格林-巴利综合征患者腓神经病变的光镜和电镜观察
作者：陈柯 胡闻 王国平
单位：陈柯 胡闻(安徽省立医院病理科 合肥 230001)；王国平(安徽省立医院病神经内科，合肥 230001)
关键词：格林-巴利综合征；腓神经；电子显微镜
临床与实验病理学杂志990305摘要 目的：探讨格林-巴利综合征(GBS)腓神经活检的光、电镜表现与临床诊断及预后的关系。方法：对26例GBS患者腓神经活检进行了光镜及电镜观察。结果：有髓神经纤维均呈不同程度的减少、退行性变及脱髓鞘。在病变早期髓鞘改变呈松解、变形、断裂及多层状，部分增厚突向轴浆内。严重者则髓鞘呈空泡化、空网状及形成髓球状，并挤压及占据整个轴浆，部分轴索变性坏死及葱头样肥大神经改变。雪旺细胞增生及无髓神经纤维减少及萎缩。毛细血管内皮细胞增生及细胞连接增宽等。间质内可见吞噬细胞、淋巴细胞浸润。病理形态改变与临床病程长短及患者感觉障碍均有相关性。结论：对GBS患者腓神经活检的光镜及电镜观察可以作为临床诊断GBS及判断预后的指标之一。
, http://www.100md.com
分类号 R745.44 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)03-0202-03
Light and electron microscopic observation of sural nerves of Guillain-Barre syndrome
Chen Ke, Hu Wen, Wang Guoping
(Dept of Pathol, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
ABSTRACT Purpose To study relationship between the changes of light and electron microscope in sural nerves and clinical diagnosis and the prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS). Methods Biopsy of sural nerves in 26 cases of GBS were studied by using light and electron microscope. Results Myelinated nerve fiber was decrease, retrogression and demyelination. Early pathologic morphology showed that myelin sheath was loosed, distorted and interrupted. Some spherical hyperplasia of myelin were toward neuron. Demyelination and vaculization of myelin sheath were observed in serious cases. Some myelinated nerve fiber was degenerated. Schwanns cells proliferated and unmyelinated nerve fiber decreased. The hyperplasia of endothelial cells of vascular capillary was found. The severe degree of the pathologic morphology had correspondence with the clinical symptoms. Conclusion There are significant changes which indicates in the clinical diagnosis and prognosis of patients.
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KEY WORDS Guillain-Bare syndrome; sural nerve; electron microscope
格林-巴利综合征(GBS)是一种发病机制尚不完全明确的神经系统自身免疫性周围神经病，尤其是青少年发病率较高。其致病原因至今尚不清楚，多数学者认为是一组多诱因的外周神经病变综合征〔1〕。过去对该病的诊断仅局限于临床表现及脑脊液检查，对部分GBS早期神经系统的病变往往难以发现而不能明确诊断。作者通过对26例GBS患者腓神经病变的光镜和电镜观察，结合临床与病理所见，对GBS患者腓神经活检的临床意义及发病机制进行了探讨。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组26例，男17例，女9例，年龄11～62岁，其中14岁以下2例，15～30岁19例，31～50岁4例，60岁以上1例。病前诱因：有感冒症状8例，腹泻5例，有乙肝病史2例，不明原因11例。临床症状：四肢软瘫12例，下肢软瘫10例，多颅神经麻痹2例，全植物神经不全1例。感觉障碍：四肢感觉障碍轻度11例，中～重度15例。实验室检查：脑脊液蛋白升高占84.6%(22/26)，细胞蛋白分离占88.5%(23/26)。电生理检查：肌电图有神经源性损害57.7%(15/26)，可疑神经源损害19.2(5/26)，不能确定神经源损害23.1%(6/26)。
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1.2 标本制备 本组26例均在外踝外上方局部麻醉下取腓神经终端枝1.5 cm分为3段，分别固定包埋。(1)第一段固定于10%福尔马林液，石蜡包埋，常规切片，HE、Masson三色染色，光镜观察。(2)第二段固定于Flemming液，石蜡包埋切片，光镜观察有髓神经纤维的形态。(3)第三段固定于2.5%戊二醛液，锇酸后固定，逐级乙醇脱水，Epon812包埋，半薄切片定位，超薄切片机切片，铅染，DXT-75型透射电镜观察。
2 结果
2.1 光镜观察 (1)有髓神经纤维均呈不同程度的减少，以薄髓鞘及脱髓鞘为主，部分可见厚髓鞘及髓鞘再生(图1)，无髓神经纤维均有不同程度的减少及萎缩，雪旺细胞增生。轴索退行性变及坏死。(2)血管变化：所有病例均可见束间小血管增生及充血。(3)胶原纤维增生：神经索周围及束间胶原纤维增生(图2)。(4)单核细胞及淋巴细胞浸润：12例可见神经束间单核细胞，淋巴细胞浸润。
, 百拇医药
图1 有髓神经纤维减少,部分脱髓鞘及髓鞘再生.髓鞘染色×200
图2 神经索间胶原纤维增生.Masson三色×200
2.2 电镜观察 (1)轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状及不均匀增厚(图3)，可见增厚的髓鞘突向轴浆，雪旺细胞水肿变性，胞浆内可见髓样小体，线粒体肿胀。严重病变可见神经纤维肥大，髓鞘松解、断裂、脱失、空网状改变及髓球形成(图4)。轴索变性及空泡化，部分形成无结构团块状(图5)。可见髓鞘增厚挤压及占据整个轴浆。轴索内线粒体呈空泡状变性，嵴突破坏。并可见葱头样肥大神经改变(图6)，雪旺细胞水肿变性。无髓神经纤维空泡状变性及萎缩。(2)毛细血管内皮细胞增生，胞浆内吞饮泡增多，细胞间连接增宽。(3)神经束间胶原纤维增生。
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图3 轻度病变见髓鞘结构松解,变形及不均匀增厚.EM×8000
图4 髓鞘呈空网状改变.EM×4000
图5 轴索变性及空泡化,部分形成无结构团块状.EM×7000
图6 神经纤维葱头样肥大,髓鞘增厚.EM×7000
2.3 GBS患者病理形态改变与临床病程的关系 见表1。从表1可以发现临床病程越长，其病理形态改变越严重。
表1 26例GBS患者病理形态改变与临床病程的关系 病理形态改变
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病变
程度
<3个月
(n=7)
<12个月
(n=9)
>12个月
(n=10)
合计
有髓纤维减少
轻
5
1
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0
6
中
1
2
5
8
重
1
2
8
11
脱髓鞘改变
轻
, 百拇医药
2
1
1
5
中
1
3
4
8
重
0
4
9
13
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轴索变性
轻
1
2
2
5
中
0
2
5
7
重
0
1
, 百拇医药
10
11
再生纤维
1
8
16
25
葱头样肥大神经
0
0
9
9
血管病变
0
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6
15
21
单核细胞及淋巴
细胞浸润
2
4
6
12
2.4 GBS患者病理形态改变与感觉障碍的关系 见表2。从表2可以发现病理形态改变越严重，病人感觉障碍越明显。表2 26例GBS患者病理形态与感觉障碍关系 病理形态改变
病变程度
, 百拇医药
轻度感觉障碍(n=11)
中～重度感觉
障碍(n=15)
合计
有髓纤减少
轻度
中～重度
10
1
3
12
13
13
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脱髓鞘改变
轻度
中～重度
8
1
4
13
12
14
轴索变性
轻度
中～重度
3
4
, 百拇医药
5
14
8
18
3 讨论
3.1 腓神经活检的光镜及电镜观察的临床意义 近年来国内外对GBS的发病机制、临床诊断、分类的研究均有了新的进展，但对临床病理的研究报道甚少〔1，2〕，特别是把腓神经的活检光、电镜观察作为常规病理诊断的报道尚少。本研究通过对26例GBS患者的光、电镜观察，为临床对该病的诊断提供了客观依据，使一些长期诊断不明的四肢轻瘫及肌肉萎缩的患者得到了确诊。本组发现病理形态的改变与临床病程的长短及患者感觉障碍均有相关性，即：病程长和感觉障碍明显的患者，其腓神经的病理变化明显加重，因而对GBS患者的腓神经的光、电镜观察可以作为诊断该病及判断预后的有价值指标。
, 百拇医药
3.2 GBS的临床病理诊断形态特点及鉴别诊断 本组病例光镜下均可见到有髓神经纤维及无髓神经纤维的减少及变性，有髓纤维的脱髓鞘改变，严重病例可见髓球形成、葱头样肥大神经改变及轴索坏死。雪旺细胞增生，纤维及血管增生，单核细胞及淋巴细胞浸润等。对髓鞘变性轻微的病例尚需电镜观察才能确诊，电镜下可见髓鞘松解、分层状，轴索内线粒体肿胀，嵴突破坏，雪旺细胞肿胀变性等超微结构上的改变。
临床上检查大部分病例可有脑脊液蛋白升高，细胞蛋白分离等，电生理检查示肌电图和神经传导速度异常改变等。
鉴别诊断：主要与遗传性周围神经病、内分泌障碍性周围神经病(如肢端肥大症、糖尿病等)、中毒性多发性神经病(农药、酒精中毒等)、急性脊髓炎、多发性肌炎、卟啉病伴周围神经病等，通过详细询问病史及实验检查进行区别。
3.3 有关GBS的发病病因及机制 有关GBS的病因尚不明确，有报道GBS发病可能与空肠弯曲杆菌感染有关〔3〕，亦有报道与巨细胞病毒、脊髓灰质炎病毒、乙肝病毒等感染有关〔4〕。本组调查发现有些患者病前曾有感冒(8例)、腹泻(5例)，乙肝(2例)等病史，提示以上感染可能是GBS的重要诱因之一，但是有关这些因素诱发GBS的机制尚不清楚，多数学者认为是体液免疫发挥了重要作用，Saida〔5〕研究发现在空肠弯曲杆菌的感染患者，血清中抗神经节苷脂(GM1、GD1b)抗体增加，而神经节苷脂为周围神经的组成成分，认为GM1、GD1b抗体可能在GBS的周围神经脱髓鞘及轴索变性中起一定作用。Linington〔5〕在GBS模型中发现局部产生的细胞因子在周围神经脱髓鞘中起了重要作用。Griffin在GBS的病理研究中发现存在脱髓鞘及轴索变性两种情况下，用免疫病理研究的方法发现干扰素r(IFN-r)、TNF-α，IL-Ⅰβ参与了病变，认为病变是免疫介导的。除此之外，亦有报道认为GBS是由体液和细胞免疫共同参与的一组自身免疫性周围神经病〔3，5〕，认为细胞免疫参与病变过程。本组观察可见部分病变中见有单核细胞及淋巴细胞浸润，提示髓鞘的破坏可能是体液免疫与细胞免疫共同参与的结果，其机制尚待进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：陈柯，男，43岁，副主任医师。研究方向：肿瘤病理学、神经疾病超微结构病理
参考文献
1，Asnbury AK, Cornblath DK. Assessment of current diagnostic critra for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol,1990;27(suppl):21
2，Hartung HP, Pollard JD, Haevey GK. Immuopathogenesis and treatment of Guillain-Barre syndrome-Partl. Muscle Nerve,1995;18:137
3，郭 力，王惠娟，刘瑞青. 格林-巴利综合征患者血清两株空肠弯曲菌的脂多糖特异抗体的检测. 中华神经科杂志，1997；30：138
4，郭玉璞，王建明，高秀贤. 慢性格林-巴利综合征及其变异型. 中华神经精神科杂志，1991；24：231～234
5，康 健，袁锦楣. 第八届国际神经肌肉病会议纪要—格林-巴利综合征部分. 中华神经精神杂志，1994；27：327～328
收稿日期：1998-12-07, http://www.100md.com
单位：陈柯 胡闻(安徽省立医院病理科 合肥 230001)；王国平(安徽省立医院病神经内科，合肥 230001)
关键词：格林-巴利综合征；腓神经；电子显微镜
临床与实验病理学杂志990305摘要 目的：探讨格林-巴利综合征(GBS)腓神经活检的光、电镜表现与临床诊断及预后的关系。方法：对26例GBS患者腓神经活检进行了光镜及电镜观察。结果：有髓神经纤维均呈不同程度的减少、退行性变及脱髓鞘。在病变早期髓鞘改变呈松解、变形、断裂及多层状，部分增厚突向轴浆内。严重者则髓鞘呈空泡化、空网状及形成髓球状，并挤压及占据整个轴浆，部分轴索变性坏死及葱头样肥大神经改变。雪旺细胞增生及无髓神经纤维减少及萎缩。毛细血管内皮细胞增生及细胞连接增宽等。间质内可见吞噬细胞、淋巴细胞浸润。病理形态改变与临床病程长短及患者感觉障碍均有相关性。结论：对GBS患者腓神经活检的光镜及电镜观察可以作为临床诊断GBS及判断预后的指标之一。
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分类号 R745.44 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)03-0202-03
Light and electron microscopic observation of sural nerves of Guillain-Barre syndrome
Chen Ke, Hu Wen, Wang Guoping
(Dept of Pathol, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001)
ABSTRACT Purpose To study relationship between the changes of light and electron microscope in sural nerves and clinical diagnosis and the prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS). Methods Biopsy of sural nerves in 26 cases of GBS were studied by using light and electron microscope. Results Myelinated nerve fiber was decrease, retrogression and demyelination. Early pathologic morphology showed that myelin sheath was loosed, distorted and interrupted. Some spherical hyperplasia of myelin were toward neuron. Demyelination and vaculization of myelin sheath were observed in serious cases. Some myelinated nerve fiber was degenerated. Schwanns cells proliferated and unmyelinated nerve fiber decreased. The hyperplasia of endothelial cells of vascular capillary was found. The severe degree of the pathologic morphology had correspondence with the clinical symptoms. Conclusion There are significant changes which indicates in the clinical diagnosis and prognosis of patients.
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KEY WORDS Guillain-Bare syndrome; sural nerve; electron microscope
格林-巴利综合征(GBS)是一种发病机制尚不完全明确的神经系统自身免疫性周围神经病，尤其是青少年发病率较高。其致病原因至今尚不清楚，多数学者认为是一组多诱因的外周神经病变综合征〔1〕。过去对该病的诊断仅局限于临床表现及脑脊液检查，对部分GBS早期神经系统的病变往往难以发现而不能明确诊断。作者通过对26例GBS患者腓神经病变的光镜和电镜观察，结合临床与病理所见，对GBS患者腓神经活检的临床意义及发病机制进行了探讨。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组26例，男17例，女9例，年龄11～62岁，其中14岁以下2例，15～30岁19例，31～50岁4例，60岁以上1例。病前诱因：有感冒症状8例，腹泻5例，有乙肝病史2例，不明原因11例。临床症状：四肢软瘫12例，下肢软瘫10例，多颅神经麻痹2例，全植物神经不全1例。感觉障碍：四肢感觉障碍轻度11例，中～重度15例。实验室检查：脑脊液蛋白升高占84.6%(22/26)，细胞蛋白分离占88.5%(23/26)。电生理检查：肌电图有神经源性损害57.7%(15/26)，可疑神经源损害19.2(5/26)，不能确定神经源损害23.1%(6/26)。
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1.2 标本制备 本组26例均在外踝外上方局部麻醉下取腓神经终端枝1.5 cm分为3段，分别固定包埋。(1)第一段固定于10%福尔马林液，石蜡包埋，常规切片，HE、Masson三色染色，光镜观察。(2)第二段固定于Flemming液，石蜡包埋切片，光镜观察有髓神经纤维的形态。(3)第三段固定于2.5%戊二醛液，锇酸后固定，逐级乙醇脱水，Epon812包埋，半薄切片定位，超薄切片机切片，铅染，DXT-75型透射电镜观察。
2 结果
2.1 光镜观察 (1)有髓神经纤维均呈不同程度的减少，以薄髓鞘及脱髓鞘为主，部分可见厚髓鞘及髓鞘再生(图1)，无髓神经纤维均有不同程度的减少及萎缩，雪旺细胞增生。轴索退行性变及坏死。(2)血管变化：所有病例均可见束间小血管增生及充血。(3)胶原纤维增生：神经索周围及束间胶原纤维增生(图2)。(4)单核细胞及淋巴细胞浸润：12例可见神经束间单核细胞，淋巴细胞浸润。
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图1 有髓神经纤维减少,部分脱髓鞘及髓鞘再生.髓鞘染色×200
图2 神经索间胶原纤维增生.Masson三色×200
2.2 电镜观察 (1)轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状及不均匀增厚(图3)，可见增厚的髓鞘突向轴浆，雪旺细胞水肿变性，胞浆内可见髓样小体，线粒体肿胀。严重病变可见神经纤维肥大，髓鞘松解、断裂、脱失、空网状改变及髓球形成(图4)。轴索变性及空泡化，部分形成无结构团块状(图5)。可见髓鞘增厚挤压及占据整个轴浆。轴索内线粒体呈空泡状变性，嵴突破坏。并可见葱头样肥大神经改变(图6)，雪旺细胞水肿变性。无髓神经纤维空泡状变性及萎缩。(2)毛细血管内皮细胞增生，胞浆内吞饮泡增多，细胞间连接增宽。(3)神经束间胶原纤维增生。
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图3 轻度病变见髓鞘结构松解,变形及不均匀增厚.EM×8000
图4 髓鞘呈空网状改变.EM×4000
图5 轴索变性及空泡化,部分形成无结构团块状.EM×7000
图6 神经纤维葱头样肥大,髓鞘增厚.EM×7000
2.3 GBS患者病理形态改变与临床病程的关系 见表1。从表1可以发现临床病程越长，其病理形态改变越严重。
表1 26例GBS患者病理形态改变与临床病程的关系 病理形态改变
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病变
程度
<3个月
(n=7)
<12个月
(n=9)
>12个月
(n=10)
合计
有髓纤维减少
轻
5
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0
6
中
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脱髓鞘改变
轻
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2
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轴索变性
轻
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葱头样肥大神经
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血管病变
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单核细胞及淋巴
细胞浸润
2
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12
2.4 GBS患者病理形态改变与感觉障碍的关系 见表2。从表2可以发现病理形态改变越严重，病人感觉障碍越明显。表2 26例GBS患者病理形态与感觉障碍关系 病理形态改变
病变程度
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轻度感觉障碍(n=11)
中～重度感觉
障碍(n=15)
合计
有髓纤减少
轻度
中～重度
10
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脱髓鞘改变
轻度
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轴索变性
轻度
中～重度
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3 讨论
3.1 腓神经活检的光镜及电镜观察的临床意义 近年来国内外对GBS的发病机制、临床诊断、分类的研究均有了新的进展，但对临床病理的研究报道甚少〔1，2〕，特别是把腓神经的活检光、电镜观察作为常规病理诊断的报道尚少。本研究通过对26例GBS患者的光、电镜观察，为临床对该病的诊断提供了客观依据，使一些长期诊断不明的四肢轻瘫及肌肉萎缩的患者得到了确诊。本组发现病理形态的改变与临床病程的长短及患者感觉障碍均有相关性，即：病程长和感觉障碍明显的患者，其腓神经的病理变化明显加重，因而对GBS患者的腓神经的光、电镜观察可以作为诊断该病及判断预后的有价值指标。
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3.2 GBS的临床病理诊断形态特点及鉴别诊断 本组病例光镜下均可见到有髓神经纤维及无髓神经纤维的减少及变性，有髓纤维的脱髓鞘改变，严重病例可见髓球形成、葱头样肥大神经改变及轴索坏死。雪旺细胞增生，纤维及血管增生，单核细胞及淋巴细胞浸润等。对髓鞘变性轻微的病例尚需电镜观察才能确诊，电镜下可见髓鞘松解、分层状，轴索内线粒体肿胀，嵴突破坏，雪旺细胞肿胀变性等超微结构上的改变。
临床上检查大部分病例可有脑脊液蛋白升高，细胞蛋白分离等，电生理检查示肌电图和神经传导速度异常改变等。
鉴别诊断：主要与遗传性周围神经病、内分泌障碍性周围神经病(如肢端肥大症、糖尿病等)、中毒性多发性神经病(农药、酒精中毒等)、急性脊髓炎、多发性肌炎、卟啉病伴周围神经病等，通过详细询问病史及实验检查进行区别。
3.3 有关GBS的发病病因及机制 有关GBS的病因尚不明确，有报道GBS发病可能与空肠弯曲杆菌感染有关〔3〕，亦有报道与巨细胞病毒、脊髓灰质炎病毒、乙肝病毒等感染有关〔4〕。本组调查发现有些患者病前曾有感冒(8例)、腹泻(5例)，乙肝(2例)等病史，提示以上感染可能是GBS的重要诱因之一，但是有关这些因素诱发GBS的机制尚不清楚，多数学者认为是体液免疫发挥了重要作用，Saida〔5〕研究发现在空肠弯曲杆菌的感染患者，血清中抗神经节苷脂(GM1、GD1b)抗体增加，而神经节苷脂为周围神经的组成成分，认为GM1、GD1b抗体可能在GBS的周围神经脱髓鞘及轴索变性中起一定作用。Linington〔5〕在GBS模型中发现局部产生的细胞因子在周围神经脱髓鞘中起了重要作用。Griffin在GBS的病理研究中发现存在脱髓鞘及轴索变性两种情况下，用免疫病理研究的方法发现干扰素r(IFN-r)、TNF-α，IL-Ⅰβ参与了病变，认为病变是免疫介导的。除此之外，亦有报道认为GBS是由体液和细胞免疫共同参与的一组自身免疫性周围神经病〔3，5〕，认为细胞免疫参与病变过程。本组观察可见部分病变中见有单核细胞及淋巴细胞浸润，提示髓鞘的破坏可能是体液免疫与细胞免疫共同参与的结果，其机制尚待进一步探讨。
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作者简介：陈柯，男，43岁，副主任医师。研究方向：肿瘤病理学、神经疾病超微结构病理
参考文献
1，Asnbury AK, Cornblath DK. Assessment of current diagnostic critra for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol,1990;27(suppl):21
2，Hartung HP, Pollard JD, Haevey GK. Immuopathogenesis and treatment of Guillain-Barre syndrome-Partl. Muscle Nerve,1995;18:137
3，郭 力，王惠娟，刘瑞青. 格林-巴利综合征患者血清两株空肠弯曲菌的脂多糖特异抗体的检测. 中华神经科杂志，1997；30：138
4，郭玉璞，王建明，高秀贤. 慢性格林-巴利综合征及其变异型. 中华神经精神科杂志，1991；24：231～234
5，康 健，袁锦楣. 第八届国际神经肌肉病会议纪要—格林-巴利综合征部分. 中华神经精神杂志，1994；27：327～328
收稿日期：1998-12-07, http://www.100md.com