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编号:10218101
手部烧伤后严重瘢痕挛缩的整形治疗
http://www.100md.com 《医学临床研究》 1999年第3期
     作者:徐维东 张国华 张红斌

    单位:湖南省邵阳市中心医院(邵阳 422000)

    关键词:烧伤;手畸形;外科,整形

    手部烧伤后严重瘢痕挛缩的整形治疗 徐维东 张国华 张红斌 手部烧伤后遗留的重度瘢痕挛缩,治疗及时,一般可获得满意效果[1,2];尚若治疗较晚,影响手部肌腱及掌指关节功能,甚至影响其血管、神经,导致关节畸形,则手术难度大,手术创面还需皮瓣覆盖[3]。作者近5年来收治手部烧伤瘢痕挛缩10年以上的患者21例,现就手术整复过程中的有关处理,作一总结分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组21例,烧伤后瘢痕挛缩已10~21年,其中男15例,女6例,年龄12~32岁。
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    1.2 烧伤后的处理及手部功能情况 此组病例大多由于手部烧伤时都形成程度不同的创面感染,而导致当时烧伤愈合的时间较长,其中16例患者烧伤后还接受过2次疗效欠佳的手术,加重了患指的挛缩和肌腱粘连,加上此组病例手部瘢痕挛缩日久,往往形成严重的瘢痕挛缩。上述病例有以下特点:①此类患者的肌腱挛缩甚为明显。以往通常做肌腱延长或肌腱移植手术予以修复,但由于手术后肌腱继发挛缩和粘连,所以疗效常不满意。②掌指关节、指间关节由于挛缩日久,常伴有掌指、指间关节侧韧带、侧副韧带挛缩而致关节僵硬或关节畸形,有些甚至形成关节半脱位或脱位,此类患者仅仅切除或松解瘢痕组织不能达到满意整复的目的。③由于患者长期处于畸形挛缩位置,可导致指动、静脉,神经继发缩短。手术解除挛缩后固定患指于伸直位,患指的动脉、静脉持续牵拉可形成血管的痉挛或塌陷,而导致患指末端术后血管危象。

    1.3 治疗方法

    1.3.1 瘢痕组织的处理 手术中仔细切除烧伤后患处形成的增生瘢痕组织;注意保护好患处知名血管、神经不受损伤;松解瘢痕组织与患处肌腱的粘连;保护腱膜的完整,为皮片或皮瓣覆盖创面提供良好的受区。
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    1.3.2 挛缩肌腱的处理 术中尽可能少采用肌腱延长及肌腱移植的手术方法。在维持肌腱通道不变和在不损伤腱膜的情况下,向上、下端端顺逆行游离肌腱,充分游离后辅以术后良好恰当的固定及功能锻炼,往往获得较满意的效果。此组病例仅采用肌腱延长手术1例,未采用肌腱移植手术。

    1.3.3 关节僵硬或畸形的处理 本组病例手部关节僵硬或畸形由关节侧副韧带严重挛缩而形成,故术中首先彻底切除和松解挛缩的瘢痕组织,然后对于相应的指间、掌指关节挛缩的韧带采取手法按摩的方法以松解粘连使关节复位。即在手术中利用患处两个关节面接触点为交点,均匀用力造成挛缩侧副韧带人为撕裂。

    1.3.4 血管、神经继发挛缩的处理 长期严重挛缩的手指其血管、神经常伴有不同程度的继发挛缩,处理不当往往可形成术后患指血管危象,感觉、运动功能不良或丧失。处理方法:①尽可能仔细、彻底地松解血管、神经与瘢痕组织间的粘连。②如血管、神经的挛缩较为严重,术中松解瘢痕,创面皮片或皮瓣覆盖后不急于将其固定,而是在固定之前重复进行血管、神经的反复牵位与放松的即时锻炼;每次拉紧约5 min,放松1~2 min后再拉紧,如此反复。反复次数依血管、神经的挛缩程度并观察患指末端血运的改善状况而定。③术后观察患指末端血运,并给予适当扩血管药物治疗以保证患指术后良好的供血状况。
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    2 结果

    此组病例术前指间关节均为严重屈曲畸形,手指固定于屈曲位,不能完全伸直并掌指关节明显背伸畸形,术前X片示10例合并指间关节或掌指关节脱位或半脱位。此组病例手术后指间关节屈曲及掌指关节背伸畸形纠正满意,各患指术后屈伸功能恢复好。术后X片显示原已脱位的关节,均已获得满意的复位。

    3 典型病例

    患者,女性,32岁,2岁时烧伤右手,当时敷草药治疗,创面因感染而延迟愈合致使患者右手掌,背面均形成严重的增生挛缩瘢痕。患者于5岁和12岁时曾在外院做过2次整形手术,疗效不佳。入院前右手拇、食指呈屈曲畸形,不能伸直,食指及中指的掌指关节呈严重背伸畸形,X片示右食指、中指掌指关节半脱位。术中切除增生瘢痕组织后,右手患指各指间关节,掌指关节仍分别处于屈曲,背伸状态。术中沿屈指肌腱行程,向掌腕部游离,再向远端牵拉,伸屈曲患指使其伸直。右拇、食指掌指关节,通过手法按摩使其复位。术毕,创面应用断层皮片覆盖。术中发现开始将患指伸直1~2 min,即出现患指末端发紫,屈曲即能缓解,于是经反复多次牵拉,放松,待到各患指牵拉持续一段时间患指末端不出现发紫情况后包扎固定患指于伸直位。术后患指屈伸功能恢复,掌指关节复位满意,未出现患指血管危象,随访2年,效果满意。
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    4 讨论

    通过对此类病例的治疗,作者有以下体会①手术中切除增生瘢痕组织要彻底[2],同时保护好患处的血管、神经及腱膜,防止术后肌腱粘连是手术成功的关键。②尽可能少地实施肌腱延长和移植手术。因为肌腱延长或移植术后,由于腱膜的损伤,术后继发粘连和挛缩将不可避免地影响手术效果,而术中采取端端顺逆行充分游离辅以术后固定和锻炼的方法,由于手部肌腱大多为长肌腱,故大多能达到肌腱游离松解目的。此法保存了肌腱的完整性,通过术后锻炼,大多疗效满意。③术后手法按摩造成患处掌指、指间关节挛缩的副韧带,侧副韧带撕裂。只要力度得当,既能达到挛缩的副韧带,侧副韧带松解、关节复位良好,又能使关节囊结构保存完好;而手术切断患处的挛缩韧带往往造成关节囊的损伤,造成术后不同程度的继发关节僵硬或畸形。④对于治疗过晚的手部严重瘢痕挛缩伴有的血管、神经的继发缩短的处理是临床此类手术中较为棘手的问题,以往只注意避免过度牵拉、固定和药物治疗。但避免过度牵拉往往不能达到满意的松解,而松解后的固定又容易形成患指术后血管危象,形成血管危象后又不得不解除或松解包扎固定而影响手术效果。本组术中采用血管,神经松解粘连后即时反复拉紧、放松的即时锻炼。明显减少了由于牵拉或塌陷而产生的血管危象,即使手术时间延长一些也是值得的。

    参考文献

    1 孙 彤,许新军.学龄前儿童手烧伤后瓜状畸形的矫治:附36例报告.海南医学,1995,6(1):23~24

    2 刀永力.大张厚中厚皮片移植修复手部深度烧伤体会:附26例报告.华西医学,1996,11(3):343~344

    3 邹云雯,季爱玉,夏精武,等.手部烧伤后重度虎口挛缩虎口重建术.实用美容整形外科,1997,8(1):25~27

    (19980507 收稿), 百拇医药