外伤性后尿道断裂26例的治疗哈尔滨市第一医院
作者：
单位：哈尔滨市第一医院
关键词：
黑龙江医学990313 后尿道断裂是泌尿外科损伤中必须处理的难题之一。一些学者主张先做膀胱造瘘而后做尿道重建。另一些则宁愿早期手术治疗，但疗效均不满意。特别是断裂尿道因血肿而严重分离者更是如此。我们对后尿道断裂复位固定术进行改良，我院于1979-01～1998-12共治疗26例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
本组26例均为骨盆骨折致后尿道完全断裂，年龄19～55岁，平均37岁。车祸伤17例，跌撞伤6例，塌方伤3例。休克17例，不能排尿17例，尿道口流血14例，腹膜刺激征6例。直肠指诊仅5例可触及浮动的前列腺，17例只能触及血肿。早期17例均试插导尿管顺利，但未进入膀胱，直肠指诊可感知盘曲于耻骨后间隙的导尿管，后10例作尿道造影，均见到后尿道造影剂外渗，膀胱内无造影剂。根据造影剂外溢的部位及范围，诊断为前列腺尖部破裂21例，膜部破裂4例，膜部伴球部破裂1例。
, 百拇医药
2 方法
患者取平卧位，下腹正中切口直达膀胱，在膀胱空虚或见血性尿液时应想到膀胱损伤之可能。以食指经膀胱颈扩张直到前列腺尿道断裂处，同时经尿道外口插入18～22F铁探子导尿管，在食指引导下将导尿管插入膀胱完成尿道会师。用二枚长直针穿一根10号丝线分别从膀胱颈周围4点、8点处缝向会阴部，丝线预穿一根2.5cm长的硅胶管将其垫在膀胱颈处以免10号线切割膀胱颈，硅胶管一端缝上7号丝线待以后与膀胱造瘘管末端连接，可以把造瘘管带出体外。术者以手按压膀胱颈及会阴部缝线处即可紧密对合撕裂的尿道断端，缝线垫以橡皮圈在会阴部内由助手打结。膀胱颈处针距及穿出会阴部针距约2.5cm，行膀胱造瘘，造瘘管与导尿管及硅胶管连结。放置引流管后逐层缝合切口。
3 结果
本组26例住院时间12～30d，平均21d。撤除导尿管后均排尿通畅，1例在术后2周时出现排尿困难，尿道扩张(18～22F)1次后通畅，1例术后3月出现排尿困难，扩张未遂仅冷刀切开后正常。余23例随访已过1年，无尿道狭窄。全组均无尿失禁且勃起功能均得到保留。1例51岁患者术后初期诉阳萎，但在术后3个月恢复正常性生活，年轻患者在住院即有正常勃起。
, http://www.100md.com
4 讨论
尿道会师后为减少尿道狭窄，均应作牵引复位使尿道断端对合方法有4种：气囊导尿管牵引，但效果欠佳；前列腺尖部与耻骨后骨膜固定；前列腺与盆底部固定；前列腺尖部缝线穿出会阴部固定于大腿内侧。后三种均要缝合前列腺，显露耻骨后间隙，有损伤血管及勃起神经而导致阳萎可能。牵引固定缝线的位置靠估计可能出现尿道成角而致排尿困难。
文献资料表明骨盆骨折后尿道损伤病人约40%会发生不同程度阳萎，20%为完全性。急诊尿道吻合术发生率较高(40%)；尿道会师术其次32%，单纯膀胱造瘘最低14%。骨盆骨折本身损伤神经是个因素，但手术操作所致医源性损伤亦是重要因素。有人对阴茎勃起神经做了详细的解剖学研究，阴茎海绵体神经离开盆神经丛后，沿着直肠和侧面，精囊的后侧方走向前列腺尖，在5点和7点仅距前列腺包膜数毫米，在膜部尿道横纹肌外侧3点和9点部位神经成数支，与尿道腔仅距3～4mm。尿道断裂移位加上血肿推移压迫，未受损伤的勃起神经处于过伸状态容易撕裂。因此后尿道断裂预防医源性阳萎要点是：首先部分复位前列腺，使过伸的神经得到减张；在尿道会师过程中会产生使前列腺进一步向上移位的力，必须由一个相反的力来抵消(即用手指抓住膀胱颈)；不能探查耻骨后间隙，更不能在耻骨后间隙粗暴操作，因为任何暴露耻骨后间隙的动作势必要将膀胱及前列腺向上移位，加重勃起神经的损伤在所难免；不应用铁芯子导尿管和尿道扩张器来诊断后尿道断裂；尽可能不采用耻骨途径作尿道成形术，因它会使3/5之病人导致永久性完全性阳萎。
本手术优点是尿道两断端能紧密持久地对合，很少产生尿道狭窄。会师尿道不会成角，不探查耻骨后间隙，不易造成勃起神经损伤。操作过程中上段的前列腺始终处于复位或部分复位的状态，不会撕裂已过伸的勃起神经。在无血管膀胱内操作视野清晰。
(收稿日期：1998-12-29), http://www.100md.com
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黑龙江医学990313 后尿道断裂是泌尿外科损伤中必须处理的难题之一。一些学者主张先做膀胱造瘘而后做尿道重建。另一些则宁愿早期手术治疗，但疗效均不满意。特别是断裂尿道因血肿而严重分离者更是如此。我们对后尿道断裂复位固定术进行改良，我院于1979-01～1998-12共治疗26例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
本组26例均为骨盆骨折致后尿道完全断裂，年龄19～55岁，平均37岁。车祸伤17例，跌撞伤6例，塌方伤3例。休克17例，不能排尿17例，尿道口流血14例，腹膜刺激征6例。直肠指诊仅5例可触及浮动的前列腺，17例只能触及血肿。早期17例均试插导尿管顺利，但未进入膀胱，直肠指诊可感知盘曲于耻骨后间隙的导尿管，后10例作尿道造影，均见到后尿道造影剂外渗，膀胱内无造影剂。根据造影剂外溢的部位及范围，诊断为前列腺尖部破裂21例，膜部破裂4例，膜部伴球部破裂1例。
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2 方法
患者取平卧位，下腹正中切口直达膀胱，在膀胱空虚或见血性尿液时应想到膀胱损伤之可能。以食指经膀胱颈扩张直到前列腺尿道断裂处，同时经尿道外口插入18～22F铁探子导尿管，在食指引导下将导尿管插入膀胱完成尿道会师。用二枚长直针穿一根10号丝线分别从膀胱颈周围4点、8点处缝向会阴部，丝线预穿一根2.5cm长的硅胶管将其垫在膀胱颈处以免10号线切割膀胱颈，硅胶管一端缝上7号丝线待以后与膀胱造瘘管末端连接，可以把造瘘管带出体外。术者以手按压膀胱颈及会阴部缝线处即可紧密对合撕裂的尿道断端，缝线垫以橡皮圈在会阴部内由助手打结。膀胱颈处针距及穿出会阴部针距约2.5cm，行膀胱造瘘，造瘘管与导尿管及硅胶管连结。放置引流管后逐层缝合切口。
3 结果
本组26例住院时间12～30d，平均21d。撤除导尿管后均排尿通畅，1例在术后2周时出现排尿困难，尿道扩张(18～22F)1次后通畅，1例术后3月出现排尿困难，扩张未遂仅冷刀切开后正常。余23例随访已过1年，无尿道狭窄。全组均无尿失禁且勃起功能均得到保留。1例51岁患者术后初期诉阳萎，但在术后3个月恢复正常性生活，年轻患者在住院即有正常勃起。
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4 讨论
尿道会师后为减少尿道狭窄，均应作牵引复位使尿道断端对合方法有4种：气囊导尿管牵引，但效果欠佳；前列腺尖部与耻骨后骨膜固定；前列腺与盆底部固定；前列腺尖部缝线穿出会阴部固定于大腿内侧。后三种均要缝合前列腺，显露耻骨后间隙，有损伤血管及勃起神经而导致阳萎可能。牵引固定缝线的位置靠估计可能出现尿道成角而致排尿困难。
文献资料表明骨盆骨折后尿道损伤病人约40%会发生不同程度阳萎，20%为完全性。急诊尿道吻合术发生率较高(40%)；尿道会师术其次32%，单纯膀胱造瘘最低14%。骨盆骨折本身损伤神经是个因素，但手术操作所致医源性损伤亦是重要因素。有人对阴茎勃起神经做了详细的解剖学研究，阴茎海绵体神经离开盆神经丛后，沿着直肠和侧面，精囊的后侧方走向前列腺尖，在5点和7点仅距前列腺包膜数毫米，在膜部尿道横纹肌外侧3点和9点部位神经成数支，与尿道腔仅距3～4mm。尿道断裂移位加上血肿推移压迫，未受损伤的勃起神经处于过伸状态容易撕裂。因此后尿道断裂预防医源性阳萎要点是：首先部分复位前列腺，使过伸的神经得到减张；在尿道会师过程中会产生使前列腺进一步向上移位的力，必须由一个相反的力来抵消(即用手指抓住膀胱颈)；不能探查耻骨后间隙，更不能在耻骨后间隙粗暴操作，因为任何暴露耻骨后间隙的动作势必要将膀胱及前列腺向上移位，加重勃起神经的损伤在所难免；不应用铁芯子导尿管和尿道扩张器来诊断后尿道断裂；尽可能不采用耻骨途径作尿道成形术，因它会使3/5之病人导致永久性完全性阳萎。
本手术优点是尿道两断端能紧密持久地对合，很少产生尿道狭窄。会师尿道不会成角，不探查耻骨后间隙，不易造成勃起神经损伤。操作过程中上段的前列腺始终处于复位或部分复位的状态，不会撕裂已过伸的勃起神经。在无血管膀胱内操作视野清晰。
(收稿日期：1998-12-29), http://www.100md.com