以腹痛为主的小儿病毒性心肌炎误诊分析
作者：郇庆东 武延萍 高树劝
单位：郇庆东 武延萍 高树劝(山东省临沭县人民医院[276700])
关键词：
临床误诊误治990362
临床误诊误治
CLINICAL MISDIAGNOSIS & MISTHERAPY
1999年 第12卷 第3期 Vol.12 No.3 1999
, http://www.100md.com
我院1989～1997年收治小儿病毒性心肌炎165例，其中3例以腹痛为主，而心脏表现不明显，造成误诊误治，现总结如下。
1 病例资料
【例1】 男，9岁。因阵发性上腹痛伴呕吐3天来诊，拟诊胃炎，行解痉、抗感染治疗。2天后复诊，症状无明显缓解，仍维持原诊断和治疗，3天后有所缓解。病后第10天，病儿腹痛、呕吐消失，出现胸闷、心悸，收住院。查体：体温36.5℃，脉搏148/min，呼吸28/min，血压6.7/2.7 kPa。心浊音界扩大，心音低钝，律齐，无杂音，肝脾不大。心电图示低电压，ST段呈弓背型轻度抬高。超声心动图示左心室扩大，室壁运动幅度降低。诊断心肌炎、心源性休克，抢救6小时，无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎。
【例2】 女，10岁。阵发性剑突下疼痛1天，呕吐5小时，呕吐物中带蛔虫，以胆道蛔虫症收入院。查体：体温37.1℃，脉搏88/min，呼吸24/min，血压13.5/8.0 kPa。精神萎靡，面色苍白，心音尚有力，律齐，无杂音，剑突下压痛明显。给予解痉、止痛等处理，3小时后腹痛加剧，给予氯丙嗪和阿托品肌注，腹痛略缓解。10小时后病儿突然烦躁不安，呼吸困难，发绀，四肢厥冷，随即呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎。
, 百拇医药
【例3】 男，6岁。阵发性脐周疼痛4小时、呕吐2次入院。查体：体温36.8℃，脉搏108/min，呼吸26/min。精神萎靡，面色苍白，心肺和腹部检查均未见异常。腹部B超无异常。入院诊断：腹痛原因待查。予解痉、抗感染和镇静处理，腹痛无缓解。又给予山莨菪碱肌注，10分钟后腹痛加剧，烦躁不安，面色发绀，心率从178/min降至58/min，心音减弱，呼吸骤停，抢救无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎(重型)。
2 讨论
病毒性心肌炎的临床表现缺乏特异性，轻者可无症状，重者可猝死，容易漏诊误诊。本病可分为重症型、心律失常型、单纯ST-T改变型三型[杨英珍.病毒性心肌炎进展(二).中国中西医结合杂志，1995，15(9)：557]。而重症型又可表现为4种情况：①严重心律失常，多为Ⅲ度房室传导阻滞导致阿-斯综合征发作；②急性心功能不全；③酷似急性心肌梗死表现；④以心外症状为主要表现，尤以胃肠道症状突出。此时容易误诊为胃炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎和急腹症，有时以腹痛原因待查收入院。此型病情变化快，很容易出现急性心功能不全和心源性休克甚至猝死，死亡率很高。本文3例均误诊，因来不及抢救死亡，死后尸检均证实为病毒性心肌炎(间质型)，教训深刻。
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病毒性心肌炎引起腹痛伴恶心、呕吐的机理，可能与迷走神经受心脏炎症和缺血、缺氧刺激，使心包受累有关；也可能系心功能不全时，急性淤血性肝肿大或胃肠道淤血，导致胃肠平滑肌痉挛和反射性内脏缺血，本组例3尸检时即有胃肠道淤血改变。
为减少误诊漏诊，有以下特点的腹痛病儿，应注意病毒性心肌炎的可能：①以急性腹痛为主要表现，虽有腹部压痛但无手术指征，解痉药物疗效不显著；②有精神萎靡、面色苍白、乏力、心率增快等早期心功能不全的表现；③年长儿。对有上述特点而无确切原因者，应密切观察心率、心音、脉搏、血压和末梢循环等改变，及时、反复作心电图和心肌酶及其同功酶检查，有助于早期诊断。
(收稿时间1998-11-21 修回时间1999-02-05), 百拇医药
单位：郇庆东 武延萍 高树劝(山东省临沭县人民医院[276700])
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临床误诊误治990362
临床误诊误治
CLINICAL MISDIAGNOSIS & MISTHERAPY
1999年 第12卷 第3期 Vol.12 No.3 1999
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我院1989～1997年收治小儿病毒性心肌炎165例，其中3例以腹痛为主，而心脏表现不明显，造成误诊误治，现总结如下。
1 病例资料
【例1】 男，9岁。因阵发性上腹痛伴呕吐3天来诊，拟诊胃炎，行解痉、抗感染治疗。2天后复诊，症状无明显缓解，仍维持原诊断和治疗，3天后有所缓解。病后第10天，病儿腹痛、呕吐消失，出现胸闷、心悸，收住院。查体：体温36.5℃，脉搏148/min，呼吸28/min，血压6.7/2.7 kPa。心浊音界扩大，心音低钝，律齐，无杂音，肝脾不大。心电图示低电压，ST段呈弓背型轻度抬高。超声心动图示左心室扩大，室壁运动幅度降低。诊断心肌炎、心源性休克，抢救6小时，无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎。
【例2】 女，10岁。阵发性剑突下疼痛1天，呕吐5小时，呕吐物中带蛔虫，以胆道蛔虫症收入院。查体：体温37.1℃，脉搏88/min，呼吸24/min，血压13.5/8.0 kPa。精神萎靡，面色苍白，心音尚有力，律齐，无杂音，剑突下压痛明显。给予解痉、止痛等处理，3小时后腹痛加剧，给予氯丙嗪和阿托品肌注，腹痛略缓解。10小时后病儿突然烦躁不安，呼吸困难，发绀，四肢厥冷，随即呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎。
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【例3】 男，6岁。阵发性脐周疼痛4小时、呕吐2次入院。查体：体温36.8℃，脉搏108/min，呼吸26/min。精神萎靡，面色苍白，心肺和腹部检查均未见异常。腹部B超无异常。入院诊断：腹痛原因待查。予解痉、抗感染和镇静处理，腹痛无缓解。又给予山莨菪碱肌注，10分钟后腹痛加剧，烦躁不安，面色发绀，心率从178/min降至58/min，心音减弱，呼吸骤停，抢救无效死亡。尸检病理诊断：间质性心肌炎(重型)。
2 讨论
病毒性心肌炎的临床表现缺乏特异性，轻者可无症状，重者可猝死，容易漏诊误诊。本病可分为重症型、心律失常型、单纯ST-T改变型三型[杨英珍.病毒性心肌炎进展(二).中国中西医结合杂志，1995，15(9)：557]。而重症型又可表现为4种情况：①严重心律失常，多为Ⅲ度房室传导阻滞导致阿-斯综合征发作；②急性心功能不全；③酷似急性心肌梗死表现；④以心外症状为主要表现，尤以胃肠道症状突出。此时容易误诊为胃炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎和急腹症，有时以腹痛原因待查收入院。此型病情变化快，很容易出现急性心功能不全和心源性休克甚至猝死，死亡率很高。本文3例均误诊，因来不及抢救死亡，死后尸检均证实为病毒性心肌炎(间质型)，教训深刻。
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病毒性心肌炎引起腹痛伴恶心、呕吐的机理，可能与迷走神经受心脏炎症和缺血、缺氧刺激，使心包受累有关；也可能系心功能不全时，急性淤血性肝肿大或胃肠道淤血，导致胃肠平滑肌痉挛和反射性内脏缺血，本组例3尸检时即有胃肠道淤血改变。
为减少误诊漏诊，有以下特点的腹痛病儿，应注意病毒性心肌炎的可能：①以急性腹痛为主要表现，虽有腹部压痛但无手术指征，解痉药物疗效不显著；②有精神萎靡、面色苍白、乏力、心率增快等早期心功能不全的表现；③年长儿。对有上述特点而无确切原因者，应密切观察心率、心音、脉搏、血压和末梢循环等改变，及时、反复作心电图和心肌酶及其同功酶检查，有助于早期诊断。
(收稿时间1998-11-21 修回时间1999-02-05), 百拇医药