN增高至21mmol.L-1。尸解中发现上述相应器官有明显病理改变。
虽积极抗感染和氧疗(CPAP，PEEP)可取得一定的临床疗效，但ARDS的病死率仍居高不降，并发MOF时尤其如此。德国Rossaint等应用吸入一氧化氮治疗严重的ARDS，可使肺动脉压和肺内分流下降，氧分压和氧饱和度上升，并可使右心室射血量显著增加。意大利Marraro报告10例婴幼儿因感染并发ARDS，用肺泡表面活性物质治疗后血氧水平增高，患儿均存活。同时由于认识到感染和SIRS在ARDS发病中的重要性，国外已开始试用抗循环内毒素抗体，抗TNF单克隆抗体和重组人类IL-1受体拮抗剂等治疗ARDS，几年来病死率已由原来的65.0%降至40.4%[6]。
, 百拇医药
①湖南医学专科学校附属湘东医院儿科
作者：曹励之 女 48岁 副教授
参考文献
1 Demling RH. Current concept on the adult respiratory distress syndrome. Cire Shock, 1990,30:297～309
2 Bernard GR, Artigas AL, Brigham KL, et al. Report of the American European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial co-ordinatrion. Intensive Care Med, 1994,20:1335
, http://www.100md.com
3 Beale R, Grover ER, Smithies M, et al. Acute respiratory distress syndrome (“ARDS”): no more than a severe acute lung injury BMJ, 1993,307:1335
4 Silverman FN, eds. Caffey's pediatec X-Ray diagnosis. Chicago: Yr. Bk. Pub Inc., 1985:1250～1251
5 Marks JD, Goldblum SE, Michie HR, et al. Shock and tissue injury induced by recombinant human cachectin. Am Rev Respir Dis, 1990,141:94
6 St John RC, Dorinsky PM. Immunologic therapy for SRDS, septic shock, and moltiple-organ failure. Chest, 1993,103:932
1998-05-22 收稿, 百拇医药(曹励之 汤再珍①)