术中与术后胆道出血的诊断与处理
作者：陈亚光 冯 平
单位：陈亚光(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；冯 平(广东省肇庆市第一人民医院 肇庆 526000)
关键词：胆道外科手术；手术中并发症；手术后并发症
湖南医学990314 发生在术中与术后胆道出血是肝胆疾病本身及手术治疗的严重并发症，产生的原因较多，如不能及时正确处理有较高的病死率。作者收集两所医院近10年来收治的33例术中及术后胆道出血的资料，就其诊断与处理中的有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例中，男20例，女13例，年龄5～56岁。其中肝内外胆管结石并感染24例，胆囊结石2例，胆道蛔虫感染2例，肝外伤3例，胆管癌1例，肝脓疡1例。
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1.2 胆道出血原因 14例术中出血，其原因为操作不当使胆管粘膜血管损伤(11例)，门静脉损伤(1例)，肝内胆管动脉瘘(2例)。术后出血19例，包括感染出血6例，胆肠吻合口出血2例，胆总管切缘出血2例，肝外伤修补术后胆管血管瘘2例，肝部分切除术后断面血管结扎线脱落2例，胆管癌出血1例，肝动脉损伤假性动脉瘤出血1例，3例原因不明。
1.3 处理及结果 术中出血6例用双氧水或去甲肾上腺素溶液冲洗止血，4例冲洗同时结扎肝固有动脉止血，3例缝扎止血，1例修补门静脉止血，全部成功。术后出血病人4例，非手术治疗2例治愈，2例死亡。7例作介入栓塞，6例治愈，1例死亡。9例手术治疗8例治愈，1例术后再出血作介入栓塞治愈。
2 讨论
2.1 术中出血的预防与处理 本组术中出血14例，11例与手术操作有关，不合适的手术器械、盲目钳夹刮取、不循胆管走行方向探查是造成胆管粘膜血管破裂或撕破胆管壁而出血的主要原因。此类出血，往往随器械退出胆道时突然涌出大量血液，术者一般能根据器械所达处判断出血的部位。出血量不大可用盐水、双氧水交替冲洗，一般能止住。出血量大，可先阻断肝门数分钟，同时冲洗，待出血停止后再放开阻断的肝门，再出血时可重复上法或结扎肝动脉。本组13例采用此法10例成功。胆管壁撕裂、胆管动脉瘘冲洗很难止血，可切开胆管壁显露出血部位直视下缝扎或修补，本组4例采用了此法止血成功。对出血量大，无法显露缝扎或切肝的出血，可采用气囊导尿管压迫止血或凡士林纱布填塞止血[1]。鉴于此，术中出血多数可以积极预防。胆石症病人术前应积极控制感染，尽可能不在急性期手术，术前明确病变性质、部位、结石的大小及胆道狭窄情况。充分估计术中可能出现的情况，胆管切开时应常规穿刺证实后才切开，尖刀应向上挑开，不可直刺过深。对肝脏形态异常、一级肝门旋转移位、门静脉胆管发生易位的情况下更应辨明结构，避免误伤。探查时选择合适的器械，操作轻柔不盲目用力，用较软的探子循胆道走行方向进行，对难以取出结石可采用刮取、夹取、轻轻挤柔及冲洗等方法交替进行。急诊病人以解除梗阻为原则，不要求取尽二级以上分支内结石，更不要反复刮胆管壁。
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2.2 术后胆道出血的诊断与处理 术后胆道出血，尤其是胆道术后留有T管引流时诊断不难，关键是明确出血原因及确定出血部位。术后出血除了少数与感染有关外，多数与前次手术有关。本组19例除了6例考虑感染，3例无法明确原因外，其余10例均与手术有关。超声显像、胆道造影、核素扫描及ERCP检查有利于胆道出血的诊断[2，3]。作者认为，术后胆道出血如既不能明确原因又不能明确部位，则治疗盲目性很大，对此种情况可作肝动脉结扎。由于肝脏的动脉供血除肝动脉外从肝周各韧带有26条侧支动脉入肝，与肝形成广泛交通[4]，目前主张一并结扎包括胃十二指肠、肝总、肝固有、肝左或肝右动脉，其止血有效率达80%以上[2]。本组1例术中作肝动脉结扎暂时止血，术后再次大出血，动脉造影发现胰十二指肠上动脉分支入肝形成胆管动脉瘘，后经栓塞止血。选择性腹腔动脉造影应作为术后胆道出血的首选，尤其在出血活动期，有报道其定位诊断准确率可达100%。同时根据情况还可作栓塞止血。本组有12例作了14次选择性腹腔动脉造影，有11例明确了出血部位，7例作栓塞6例治愈，其中1例术后出血因粘连严重无法明确诊断，作肝动脉结扎，术后又大出血，最后作造影、栓塞治愈。术后胆道出血经非手术治疗仍有2次以上出血或1次出血量估计在800 ml以上者应积极手术治疗，否则死亡率较高[2]，本组有2例非手术治疗无效而未手术，最后反复出血死亡。
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2.3 关于肝外伤术后胆道出血 肝外伤术后胆道出血是严重并发症，多与首次手术处理不当有关，其原因为肝裂伤较深或中央型肝破裂，缝合时不能伸及裂伤底而残留死腔，形成术后血肿，继而感染形成血管胆管瘘。这种病人非手术治疗多难奏效，可先行栓塞治疗，如无效则应及时手术。术中根据首次手术情况决定手术方案，对已缝合的肝裂口应拆开，彻底清创、止血、结扎创面上的各种管道结构，必要时作肝部分切除；对止血不可靠的还应作肝动脉结扎，并留置T管引流。本组2例肝裂伤病人首次缝合，其中1例术后8 d突然绞痛、休克、紧急手术，彻底清创止血治愈，另1例在当地先后2次手术均没有彻底缝扎创面血管，第3次手术才达到止血目的。
参考文献
1 蒋寿林.52例术中胆道出血的诊断与处理.中国实用外科杂志，1996，16(6)：344
2 梁力健.胆道出血的诊断和治疗.肝胆外科杂志，1997，5(2)：72
3 全志伟，张一楚.胆道出血的定位诊断及处理.中国实用外科杂志，1996，16(6)：323
4 郑光琪，李樱束.122例胆道大出血的诊治经验.实用外科杂志，1989，9(5)：233
(19990206 收稿), 百拇医药
单位：陈亚光(湖南省郴州市第一人民医院 郴州 423000)；冯 平(广东省肇庆市第一人民医院 肇庆 526000)
关键词：胆道外科手术；手术中并发症；手术后并发症
湖南医学990314 发生在术中与术后胆道出血是肝胆疾病本身及手术治疗的严重并发症，产生的原因较多，如不能及时正确处理有较高的病死率。作者收集两所医院近10年来收治的33例术中及术后胆道出血的资料，就其诊断与处理中的有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 33例中，男20例，女13例，年龄5～56岁。其中肝内外胆管结石并感染24例，胆囊结石2例，胆道蛔虫感染2例，肝外伤3例，胆管癌1例，肝脓疡1例。
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1.2 胆道出血原因 14例术中出血，其原因为操作不当使胆管粘膜血管损伤(11例)，门静脉损伤(1例)，肝内胆管动脉瘘(2例)。术后出血19例，包括感染出血6例，胆肠吻合口出血2例，胆总管切缘出血2例，肝外伤修补术后胆管血管瘘2例，肝部分切除术后断面血管结扎线脱落2例，胆管癌出血1例，肝动脉损伤假性动脉瘤出血1例，3例原因不明。
1.3 处理及结果 术中出血6例用双氧水或去甲肾上腺素溶液冲洗止血，4例冲洗同时结扎肝固有动脉止血，3例缝扎止血，1例修补门静脉止血，全部成功。术后出血病人4例，非手术治疗2例治愈，2例死亡。7例作介入栓塞，6例治愈，1例死亡。9例手术治疗8例治愈，1例术后再出血作介入栓塞治愈。
2 讨论
2.1 术中出血的预防与处理 本组术中出血14例，11例与手术操作有关，不合适的手术器械、盲目钳夹刮取、不循胆管走行方向探查是造成胆管粘膜血管破裂或撕破胆管壁而出血的主要原因。此类出血，往往随器械退出胆道时突然涌出大量血液，术者一般能根据器械所达处判断出血的部位。出血量不大可用盐水、双氧水交替冲洗，一般能止住。出血量大，可先阻断肝门数分钟，同时冲洗，待出血停止后再放开阻断的肝门，再出血时可重复上法或结扎肝动脉。本组13例采用此法10例成功。胆管壁撕裂、胆管动脉瘘冲洗很难止血，可切开胆管壁显露出血部位直视下缝扎或修补，本组4例采用了此法止血成功。对出血量大，无法显露缝扎或切肝的出血，可采用气囊导尿管压迫止血或凡士林纱布填塞止血[1]。鉴于此，术中出血多数可以积极预防。胆石症病人术前应积极控制感染，尽可能不在急性期手术，术前明确病变性质、部位、结石的大小及胆道狭窄情况。充分估计术中可能出现的情况，胆管切开时应常规穿刺证实后才切开，尖刀应向上挑开，不可直刺过深。对肝脏形态异常、一级肝门旋转移位、门静脉胆管发生易位的情况下更应辨明结构，避免误伤。探查时选择合适的器械，操作轻柔不盲目用力，用较软的探子循胆道走行方向进行，对难以取出结石可采用刮取、夹取、轻轻挤柔及冲洗等方法交替进行。急诊病人以解除梗阻为原则，不要求取尽二级以上分支内结石，更不要反复刮胆管壁。
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2.2 术后胆道出血的诊断与处理 术后胆道出血，尤其是胆道术后留有T管引流时诊断不难，关键是明确出血原因及确定出血部位。术后出血除了少数与感染有关外，多数与前次手术有关。本组19例除了6例考虑感染，3例无法明确原因外，其余10例均与手术有关。超声显像、胆道造影、核素扫描及ERCP检查有利于胆道出血的诊断[2，3]。作者认为，术后胆道出血如既不能明确原因又不能明确部位，则治疗盲目性很大，对此种情况可作肝动脉结扎。由于肝脏的动脉供血除肝动脉外从肝周各韧带有26条侧支动脉入肝，与肝形成广泛交通[4]，目前主张一并结扎包括胃十二指肠、肝总、肝固有、肝左或肝右动脉，其止血有效率达80%以上[2]。本组1例术中作肝动脉结扎暂时止血，术后再次大出血，动脉造影发现胰十二指肠上动脉分支入肝形成胆管动脉瘘，后经栓塞止血。选择性腹腔动脉造影应作为术后胆道出血的首选，尤其在出血活动期，有报道其定位诊断准确率可达100%。同时根据情况还可作栓塞止血。本组有12例作了14次选择性腹腔动脉造影，有11例明确了出血部位，7例作栓塞6例治愈，其中1例术后出血因粘连严重无法明确诊断，作肝动脉结扎，术后又大出血，最后作造影、栓塞治愈。术后胆道出血经非手术治疗仍有2次以上出血或1次出血量估计在800 ml以上者应积极手术治疗，否则死亡率较高[2]，本组有2例非手术治疗无效而未手术，最后反复出血死亡。
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2.3 关于肝外伤术后胆道出血 肝外伤术后胆道出血是严重并发症，多与首次手术处理不当有关，其原因为肝裂伤较深或中央型肝破裂，缝合时不能伸及裂伤底而残留死腔，形成术后血肿，继而感染形成血管胆管瘘。这种病人非手术治疗多难奏效，可先行栓塞治疗，如无效则应及时手术。术中根据首次手术情况决定手术方案，对已缝合的肝裂口应拆开，彻底清创、止血、结扎创面上的各种管道结构，必要时作肝部分切除；对止血不可靠的还应作肝动脉结扎，并留置T管引流。本组2例肝裂伤病人首次缝合，其中1例术后8 d突然绞痛、休克、紧急手术，彻底清创止血治愈，另1例在当地先后2次手术均没有彻底缝扎创面血管，第3次手术才达到止血目的。
参考文献
1 蒋寿林.52例术中胆道出血的诊断与处理.中国实用外科杂志，1996，16(6)：344
2 梁力健.胆道出血的诊断和治疗.肝胆外科杂志，1997，5(2)：72
3 全志伟，张一楚.胆道出血的定位诊断及处理.中国实用外科杂志，1996，16(6)：323
4 郑光琪，李樱束.122例胆道大出血的诊治经验.实用外科杂志，1989，9(5)：233
(19990206 收稿), 百拇医药