类风湿关节炎与皮质类固醇有效的抗炎药，但安全性尚不肯定
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990303Corticosteroids in rheumatoid arthritis
Effective anti-inflammatory agents but doubts about safety remain
Elaine M Dennison Wellcome training research fellow
Cyrus Cooper Professor of rheumatology
MRC Environmental Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Southampton S0 16 6YD
, http://www.100md.com
在新的千年即将到来之际，迎来了Hench发现皮质类固醇并用于治疗类风湿关节炎50周年1，在此期间，这种治疗方法时盛时衰，伴随大剂量皮质类固醇激素出现的严重不良反应，使人们最初期望依靠这种激素可能长期改善类风湿关节炎慢性病程的愿望成为泡影，甚至对小剂量类固醇的治疗方法亦存在很大争议。
皮质类固醇在现今医学中的应用相当广泛，最近一项全科医学的调查表明，在54岁以上的病人中，1.4%使用着每日平均剂量为8mg的皮质类固醇激素2，其中类风湿关节炎病人占23%，虽然风湿病学家声称应用类固醇激素的频率并不高，但在对门诊病人的调查表明，其使用率很高(最高达80%)3，4。那么，在类风湿关节炎病人中使用皮质类固醇激素的指征是什么呢?
回答这一问题需要考虑到应用类固醇激素的风险和益处，即在短期(2～3个月)内抑制滑膜炎发作的客观事实以及长期(2年或以上)应用以试图减缓结构性病变的进程。说明其疗效与安全性的最好对照资料来自一些检验终点结局的长期研究，例如侵蚀性病变的进展。然而，很多风湿病学家仅应用短程类固醇激素，或是作为“桥梁”，在其他治疗药物起作用的同时抑制炎症，或者用于控制疾病的急性加重5。
, 百拇医药
由于纳入研究的病人在病程、疾病的严重性、同时应用的治疗药物等方面存在差异，阻碍了对上述两指标进行直接的比较。较早期的一项临床研究对可的松和阿司匹林进行了为期3年多的观察，发现两种药物均能改善关节功能，使血沉下降，可的松并未显示出明显的优势6。最近荷兰的一项试验，比较每日泼尼松龙10mg或安慰剂与肌肉注射金制剂伍用的疗效。结果表明，在用药12周后两组的临床症状均得到改善，并在泼尼松龙组更明显7。但是当泼尼松龙减量时病情出现反跳。最后，关节炎和风湿病学会(The Arthritis and Rheumatism Council)的一项研究，将128例病人随机分为两组，除非甾体抗炎药和改善病情药外，一组用泼尼松龙，每日7.5mg，另一组给予安慰剂，随诊2年时间，而症状改善仅维持6～9个月8。
为了比较小剂量皮质类固醇激素在类风湿关节炎中的作用，从34项研究中严格筛选出9项9，并对其资料进行了汇总分析，目的是对比泼尼松龙与安慰剂或有效对照药如阿司匹林、氯喹、地夫可特(deflazacort)的疗效。虽然皮质类固醇激素在减少关节痛或肿胀的例数以及降低血沉方面有较好疗效，但差异不显著。
, http://www.100md.com
皮质类固醇激素是否可以减慢侵蚀性损害的进程尚不清楚。关节炎和风湿病学会的研究表明，在类风湿关节炎初起病的两年内，泼尼松龙可更明显地抑制病人的手出现侵蚀性病变(P<0.004)。虽然，这些结果与先前医学研究委员会评价较大剂量泼尼松龙(最初为20mg/日)疗效的研究结果一致，但其他的研究结果均未能为类固醇激素可控制侵蚀性病变的进程提供有力的证据10。
在本期中，G
tzsche和Johansen报道了一项汇总分析的结果(见本期第137页——编者注)，比较了每日2.5～15mg泼尼松龙与安慰剂或与非甾体抗炎药的作用11，结果显示，如此剂量的泼尼松龙在改善关节压痛、疼痛和握力方面较非甾体抗炎药有效，更明显优于安慰剂组。此项研究的实施是谨慎的，同时，也可以预料到不同结局的测定结果存在着不均一性(heterogeneity)。值得指出的是，在先前的一个回顾性分析9中所包含的那些研究，很多因不符合本次研究的入选标准即着重治疗第1周时的反应，而未能纳入。尽管如此，结果还是与大多数风湿病学家的临床印象一致，即这样剂量的泼尼松龙是一个有效的抗炎药物。
, 百拇医药
更值得争论的是，作者们建议，在类风湿关节炎治疗中可以采用间断应用泼尼松龙每日最大剂量15mg的方法。应用口服皮质醇激素治疗的最大顾虑是药物的安全性以及减量困难的问题。类固醇激素的并发症与其剂量相关，即使在泼尼松龙剂量低于每日15mg或相应剂量时也经常出现。泼尼松龙每日7.5mg即可以引起腰椎的骨量丢失，并在激素治疗的第一年发展最快12，进一步的流行病学研究发现，骨量丢失直接增加骨折的危险性13。其它不良反应包括感染的易感性增加、糖代谢异常、皮肤萎缩、白内障形成、近端肌病(proximal myopathy)等等，这些并发症即使在应用相对小剂量类固醇激素治疗几年后也可以出现14。
不好理解的是,作者本应对类固醇激素的治疗效果进行循证探讨和全面衡量，而其仅在讨论中对不良反应作了部分复习。对临床风湿病医生来说，短期应用小剂量泼尼松龙的最大顾虑，不是药物没有抗炎作用，而是担心在阶梯治疗中激素减量困难以及可能出现的药物不良反应。临床医生在每天的工作中所遇到的激素不良反应可能会使他们采取比这位来自Nordic Cochrane Center的作者更为谨慎的态度。
(张卓莉 译 董怡 校), 百拇医药
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990303Corticosteroids in rheumatoid arthritis
Effective anti-inflammatory agents but doubts about safety remain
Elaine M Dennison Wellcome training research fellow
Cyrus Cooper Professor of rheumatology
MRC Environmental Epidemiology Unit, University of Southampton, Southampton General Hospital, Southampton S0 16 6YD
, http://www.100md.com
在新的千年即将到来之际，迎来了Hench发现皮质类固醇并用于治疗类风湿关节炎50周年1，在此期间，这种治疗方法时盛时衰，伴随大剂量皮质类固醇激素出现的严重不良反应，使人们最初期望依靠这种激素可能长期改善类风湿关节炎慢性病程的愿望成为泡影，甚至对小剂量类固醇的治疗方法亦存在很大争议。
皮质类固醇在现今医学中的应用相当广泛，最近一项全科医学的调查表明，在54岁以上的病人中，1.4%使用着每日平均剂量为8mg的皮质类固醇激素2，其中类风湿关节炎病人占23%，虽然风湿病学家声称应用类固醇激素的频率并不高，但在对门诊病人的调查表明，其使用率很高(最高达80%)3，4。那么，在类风湿关节炎病人中使用皮质类固醇激素的指征是什么呢?
回答这一问题需要考虑到应用类固醇激素的风险和益处，即在短期(2～3个月)内抑制滑膜炎发作的客观事实以及长期(2年或以上)应用以试图减缓结构性病变的进程。说明其疗效与安全性的最好对照资料来自一些检验终点结局的长期研究，例如侵蚀性病变的进展。然而，很多风湿病学家仅应用短程类固醇激素，或是作为“桥梁”，在其他治疗药物起作用的同时抑制炎症，或者用于控制疾病的急性加重5。
, 百拇医药
由于纳入研究的病人在病程、疾病的严重性、同时应用的治疗药物等方面存在差异，阻碍了对上述两指标进行直接的比较。较早期的一项临床研究对可的松和阿司匹林进行了为期3年多的观察，发现两种药物均能改善关节功能，使血沉下降，可的松并未显示出明显的优势6。最近荷兰的一项试验，比较每日泼尼松龙10mg或安慰剂与肌肉注射金制剂伍用的疗效。结果表明，在用药12周后两组的临床症状均得到改善，并在泼尼松龙组更明显7。但是当泼尼松龙减量时病情出现反跳。最后，关节炎和风湿病学会(The Arthritis and Rheumatism Council)的一项研究，将128例病人随机分为两组，除非甾体抗炎药和改善病情药外，一组用泼尼松龙，每日7.5mg，另一组给予安慰剂，随诊2年时间，而症状改善仅维持6～9个月8。
为了比较小剂量皮质类固醇激素在类风湿关节炎中的作用，从34项研究中严格筛选出9项9，并对其资料进行了汇总分析，目的是对比泼尼松龙与安慰剂或有效对照药如阿司匹林、氯喹、地夫可特(deflazacort)的疗效。虽然皮质类固醇激素在减少关节痛或肿胀的例数以及降低血沉方面有较好疗效，但差异不显著。
, http://www.100md.com
皮质类固醇激素是否可以减慢侵蚀性损害的进程尚不清楚。关节炎和风湿病学会的研究表明，在类风湿关节炎初起病的两年内，泼尼松龙可更明显地抑制病人的手出现侵蚀性病变(P<0.004)。虽然，这些结果与先前医学研究委员会评价较大剂量泼尼松龙(最初为20mg/日)疗效的研究结果一致，但其他的研究结果均未能为类固醇激素可控制侵蚀性病变的进程提供有力的证据10。
在本期中，G
tzsche和Johansen报道了一项汇总分析的结果(见本期第137页——编者注)，比较了每日2.5～15mg泼尼松龙与安慰剂或与非甾体抗炎药的作用11，结果显示，如此剂量的泼尼松龙在改善关节压痛、疼痛和握力方面较非甾体抗炎药有效，更明显优于安慰剂组。此项研究的实施是谨慎的，同时，也可以预料到不同结局的测定结果存在着不均一性(heterogeneity)。值得指出的是，在先前的一个回顾性分析9中所包含的那些研究，很多因不符合本次研究的入选标准即着重治疗第1周时的反应，而未能纳入。尽管如此，结果还是与大多数风湿病学家的临床印象一致，即这样剂量的泼尼松龙是一个有效的抗炎药物。, 百拇医药
更值得争论的是，作者们建议，在类风湿关节炎治疗中可以采用间断应用泼尼松龙每日最大剂量15mg的方法。应用口服皮质醇激素治疗的最大顾虑是药物的安全性以及减量困难的问题。类固醇激素的并发症与其剂量相关，即使在泼尼松龙剂量低于每日15mg或相应剂量时也经常出现。泼尼松龙每日7.5mg即可以引起腰椎的骨量丢失，并在激素治疗的第一年发展最快12，进一步的流行病学研究发现，骨量丢失直接增加骨折的危险性13。其它不良反应包括感染的易感性增加、糖代谢异常、皮肤萎缩、白内障形成、近端肌病(proximal myopathy)等等，这些并发症即使在应用相对小剂量类固醇激素治疗几年后也可以出现14。
不好理解的是,作者本应对类固醇激素的治疗效果进行循证探讨和全面衡量，而其仅在讨论中对不良反应作了部分复习。对临床风湿病医生来说，短期应用小剂量泼尼松龙的最大顾虑，不是药物没有抗炎作用，而是担心在阶梯治疗中激素减量困难以及可能出现的药物不良反应。临床医生在每天的工作中所遇到的激素不良反应可能会使他们采取比这位来自Nordic Cochrane Center的作者更为谨慎的态度。
(张卓莉 译 董怡 校), 百拇医药