甲状旁腺腺瘤的影像诊断
作者：谭长连 沈树斌 粟 辉 童石铭 李德泰
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：甲状旁腺肿瘤；体层摄体术，X线计算机；诊断
湖南医学990351 甲状旁腺腺瘤占原发性甲状旁腺功能亢进病因的78%～90%[1]，颈部定位诊断首选B超[2，3]。由于CT具有直观和解剖关系显示清楚以及能检出异位肿瘤的特点，也被运用于甲状旁腺肿瘤的诊断[4～6]。本文分析了10例原发性甲
状旁腺腺瘤的生化改变、X线、B超和CT表现，以提高对其早期定性和定位诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1990～1996年住院病人，共10例，男2例，女8例，平均年龄41(26～57)岁。9例以全身骨骼疼痛伴或不伴四肢乏力就诊，其中1例伴多发性肾结石，另1例有胃溃疡。1例以自发性骨折就诊。病程6个月至8年，平均37.3月。10例测定血钙，血磷和碱性磷酸酶(AKP)，其中9例血钙升高，血磷降低；1例血钙和血磷在正常范围；10例AKP明显升高；3例甲状旁腺激素(PTH)升高。10例肾功能检测正常。3例检查本-周蛋白阴性。
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1.2 病理检查结果 10例手术，病理证实为甲状旁腺腺瘤，肿瘤位于颈动脉鞘内方。右甲状腺下极后方或气管食管旁沟以及左甲状腺下极后方或气管食管旁沟内分别为4例和3例；右颈根部和左颈根部分别为2例和1例；大小从2 cm×1.5 cm×1 cm到4 cm×3 cm×5.5 cm，平均2.3 cm×2.5 cm×2.6 cm，最大径小于3 cm者8例，大于3 cm者2例。
1.3 方法 超声检查采用探头频率为7 MHz，黑白B超检测5例，彩色B超检测2例；CT采用GE-9800Quick扫描8例，CT-Twin双螺旋CT机(以色列，ELscient公司)扫描2例；均行与气管垂直的横断扫描，采用层厚、层距为3～5 mm薄层连续扫描或层厚为1～5 mm，距为1～1.5 mm的螺旋CT薄层扫描。范围从舌骨至胸骨柄。平扫后，行加压快速静脉滴注76%泛影葡胺100 ml，螺旋CT采用高压注射器注射76%泛影葡胺60～80 ml，速度为2.5～3 ml/s，延时约18～20 s。
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2 结果
2.1 X线检查 双手指骨骨膜下骨质吸收6例；指骨及长骨纤维囊性骨炎4例(封三图1，2)；腰椎或长骨密度降低9例；颅骨斑点透光区3例，1例颅骨未见异常。
图1 指骨骨膜下骨质吸收:左手食、中指第二节指骨桡侧皮质密度减低,缺损
图2 纤维囊性骨炎:右第三掌骨见膨大性骨质破坏,其中可见分隔
2.2 B超表现 行颈部定位B超检查7例，发现病例6例，1例颈根部的较小肿瘤漏诊。B超表现肿块为大不一，呈卵圆形5例，长条形1例，为包膜完整，边缘完整，边界清楚的低回声区，内部回声可不均质；1例合并坏死和囊变者，内部为无回声区，与甲状腺关系密切，随吞咽动作而上、下移动。2例彩超显示其内丰富的彩色血流，而无异常高速血流。
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2.3 CT表现 CT扫描10例，检出病变与手术结果相符9例，1例细长形肿瘤漏诊。其中2例第4次和第2次复发，手术病检证实为甲状旁腺腺癌。CT表现为肿瘤呈卵圆形或类圆形，边界光整(封三图3，4)；8例较小者(<3 cm)密度均匀；2例较大者(>3 cm)密度不均匀，其内有低密度或更低密度区(封三图4)，病理证实肿瘤有出血、坏死和囊性变；平扫时，肿瘤实质部分与周围血管和肌肉密度相似，增强后实质部分中等强化(封三图3、4)，而坏死囊变区未见强化(封三图4)，强化的肿瘤密度低于周围强化的血管影(封三图4)。
图3 右甲状旁腺腺瘤:右甲状旁腺下极后方,颈动脉内方和气管旁见一卵圆形均匀强化块影
图4 异位甲状旁腺腺瘤:左颈根部气管旁,动脉鞘内方
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见一卵圆、密度不均匀影,较周围血管强化、密度低
3 讨论
我国甲状腺旁腺腺瘤的骨病发生率较高，约占80%[1]，常以骨病为主诉就诊。本组骨骼异常为90%(9/10)。其X线检查可见骨膜下骨质吸收，颅骨斑点状透光区和毛玻璃影、骨密度减低和纤维囊性骨炎表现，以骨膜下骨质吸收为特征，骨密度减低多见。以上征象可提示进一步作血钙、血磷等生化检查，帮助鉴别和定性诊断。但X线发现骨骼的改变，其诊断已较迟。其骨骼病变还需与骨髓瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症鉴别。检测本-周蛋白对区别骨髓瘤有帮助。正常甲状旁腺大小5 mm×4 mm×3 mm，B超、CT扫描不能显示。为了早期发现或不漏诊较小的病变，CT必需采用薄层扫描技术。静脉增强扫描有助于区分肿瘤与其相邻的血管。螺旋CT由于快速，能够得到强化很好的血管影像，作者认为其区别血管和肿瘤的能力可能优于传统CT(图4)。由于其肿瘤10%可异位于上颈部、颈根部和主动脉弓任何水平[5]，故如甲状腺区未见甲状旁腺病变，需扫描至舌骨和主动脉弓甚至下至纵膈水平。
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甲状旁腺腺瘤功能亢进的临床定性诊断后，B超、CT可以帮助定位诊断。甲状旁腺腺瘤多位于甲状腺下极后方或后下，颈动脉鞘内方，气管和食管旁沟内(图1～4)，呈卵圆形，有包膜、边界光整，较小者回声和密度均匀，大者可有坏死，囊性变(图2)，其回声和密度不均匀。钙化少见，本组均未见钙化灶。位于颈根部的腺瘤，由于该部血管较多，解剖复杂，其诊断有赖于对血管等解剖的熟悉，增强后血管密度高于腺瘤。异位于甲状腺内的腺瘤，其CT表现无特异性，诊断必须结合临床的定性或病理诊断。甲状旁腺腺癌少见，如果肿瘤有钙化或多次复发，提示有甲状旁腺腺癌可能[6]。本组2例多次复发者，最后病理诊断为腺癌。
文献报道超声诊断的敏感性、特异性和准确性不尽相同，国内报告分别为89%～90%，94.1%～98%和93.11%～95.3%[3]。本组与手术相符率约86%(6/7)。超声简便、经济，颈部定位以超声首选，但由于受气管气体影响，超声诊断较小的肿瘤及异位肿瘤仍有一定难度，本组1例颈根部小肿瘤即B超漏诊。文献报道CT定位准确率89.13%[2]，本组90%(9/10)。CT能直观地确定甲状旁腺肿瘤的位置，大小，形态以及与周围结构的关系，可使临床医生获得较为习惯的影像解剖；高分辨率CT的发展，已能检出直径达5 mm的肿瘤[3]，故CT将在甲状旁腺腺瘤，尤其异位肿瘤的诊断中发挥重要作用。
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参考文献
1 方 圻主编.现代内科学.北京：人民卫生出版社，1995.2752～2753
2 蔡伟耀.甲状旁腺瘤的影像学定位.中华外科杂志，1995，33(5)：307～309
3 周永昌，郭刁学主编.超声医学.北京：科学技术出版社，1994.348～350
4 王丽雅，邱光准，黄幼珍.原发性甲状旁腺机能亢进症的CT诊断(附5例报告).中华放射学杂志，1992，26(8)：399～400
5 白人驹，张云亭，吴恩惠，等.甲状旁腺腺瘤的CT诊断.中华内分泌杂志，1991，17：27～29
6 Lineaweaver W,Clore F,Mancuso A,et al.Calcified parathyroid glands detected by computed tomography.J Computed a sslst Tomogr,1984,8:975～977
(19971021 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：甲状旁腺肿瘤；体层摄体术，X线计算机；诊断
湖南医学990351 甲状旁腺腺瘤占原发性甲状旁腺功能亢进病因的78%～90%[1]，颈部定位诊断首选B超[2，3]。由于CT具有直观和解剖关系显示清楚以及能检出异位肿瘤的特点，也被运用于甲状旁腺肿瘤的诊断[4～6]。本文分析了10例原发性甲
状旁腺腺瘤的生化改变、X线、B超和CT表现，以提高对其早期定性和定位诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1990～1996年住院病人，共10例，男2例，女8例，平均年龄41(26～57)岁。9例以全身骨骼疼痛伴或不伴四肢乏力就诊，其中1例伴多发性肾结石，另1例有胃溃疡。1例以自发性骨折就诊。病程6个月至8年，平均37.3月。10例测定血钙，血磷和碱性磷酸酶(AKP)，其中9例血钙升高，血磷降低；1例血钙和血磷在正常范围；10例AKP明显升高；3例甲状旁腺激素(PTH)升高。10例肾功能检测正常。3例检查本-周蛋白阴性。
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1.2 病理检查结果 10例手术，病理证实为甲状旁腺腺瘤，肿瘤位于颈动脉鞘内方。右甲状腺下极后方或气管食管旁沟以及左甲状腺下极后方或气管食管旁沟内分别为4例和3例；右颈根部和左颈根部分别为2例和1例；大小从2 cm×1.5 cm×1 cm到4 cm×3 cm×5.5 cm，平均2.3 cm×2.5 cm×2.6 cm，最大径小于3 cm者8例，大于3 cm者2例。
1.3 方法 超声检查采用探头频率为7 MHz，黑白B超检测5例，彩色B超检测2例；CT采用GE-9800Quick扫描8例，CT-Twin双螺旋CT机(以色列，ELscient公司)扫描2例；均行与气管垂直的横断扫描，采用层厚、层距为3～5 mm薄层连续扫描或层厚为1～5 mm，距为1～1.5 mm的螺旋CT薄层扫描。范围从舌骨至胸骨柄。平扫后，行加压快速静脉滴注76%泛影葡胺100 ml，螺旋CT采用高压注射器注射76%泛影葡胺60～80 ml，速度为2.5～3 ml/s，延时约18～20 s。
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2 结果
2.1 X线检查 双手指骨骨膜下骨质吸收6例；指骨及长骨纤维囊性骨炎4例(封三图1，2)；腰椎或长骨密度降低9例；颅骨斑点透光区3例，1例颅骨未见异常。
图1 指骨骨膜下骨质吸收:左手食、中指第二节指骨桡侧皮质密度减低,缺损
图2 纤维囊性骨炎:右第三掌骨见膨大性骨质破坏,其中可见分隔
2.2 B超表现 行颈部定位B超检查7例，发现病例6例，1例颈根部的较小肿瘤漏诊。B超表现肿块为大不一，呈卵圆形5例，长条形1例，为包膜完整，边缘完整，边界清楚的低回声区，内部回声可不均质；1例合并坏死和囊变者，内部为无回声区，与甲状腺关系密切，随吞咽动作而上、下移动。2例彩超显示其内丰富的彩色血流，而无异常高速血流。
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2.3 CT表现 CT扫描10例，检出病变与手术结果相符9例，1例细长形肿瘤漏诊。其中2例第4次和第2次复发，手术病检证实为甲状旁腺腺癌。CT表现为肿瘤呈卵圆形或类圆形，边界光整(封三图3，4)；8例较小者(<3 cm)密度均匀；2例较大者(>3 cm)密度不均匀，其内有低密度或更低密度区(封三图4)，病理证实肿瘤有出血、坏死和囊性变；平扫时，肿瘤实质部分与周围血管和肌肉密度相似，增强后实质部分中等强化(封三图3、4)，而坏死囊变区未见强化(封三图4)，强化的肿瘤密度低于周围强化的血管影(封三图4)。
图3 右甲状旁腺腺瘤:右甲状旁腺下极后方,颈动脉内方和气管旁见一卵圆形均匀强化块影
图4 异位甲状旁腺腺瘤:左颈根部气管旁,动脉鞘内方
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见一卵圆、密度不均匀影,较周围血管强化、密度低
3 讨论
我国甲状腺旁腺腺瘤的骨病发生率较高，约占80%[1]，常以骨病为主诉就诊。本组骨骼异常为90%(9/10)。其X线检查可见骨膜下骨质吸收，颅骨斑点状透光区和毛玻璃影、骨密度减低和纤维囊性骨炎表现，以骨膜下骨质吸收为特征，骨密度减低多见。以上征象可提示进一步作血钙、血磷等生化检查，帮助鉴别和定性诊断。但X线发现骨骼的改变，其诊断已较迟。其骨骼病变还需与骨髓瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症鉴别。检测本-周蛋白对区别骨髓瘤有帮助。正常甲状旁腺大小5 mm×4 mm×3 mm，B超、CT扫描不能显示。为了早期发现或不漏诊较小的病变，CT必需采用薄层扫描技术。静脉增强扫描有助于区分肿瘤与其相邻的血管。螺旋CT由于快速，能够得到强化很好的血管影像，作者认为其区别血管和肿瘤的能力可能优于传统CT(图4)。由于其肿瘤10%可异位于上颈部、颈根部和主动脉弓任何水平[5]，故如甲状腺区未见甲状旁腺病变，需扫描至舌骨和主动脉弓甚至下至纵膈水平。
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甲状旁腺腺瘤功能亢进的临床定性诊断后，B超、CT可以帮助定位诊断。甲状旁腺腺瘤多位于甲状腺下极后方或后下，颈动脉鞘内方，气管和食管旁沟内(图1～4)，呈卵圆形，有包膜、边界光整，较小者回声和密度均匀，大者可有坏死，囊性变(图2)，其回声和密度不均匀。钙化少见，本组均未见钙化灶。位于颈根部的腺瘤，由于该部血管较多，解剖复杂，其诊断有赖于对血管等解剖的熟悉，增强后血管密度高于腺瘤。异位于甲状腺内的腺瘤，其CT表现无特异性，诊断必须结合临床的定性或病理诊断。甲状旁腺腺癌少见，如果肿瘤有钙化或多次复发，提示有甲状旁腺腺癌可能[6]。本组2例多次复发者，最后病理诊断为腺癌。
文献报道超声诊断的敏感性、特异性和准确性不尽相同，国内报告分别为89%～90%，94.1%～98%和93.11%～95.3%[3]。本组与手术相符率约86%(6/7)。超声简便、经济，颈部定位以超声首选，但由于受气管气体影响，超声诊断较小的肿瘤及异位肿瘤仍有一定难度，本组1例颈根部小肿瘤即B超漏诊。文献报道CT定位准确率89.13%[2]，本组90%(9/10)。CT能直观地确定甲状旁腺肿瘤的位置，大小，形态以及与周围结构的关系，可使临床医生获得较为习惯的影像解剖；高分辨率CT的发展，已能检出直径达5 mm的肿瘤[3]，故CT将在甲状旁腺腺瘤，尤其异位肿瘤的诊断中发挥重要作用。
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参考文献
1 方 圻主编.现代内科学.北京：人民卫生出版社，1995.2752～2753
2 蔡伟耀.甲状旁腺瘤的影像学定位.中华外科杂志，1995，33(5)：307～309
3 周永昌，郭刁学主编.超声医学.北京：科学技术出版社，1994.348～350
4 王丽雅，邱光准，黄幼珍.原发性甲状旁腺机能亢进症的CT诊断(附5例报告).中华放射学杂志，1992，26(8)：399～400
5 白人驹，张云亭，吴恩惠，等.甲状旁腺腺瘤的CT诊断.中华内分泌杂志，1991，17：27～29
6 Lineaweaver W,Clore F,Mancuso A,et al.Calcified parathyroid glands detected by computed tomography.J Computed a sslst Tomogr,1984,8:975～977
(19971021 收稿), 百拇医药