溃疡病大出血术后近期继续出血分析
作者：陈海凡 刘福博 周首璋 李质林
单位：湖南省益阳市第三人民医院普外科 (413002)
关键词：溃疡病术后；再出血；合并症；胃肠功能衰竭
中国现代医学杂志990329 分类号 R573.1
我院1996年12月～1997年12月共收治消化性溃疡病大出血、失血性休克，短期内(6～8h)输血900ml以上，而休克不能稳定好转；或不久前曾发生过类似大出血；或年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡大出血；或24h内输血超过1 000ml方能维持血压和红细胞压积者；或同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者，即作了胃大部分切除术者495例。现报告、分析其中10例因术后近期内继续或再发大出血予再次手术所见和值得重视的几个问题。
1 临床资料
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1.1 一般资料
男8例，女2例，男∶女为4∶1。年龄26～56岁(平均年龄42岁)。36岁以下3例。溃疡病程2～8年(平均5.5年)。
1.2 发生大出血至手术时间
12～72h(平均42.7h)。入院至手术时间4～12h(平均8.3h)。病例1，2，3分别为72h，65h和60h。
1.3 术前曾作钡餐、胃镜检查结果
病例1，2均经X线钡餐检查提示十二指肠球部后壁溃疡。病例3胃镜提示十二指肠球部前壁和后壁溃疡。病例4胃镜提示十二指肠球前壁浅表溃疡。病例5胃镜提示十二指肠球部后壁浅表溃疡。病例6，7和8未作钡餐或胃镜检查。病例9，10均经胃镜检查分别提示十二指肠球部后壁溃疡出血或球部前壁浅溃疡。
, 百拇医药
1.4 术前临床表现
表1 术前临床表现 病例序号
症状体征
呕血
黑粪
神志
入院前尿量(ml/24h)
脉搏
呼吸
心率
收缩压
入院时Hb
(次/min)
, 百拇医药
(kPa)
(g/L)
1
有
大量
昏迷
<100
扪不清
48
160
测不到
<30
2
, 百拇医药 有
大量
昏迷
<100
扪不清
42
146
测不到
<30
3
有
大量
朦胧
<100
, http://www.100md.com
扪不清
36
138
测不到
38
4
无
大量
烦燥
<400
122
26
122
5.3
, http://www.100md.com
58
5
无
大量
迟钝
<400
136
28
136
7.5
66
6
无
大量
, 百拇医药
恍惚
600
138
30
138
7.7
68
7
少
较多
淡漠
400
120
28
, http://www.100md.com
120
8.0
70
8
少
较多
恍惚
450
116
26
116
9.0
74
9
, 百拇医药
少
较多
淡漠
400
110
27
110
9.9
78
10
有
有
淡漠
500
, http://www.100md.com
108
25
108
10.9
84
1.5 第一术式及术中所见表2 第一术式及术中所见 病例序号
术中所见
术式
病理检查
1
十二指肠后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
, 百拇医药 证实
2
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
3
球前壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
4
球前壁浅溃疡
毕罗Ⅱ式
证实
, 百拇医药
5
球后壁溃疡出血
毕罗旷置Ⅱ式
证实
6
胃窦部幽门前壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
未作
7
球后壁穿透溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
8
, 百拇医药
球后壁幽门溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
9
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
10
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
1.6 胃大部分切除后表现
10例病人均出现反复少许呕血及较多黑便，脉搏波动在108～128次/min收缩压9.0～13.3kpa，病人神志均出现改变，其中烦燥2例，淡漠3例，恍惚3例，神志不清2例。引流液鲜血7例，咖啡色11例，黄绿色2例。
, 百拇医药
1.7 再次手术所见和转归表3 再次手术所见和转归 病例序号
再次手术中所见
再次手术方式
转归
1
胃肠胀气胃肠粘膜广泛出血，腹水约50ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
死亡
2
广泛出血，腹水约300ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
, 百拇医药
死亡
3
广泛出血，腹水约400ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
死亡
4
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
痊愈
5
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
, 百拇医药
痊愈
6
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
痊愈
7
旷置十二指肠球部后壁溃疡出血
敞开十二指肠残端缝扎出血处，Nissen法关闭残端
痊愈
8
残胃吻合口出血
间断缝扎吻合口
, 百拇医药
痊愈
9
残胃吻合口出血
间断缝扎吻合口
痊愈
10
胃高位溃疡出血
缝扎胃左动脉根部切除包括高位胃小弯侧溃疡的胃除和胃空肠Rour-y吻合
痊愈
2 讨论
2.1 要注意临床思维的局限性
在诊断和手术探查上消化道在大出血的原因时，除首先注重其常见原因外，也应注意可能共同存在少见合并病。因此必须完整采集病史，术中循序仔细探查，防止先入为主；或满足于查获某一处病灶，而放弃了继续探查。本组第4，5和6号病例，在胃大部分切除手术中虽亦查获十二指肠球前壁或后壁或幽门窦部溃疡灶，同时还见到了病灶渗血，即认定为是其上消化道出血的唯一原因所在。而术中未再继续循序、全面地探查腹内脏器，没有深究其出血原因，结果漏诊了确实共同存在少见的空肠上段肿瘤并大出血、空肠上段异位胰腺炎出血及高位胃溃疡出血。
, 百拇医药
2.2 应充分估测危重病例对拟施麻醉和手术承受能力
本组病例1，2和3号发生大出血至手术时间分别为72，65和60h，由于其失血性休克过长，全身各器官代谢已严重紊乱，且有昏迷或烦躁、呼吸困难、无尿及血压测不到等多脏器功能受损表现。如此重笃的病人，尽管医生们为了争取病人的生存，尽力挽救，但对这种危急重症病例所施医疗行为，其结果还是难以预测的。对病例1，2和3号采取单纯贯穿缝扎法[1]或其他方法，以求控制出血，达到救命为度。
对十二指肠球部后壁穿透性溃疡以采用Nissen法处理残端为最好，这种类型的溃疡灶只能旷置时，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎球部后壁的溃疡出血点。同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉，再行旷置溃疡的胃大部分切除术，但宜将溃疡灶旷置于十二指肠外，即采用Nissen法或Graham法，如果置于十二指肠内，因受十二指肠液刺激，其出血难止。
, 百拇医药
2.3 休克并发胃肠功能衰竭大出血的机制
休克代偿期，为保证重要脏器的血供，机体内血液调整性分布，皮肤、肢体及胃肠血管收缩，胃肠微循环很早发生障碍，影响胃肠组织细胞代谢，粘膜屏障功能破坏，H+逆向弥散，胃蛋白酶分泌增加。在缺氧的状态下，次黄嘌呤大量生成，而肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶，与之作用后产生过多的氧自由基，更加重了细胞膜的损害[2，3]，胃肠粘膜代谢障碍，粘膜免疫功能受损，肠道内积血，肠道菌群生态平衡失调，肠道内细菌毒素可移位进入血流并产生心肌抑制因子。因此可见胃肠功能衰竭在MODS的发生发展中的重要作用。且胃肠功能衰竭早期征象多用以原发病解释。
胃肠应激性损害，可在失血性休克几小时内发生。粘膜发生糜烂坏死，脱落和广泛大量出血。病变发展迅速，其粘膜损害非同一般的应激性溃疡和药物等所致的急性胃粘膜损害(AGML)。其病变范围可发生在食道、胃、小肠和大肠。出血量甚大。胃肠功能衰竭一旦表现出应激性溃疡大出血时，已构成MODS病变的一部分，其死亡率极高[4]。本组病例1，2和3号在胃大部分切除术前均已有多器官系统损害表现，术中均查实有十二指肠球部溃疡，且均经病理检验证实，而第一次手术后仍表现为呕血、便血。经大量输血等抢救，按临床常见此类溃疡出血应能控制，但1，2和3号病例均未能止血。第二次术中所见不符合溃疡出血胃大部分切除手术并发出血的一般原因所致。该3例因重度失血性休克，并发胃肠功能衰竭大出血，死于MODS。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：83
2 Arridssom S.Rode of free oxygen radicals in the development of gastrointestind maoosal damage in escherichia sepsis.Cire Shock,1985;16:3
3 Ioth M,Cuth P.Bole of oxygen derived free radicals in hemorrhahic shock-inchoced gastric lesion in the rats.Gastroenterology,1985;88:1162
4 夏穗生主编.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996：575
1998-09-21收稿, 百拇医药
单位：湖南省益阳市第三人民医院普外科 (413002)
关键词：溃疡病术后；再出血；合并症；胃肠功能衰竭
中国现代医学杂志990329 分类号 R573.1
我院1996年12月～1997年12月共收治消化性溃疡病大出血、失血性休克，短期内(6～8h)输血900ml以上，而休克不能稳定好转；或不久前曾发生过类似大出血；或年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡大出血；或24h内输血超过1 000ml方能维持血压和红细胞压积者；或同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者，即作了胃大部分切除术者495例。现报告、分析其中10例因术后近期内继续或再发大出血予再次手术所见和值得重视的几个问题。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料
男8例，女2例，男∶女为4∶1。年龄26～56岁(平均年龄42岁)。36岁以下3例。溃疡病程2～8年(平均5.5年)。
1.2 发生大出血至手术时间
12～72h(平均42.7h)。入院至手术时间4～12h(平均8.3h)。病例1，2，3分别为72h，65h和60h。
1.3 术前曾作钡餐、胃镜检查结果
病例1，2均经X线钡餐检查提示十二指肠球部后壁溃疡。病例3胃镜提示十二指肠球部前壁和后壁溃疡。病例4胃镜提示十二指肠球前壁浅表溃疡。病例5胃镜提示十二指肠球部后壁浅表溃疡。病例6，7和8未作钡餐或胃镜检查。病例9，10均经胃镜检查分别提示十二指肠球部后壁溃疡出血或球部前壁浅溃疡。
, 百拇医药
1.4 术前临床表现
表1 术前临床表现 病例序号
症状体征
呕血
黑粪
神志
入院前尿量(ml/24h)
脉搏
呼吸
心率
收缩压
入院时Hb
(次/min)
, 百拇医药
(kPa)
(g/L)
1
有
大量
昏迷
<100
扪不清
48
160
测不到
<30
2
, 百拇医药 有
大量
昏迷
<100
扪不清
42
146
测不到
<30
3
有
大量
朦胧
<100
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扪不清
36
138
测不到
38
4
无
大量
烦燥
<400
122
26
122
5.3
, http://www.100md.com
58
5
无
大量
迟钝
<400
136
28
136
7.5
66
6
无
大量
, 百拇医药
恍惚
600
138
30
138
7.7
68
7
少
较多
淡漠
400
120
28
, http://www.100md.com
120
8.0
70
8
少
较多
恍惚
450
116
26
116
9.0
74
9
, 百拇医药
少
较多
淡漠
400
110
27
110
9.9
78
10
有
有
淡漠
500
, http://www.100md.com
108
25
108
10.9
84
1.5 第一术式及术中所见表2 第一术式及术中所见 病例序号
术中所见
术式
病理检查
1
十二指肠后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
, 百拇医药 证实
2
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
3
球前壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
4
球前壁浅溃疡
毕罗Ⅱ式
证实
, 百拇医药
5
球后壁溃疡出血
毕罗旷置Ⅱ式
证实
6
胃窦部幽门前壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
未作
7
球后壁穿透溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
8
, 百拇医药
球后壁幽门溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
9
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
10
球后壁溃疡出血
毕罗Ⅱ式
证实
1.6 胃大部分切除后表现
10例病人均出现反复少许呕血及较多黑便，脉搏波动在108～128次/min收缩压9.0～13.3kpa，病人神志均出现改变，其中烦燥2例，淡漠3例，恍惚3例，神志不清2例。引流液鲜血7例，咖啡色11例，黄绿色2例。
, 百拇医药
1.7 再次手术所见和转归表3 再次手术所见和转归 病例序号
再次手术中所见
再次手术方式
转归
1
胃肠胀气胃肠粘膜广泛出血，腹水约50ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
死亡
2
广泛出血，腹水约300ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
, 百拇医药
死亡
3
广泛出血，腹水约400ml
主要探查上消化道，间断缝扎原吻合口
死亡
4
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
痊愈
5
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
, 百拇医药
痊愈
6
空肠上段肿瘤出血
胃空肠Roux-y吻合
痊愈
7
旷置十二指肠球部后壁溃疡出血
敞开十二指肠残端缝扎出血处，Nissen法关闭残端
痊愈
8
残胃吻合口出血
间断缝扎吻合口
, 百拇医药
痊愈
9
残胃吻合口出血
间断缝扎吻合口
痊愈
10
胃高位溃疡出血
缝扎胃左动脉根部切除包括高位胃小弯侧溃疡的胃除和胃空肠Rour-y吻合
痊愈
2 讨论
2.1 要注意临床思维的局限性
在诊断和手术探查上消化道在大出血的原因时，除首先注重其常见原因外，也应注意可能共同存在少见合并病。因此必须完整采集病史，术中循序仔细探查，防止先入为主；或满足于查获某一处病灶，而放弃了继续探查。本组第4，5和6号病例，在胃大部分切除手术中虽亦查获十二指肠球前壁或后壁或幽门窦部溃疡灶，同时还见到了病灶渗血，即认定为是其上消化道出血的唯一原因所在。而术中未再继续循序、全面地探查腹内脏器，没有深究其出血原因，结果漏诊了确实共同存在少见的空肠上段肿瘤并大出血、空肠上段异位胰腺炎出血及高位胃溃疡出血。
, 百拇医药
2.2 应充分估测危重病例对拟施麻醉和手术承受能力
本组病例1，2和3号发生大出血至手术时间分别为72，65和60h，由于其失血性休克过长，全身各器官代谢已严重紊乱，且有昏迷或烦躁、呼吸困难、无尿及血压测不到等多脏器功能受损表现。如此重笃的病人，尽管医生们为了争取病人的生存，尽力挽救，但对这种危急重症病例所施医疗行为，其结果还是难以预测的。对病例1，2和3号采取单纯贯穿缝扎法[1]或其他方法，以求控制出血，达到救命为度。
对十二指肠球部后壁穿透性溃疡以采用Nissen法处理残端为最好，这种类型的溃疡灶只能旷置时，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎球部后壁的溃疡出血点。同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉，再行旷置溃疡的胃大部分切除术，但宜将溃疡灶旷置于十二指肠外，即采用Nissen法或Graham法，如果置于十二指肠内，因受十二指肠液刺激，其出血难止。
, 百拇医药
2.3 休克并发胃肠功能衰竭大出血的机制
休克代偿期，为保证重要脏器的血供，机体内血液调整性分布，皮肤、肢体及胃肠血管收缩，胃肠微循环很早发生障碍，影响胃肠组织细胞代谢，粘膜屏障功能破坏，H+逆向弥散，胃蛋白酶分泌增加。在缺氧的状态下，次黄嘌呤大量生成，而肠粘膜含有丰富的黄嘌呤氧化酶，与之作用后产生过多的氧自由基，更加重了细胞膜的损害[2，3]，胃肠粘膜代谢障碍，粘膜免疫功能受损，肠道内积血，肠道菌群生态平衡失调，肠道内细菌毒素可移位进入血流并产生心肌抑制因子。因此可见胃肠功能衰竭在MODS的发生发展中的重要作用。且胃肠功能衰竭早期征象多用以原发病解释。
胃肠应激性损害，可在失血性休克几小时内发生。粘膜发生糜烂坏死，脱落和广泛大量出血。病变发展迅速，其粘膜损害非同一般的应激性溃疡和药物等所致的急性胃粘膜损害(AGML)。其病变范围可发生在食道、胃、小肠和大肠。出血量甚大。胃肠功能衰竭一旦表现出应激性溃疡大出血时，已构成MODS病变的一部分，其死亡率极高[4]。本组病例1，2和3号在胃大部分切除术前均已有多器官系统损害表现，术中均查实有十二指肠球部溃疡，且均经病理检验证实，而第一次手术后仍表现为呕血、便血。经大量输血等抢救，按临床常见此类溃疡出血应能控制，但1，2和3号病例均未能止血。第二次术中所见不符合溃疡出血胃大部分切除手术并发出血的一般原因所致。该3例因重度失血性休克，并发胃肠功能衰竭大出血，死于MODS。
, http://www.100md.com
参考文献
1 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：83
2 Arridssom S.Rode of free oxygen radicals in the development of gastrointestind maoosal damage in escherichia sepsis.Cire Shock,1985;16:3
3 Ioth M,Cuth P.Bole of oxygen derived free radicals in hemorrhahic shock-inchoced gastric lesion in the rats.Gastroenterology,1985;88:1162
4 夏穗生主编.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996：575
1998-09-21收稿, 百拇医药