先天性膈疝漏诊与误诊的原因分析
作者：黄健 王茂生 李韬
单位：广东省茂名市人民医院胸外科， 茂名525000
关键词：
广东医学院学报990377 先天性膈疝临床上较少见，且常合并肺部并发症并被其掩盖，易出现误诊、漏诊，值得注意，我院1995～1997年间共收治先天性膈疝患儿15例，其中误诊、漏诊9例(占60%)，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例(男10例，女5例，年龄由6个月到1岁)全部行X线检查，其中属后外侧疝12例、食管裂孔疝3例、误诊7例、漏诊2例。7例误诊中误诊为先天性肺囊肿，肺大泡2例；误诊为包裹性脓胸3例；误诊为气胸、支气管肺炎各1例。9例中误行胸腔穿刺治疗3例。9例全部经手术证实并治愈。
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1.2 典型病例介绍
例1 男，7个月，因发热、咳嗽10d、气促5d入院。入院时患儿面色苍白，口唇发绀，明显三凹征，精神差，心率140/min、呼吸45/min， 双肺呼吸音减弱，闻及湿罗音，心律齐，无杂音，肝右肋下2.5cm，质软，胸片提示左侧肺大泡并包裹性脓胸，胸膜增厚，双肺感染。入院后拟支气管肺炎并 心力衰竭治疗，病情好转出院。但一个月后，患儿再次以支气管肺炎，左肺脓肿入 院。胸片见大片致密影，较前增多，左外下肺见局限性密度较低区，诊断肺大泡并包裹性积液，给予胸穿，结果抽出淡黄色液体，无脓液，抗炎治疗后无好转，请胸外科会诊，见患儿左上腹空虚，左胸饱满并闻及肠鸣音，确诊为先天性胸腹裂孔疝，行手术治疗，发现小肠，升结肠，大网膜均疝入左胸腔，行膈疝修补术治愈出院，随方2a，无复发。
例2 男，6个月，因反复咳嗽、气促1个月加重1d入院，当时患儿在外院门诊多次以支气管肺炎并心衰治疗，无明显好转，体查呼吸50/min，心率140/min，三凹征明显，双肺呼吸音粗闻及湿罗音，心律齐，无杂音，胸片见左中下肺野斑片状阴影，左膈面抬高，仍诊断支气管肺炎，入院后继续抗炎、强心治 疗几天后，复查胸片，见斑片状阴影已吸收，左膈面仍抬高，怀疑膈疝，请胸外科会诊确诊为先天性胸腹裂孔疝而行手术治疗，见小肠、横结肠、回盲部疝入左胸，行膈疝修补术，治愈出院，随访无复发。
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2 讨论
2.1 误诊原因 先天性隔疝的误诊和漏诊率均较高。江泽熙报道20例，误诊6例，漏诊1例[1]；徐建军报道9例、误诊5例[2]。本组15例患儿中误诊7例(误诊率46.7%)、漏诊2例(漏诊率13%)。其主要原因有：(1)由于该病较为少见，有关医生在接诊时，未注意到本病的存在，没有根据 症状、体征、X线检查以及正确评价其征象，并进行全面分析而误诊。先天性胸腹 裂孔疝(后外侧疝)病儿的症状和体征因疝入胸腔内容的多少而定，内容少者，可无症状，内容多者，早期即出现紫绀，呼吸困难和心动过速症状，其中肺部并发症较常见，这是由于疝入的腹腔内容物压迫肺组织所致，易出现肺部感染而加重上述症状，而先天性食管裂孔疝患儿出生后常呕吐，反复咳嗽、感冒、肺部感染，以致营养不良或贫血；但膈疝患儿多数以肺部感染症状就诊，使医生只注意肺部的体征而忽略了原发病的诊断，上述2病例，术前均以支气管肺炎合并心衰的诊断来治疗就是这个原因。因此正确及时采集病史细心观察病情，全面分析临床表现是作出正确临床诊断的首要条件。本组误、漏诊9例中，有5例出生后有明显的消化道症状，表现为患儿饱餐后呼吸加促，易出现呼吸困难，呕吐、甚至营养不良、贫血。随着年龄增大，喂养食物增多，症状越明显。但这些症状并未引起接诊医生注意，只注意到肺部并发症而误诊。因此凡是对于以反复支气管肺炎并心衰来诊的患儿，在排除心脏先天畸形的诊断后，不论是儿科、胸外科、放射科医生，对于有下列症状者 (1)呼吸困难、青紫、饱餐后尤为明显或反复呕吐、甚至营养不良、贫血；(2)患者上腹部空虚，胸部饱满，呼吸音减弱；(3)胸部闻及肠鸣音； (4)反复难愈肺炎，而胸部X线检查发现液平，囊肿或包裹性积液，应警惕 本病。这样可降低误诊及漏诊率。
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2.2 X线检查诊断失误或漏诊原因 胸部X线检查仍然是诊断先天性膈疝最重要的手段，正位片尽量包括胸部和上腹部，对发现腹腔内脏器移位很有价值。必要时可给患儿停留胃管从胃管注入或口服稀钡后检查，当可疑有先天性膈疝存在而初次摄片又不能确定时，应定期复查。先天性后外侧疝由于疝入内容物的不同，易被误诊为先天性肺囊肿、肺脓肿或包裹性气胸、脓胸。而先天性食管裂孔疝由于疝入纵隔的是贲门和部分胃体，因而易被误诊为肺脓肿和包裹性脓胸，其中原因有：(1)接诊医生在提供给放射科医生的病史过于简单，而放射科医生在做检查时，一般很少再去详细询问病史或做详细体格检查，结果X线上见胸腔内液气面就易误诊为包裹性积液或囊肿。(2)由于先天性膈疝常合并肺炎，因而原发病表现易被肺炎的表现所掩盖，若缺乏细心观察，就易漏诊。(3)由于先天性食管裂孔疝X线上常表现为心膈角或心脏影后方、膈上阴影或含气液面包块，若观察不仔细或此时因肺炎的斑片状阴影掩盖，就易误诊或漏诊。本文典型病例的患儿X线检查时，就是由于接诊医生提供的病史简单，而放射科医生不作进一步体格检查及详细询问病史，结果多次摄片都误诊，导致误诊，多次胸腔穿刺都未能抽出脓液，请胸科会诊，详细检查后才确诊。而另例患者X线检查见膈肌抬高，左下肺感染，结果只注意到肺炎的存在而诊断为肺炎，不追究左膈肌抬高原因，结果漏诊。
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2.3 治疗上应避免的失误 先天性膈疝确诊后应尽早手术，但手术必须在贫血与肺部感染得到纠正和治疗后进行。本组15例患儿，全部经手术治愈，治愈率100%，随访无复发。由于先天性膈疝易被误诊为包裹性气胸、脓胸、 肺大泡等，往往会行胸腔穿刺或闭式引流治疗，这样极易损伤肠、胃或肠系膜血管，造成严重后果，因此对可疑先天性膈疝患儿，治疗上切不可贸然穿刺或行胸腔闭式 引流，应请胸外科医生一道，共同会诊协助诊治。
3 参考文献
1 江泽熙.先天性食管旁疝20例报告.中华小儿外科杂志，1996，1 7(5)：283
2 徐建军.新生儿后外侧膈疝的诊断与治疗.中华小儿外科杂志，1995，1 6(3)：173
收稿日期：1999-01-19, http://www.100md.com
单位：广东省茂名市人民医院胸外科， 茂名525000
关键词：
广东医学院学报990377 先天性膈疝临床上较少见，且常合并肺部并发症并被其掩盖，易出现误诊、漏诊，值得注意，我院1995～1997年间共收治先天性膈疝患儿15例，其中误诊、漏诊9例(占60%)，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例(男10例，女5例，年龄由6个月到1岁)全部行X线检查，其中属后外侧疝12例、食管裂孔疝3例、误诊7例、漏诊2例。7例误诊中误诊为先天性肺囊肿，肺大泡2例；误诊为包裹性脓胸3例；误诊为气胸、支气管肺炎各1例。9例中误行胸腔穿刺治疗3例。9例全部经手术证实并治愈。
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1.2 典型病例介绍
例1 男，7个月，因发热、咳嗽10d、气促5d入院。入院时患儿面色苍白，口唇发绀，明显三凹征，精神差，心率140/min、呼吸45/min， 双肺呼吸音减弱，闻及湿罗音，心律齐，无杂音，肝右肋下2.5cm，质软，胸片提示左侧肺大泡并包裹性脓胸，胸膜增厚，双肺感染。入院后拟支气管肺炎并 心力衰竭治疗，病情好转出院。但一个月后，患儿再次以支气管肺炎，左肺脓肿入 院。胸片见大片致密影，较前增多，左外下肺见局限性密度较低区，诊断肺大泡并包裹性积液，给予胸穿，结果抽出淡黄色液体，无脓液，抗炎治疗后无好转，请胸外科会诊，见患儿左上腹空虚，左胸饱满并闻及肠鸣音，确诊为先天性胸腹裂孔疝，行手术治疗，发现小肠，升结肠，大网膜均疝入左胸腔，行膈疝修补术治愈出院，随方2a，无复发。
例2 男，6个月，因反复咳嗽、气促1个月加重1d入院，当时患儿在外院门诊多次以支气管肺炎并心衰治疗，无明显好转，体查呼吸50/min，心率140/min，三凹征明显，双肺呼吸音粗闻及湿罗音，心律齐，无杂音，胸片见左中下肺野斑片状阴影，左膈面抬高，仍诊断支气管肺炎，入院后继续抗炎、强心治 疗几天后，复查胸片，见斑片状阴影已吸收，左膈面仍抬高，怀疑膈疝，请胸外科会诊确诊为先天性胸腹裂孔疝而行手术治疗，见小肠、横结肠、回盲部疝入左胸，行膈疝修补术，治愈出院，随访无复发。
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2 讨论
2.1 误诊原因 先天性隔疝的误诊和漏诊率均较高。江泽熙报道20例，误诊6例，漏诊1例[1]；徐建军报道9例、误诊5例[2]。本组15例患儿中误诊7例(误诊率46.7%)、漏诊2例(漏诊率13%)。其主要原因有：(1)由于该病较为少见，有关医生在接诊时，未注意到本病的存在，没有根据 症状、体征、X线检查以及正确评价其征象，并进行全面分析而误诊。先天性胸腹 裂孔疝(后外侧疝)病儿的症状和体征因疝入胸腔内容的多少而定，内容少者，可无症状，内容多者，早期即出现紫绀，呼吸困难和心动过速症状，其中肺部并发症较常见，这是由于疝入的腹腔内容物压迫肺组织所致，易出现肺部感染而加重上述症状，而先天性食管裂孔疝患儿出生后常呕吐，反复咳嗽、感冒、肺部感染，以致营养不良或贫血；但膈疝患儿多数以肺部感染症状就诊，使医生只注意肺部的体征而忽略了原发病的诊断，上述2病例，术前均以支气管肺炎合并心衰的诊断来治疗就是这个原因。因此正确及时采集病史细心观察病情，全面分析临床表现是作出正确临床诊断的首要条件。本组误、漏诊9例中，有5例出生后有明显的消化道症状，表现为患儿饱餐后呼吸加促，易出现呼吸困难，呕吐、甚至营养不良、贫血。随着年龄增大，喂养食物增多，症状越明显。但这些症状并未引起接诊医生注意，只注意到肺部并发症而误诊。因此凡是对于以反复支气管肺炎并心衰来诊的患儿，在排除心脏先天畸形的诊断后，不论是儿科、胸外科、放射科医生，对于有下列症状者 (1)呼吸困难、青紫、饱餐后尤为明显或反复呕吐、甚至营养不良、贫血；(2)患者上腹部空虚，胸部饱满，呼吸音减弱；(3)胸部闻及肠鸣音； (4)反复难愈肺炎，而胸部X线检查发现液平，囊肿或包裹性积液，应警惕 本病。这样可降低误诊及漏诊率。
, http://www.100md.com
2.2 X线检查诊断失误或漏诊原因 胸部X线检查仍然是诊断先天性膈疝最重要的手段，正位片尽量包括胸部和上腹部，对发现腹腔内脏器移位很有价值。必要时可给患儿停留胃管从胃管注入或口服稀钡后检查，当可疑有先天性膈疝存在而初次摄片又不能确定时，应定期复查。先天性后外侧疝由于疝入内容物的不同，易被误诊为先天性肺囊肿、肺脓肿或包裹性气胸、脓胸。而先天性食管裂孔疝由于疝入纵隔的是贲门和部分胃体，因而易被误诊为肺脓肿和包裹性脓胸，其中原因有：(1)接诊医生在提供给放射科医生的病史过于简单，而放射科医生在做检查时，一般很少再去详细询问病史或做详细体格检查，结果X线上见胸腔内液气面就易误诊为包裹性积液或囊肿。(2)由于先天性膈疝常合并肺炎，因而原发病表现易被肺炎的表现所掩盖，若缺乏细心观察，就易漏诊。(3)由于先天性食管裂孔疝X线上常表现为心膈角或心脏影后方、膈上阴影或含气液面包块，若观察不仔细或此时因肺炎的斑片状阴影掩盖，就易误诊或漏诊。本文典型病例的患儿X线检查时，就是由于接诊医生提供的病史简单，而放射科医生不作进一步体格检查及详细询问病史，结果多次摄片都误诊，导致误诊，多次胸腔穿刺都未能抽出脓液，请胸科会诊，详细检查后才确诊。而另例患者X线检查见膈肌抬高，左下肺感染，结果只注意到肺炎的存在而诊断为肺炎，不追究左膈肌抬高原因，结果漏诊。
, 百拇医药
2.3 治疗上应避免的失误 先天性膈疝确诊后应尽早手术，但手术必须在贫血与肺部感染得到纠正和治疗后进行。本组15例患儿，全部经手术治愈，治愈率100%，随访无复发。由于先天性膈疝易被误诊为包裹性气胸、脓胸、 肺大泡等，往往会行胸腔穿刺或闭式引流治疗，这样极易损伤肠、胃或肠系膜血管，造成严重后果，因此对可疑先天性膈疝患儿，治疗上切不可贸然穿刺或行胸腔闭式 引流，应请胸外科医生一道，共同会诊协助诊治。
3 参考文献
1 江泽熙.先天性食管旁疝20例报告.中华小儿外科杂志，1996，1 7(5)：283
2 徐建军.新生儿后外侧膈疝的诊断与治疗.中华小儿外科杂志，1995，1 6(3)：173
收稿日期：1999-01-19, http://www.100md.com
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