重型脑损伤急性期高血糖对预后的影响
作者：陈立一 赵革灵
单位：广东医学院附属医院神经外科，湛江524001
关键词：急性病；脑损伤；血糖；预后
广东医学院学报990320 摘要 目的：研究成人重型脑损伤急性期(≤24h)血糖(BG)含量对预后的影响。方法：用氧化酶法测定不同伤情患者入院时的空腹BG值，并互相间予以比较。结果：脑重作组BG为(8.75± 2.78)mmol/L,明显高于对照组的(5.23±0.76)mmol，P<0.01)；GCS33～4分、5～6分、7～8分组的BG分别为(12.46±3.21)、(9.14±2.83)、(6.26±0.98)mmol/L，组间差异显著(P<0.01)；GOS5～4分组的BG为(8.36±1.43)mmol/L，明显高于GOS2～1分组的(6.12±1.09)mmol/L(P<0.01)，且死亡组的BG什亦明显高于生存组(P<0.01)；入院时BG≥10.0mmol/L者，病死率高达66.7%。结论：重型脑损 伤急性期BG越高，病情越严重，预后越差。
, 百拇医药
评估重型脑损伤的预后和归转，涉及因素颇多，目前仍以格拉斯哥昏迷评分(GCS)为主要依据，但GCS仅能反应意识状态，有欠全面。为能对重型脑损伤的预 后作出更准确的评估，弥补单用GCS的不足，作者对80例重症脑损伤患者BG作了检测，并研究了它们与脑损伤程度的关系及对预后的影响。
1 病例与方法
1.1 病例 病例组80例，均符合下列条件：(1)成人(年龄≥18岁)；(2)严重脑损伤(GCS≤8分)，伤后24h内入院，无其它脏器合并伤；(3)无糖尿病史，无重要脏器急慢性疾病；(4)入院前未用过影响血糖、糖皮质激素的药物。80例中男58例，女22例，年龄18～76岁，平均43岁。入院时行CT检查示：脑挫伤并硬膜外血肿16例，并硬膜下血肿21例，并脑内出血25例，轴索性损伤18例。入院后需手术治疗46例，保守治疗34例。入院距受伤时间0.5～24 h。
1.2 分组 80例按入院时GCS评分分为3组：GCS3～4分25例，5～6分21例，7～8分34例。于伤后1个月参照Lam法行预后评分(GOS)： GOS2～1分48例，GOS 5～4分23例，GOS3分9例。因GOS3分组例数少，不列入统计之列。80例中死亡16例。另选脑损伤轻GCS14～15分，其余条件相同)的40例为对照组。
, 百拇医药
1.3 检测方法 所有患者入院后即空腹取肘静脉血2.0mL，采用血清葡萄糖氧化酶法测定BG值。
1.4 统计学处理 所有数据以x±s表示，比较脑损伤严重程度之间、预后好坏之间的BG差别用方差分析及q检验，分析BG水平(高于或低于10.0mmol/L)对预后的影响用校正χ2检验。
2 结果
2.1 入院时BG与GCS的关系 重型脑损伤患者入院时BG为(8.75± 2.78)mmol/L，对照组为(5.23±0.76)mmol/L，两者 差异有显著性(P<0.01)。表1表明，不同组患者入院时BG含量差异显著，GCS评分越低，BG含量越高(P<0.01)。
表1 患者入院时BG与GCS的关系 (
±s，c/ (mmol.L-1))
, 百拇医药
GCS
n
BG
3～4分
25
12.46±3.21
5～6分
21
9.14±2.83
7～8分
34
6.26±0.98
各组间两两比较，P值均<0.01
, 百拇医药
2.2 入院时BG与GOS的关系 从表2可见，预后良好者(GOS2～1 分)与预后差者(GOS5～4分)、生存组与死亡组之间入院时BG差异均有 显著性(P<0.01)。本组入院时BG≥10.0 mmol/L者21例， 死亡14例，病死率为66.7%；<10.0mmol/L者59例，死亡2例，病死率为3.4%，两者差异有显著性(P<0.01)。因此，重型脑损伤 中可以BG为10.0mmol/L作参数，大于此值者提示预后不良，其敏感度58.2%，特异性83.6%，阳性预示率63.1%，阴性预示率78.7%。
表2 患者不同预后组间入院时BG比较
(±s，c/(mmol.L-1))
组别
, 百拇医药
n
BG
GOS 2～1分
48
6.12±1.09*
GOS 5～4分
23
8.36±1.43**
生存
64
8.54±1.78△
死亡
, 百拇医药
16
12.51±3.14△△
*vs**及△vs△△，P值均<0.01
2.3 BG水平升降对病死率的影响 入院时BG≥10.0mmol/L的21例中，3例保守治疗，BG值始终≥10.0mmol/L，死亡2/3例，病 死率66.7%；18例行手术治疗，术后BG<10.0 mmol/L者8例， 死亡3/8例，病死率37.5%，术后BG仍≥10.0mmol/L者10 例，死亡9/10例，病死率90%。
3 讨论
3.1 急性期BG含量与脑损伤程度的关系 重型脑损伤后急性期BG均有不同程度的升高，这是应激反应的一部分。导致这种现象的机理可能是严重脑损伤造成的原发和(或)继发下丘脑、脑干、中枢神经系统内儿茶酚胺(CA)神经元等损伤，导致交感神经-肾上腺髓质系统过程兴奋，血中CA升高，血CA可促使胰高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌功能。胰高血糖素可导致肝糖原大量分解，BG升高。此外，严重脑损伤后血肾上腺素和生长激素也升高，血肾上腺素升高可 促使糖原分解和促进糖的异生过程，增加BG含量；而生长激素则增加脂肪分解，这些因素均可造成BG升高[1～3]。本研究发现，重型脑损伤患者入院时的BG含量显著高于正常值，且脑损伤的严重程度与入院时的BG含量差异均有显著性(P<0.01)，GCS评分越低，BG含量就越高。因此，我们认为，伤后24h内BG含量可作为反映脑损伤严重程度的指标之一。
, 百拇医药
3.2 急性期BG变化与预后的关系 本研究发现，急性期BG变化与预后密切相关，死亡组入院时的BG水平非常显著高于存活组(P<0.01)，GOS 2～1分组与5～4分组的BG水平差异亦有显著性(P<0.01)。同时我们还发现，入院时BG含量≥10.0mmol/L者，伤后1个月内病死率高达 66.7%。Lam等[2]指出脑外伤患者入院时BG含量≥200mg/dL 是预后不良的一个客观指标。Michaud等[4]在研究儿童脑外伤后BG变 化与预后关系时发现，当伤后24h内BG最高值≥13.8mmol/L时，应按当时的GCS评分再减2分来判断病情及估计预后，更为准确可靠。急性期B G含量之所以能用于判断脑损伤预后，笔者认为有以下两方面机 理：一是急性期BG含量与脑损伤程度密切相关；二是在重型脑损伤缺氧条件下，大量葡萄糖经无氧酵解途经代谢，产生大量乳酸，可引起酸中毒，加重中枢神经系 统继发性损伤。酸中毒又可促发一系列病理反应，释放谷氨酸，从而启动N-甲基 D-天门冬氨酸门控的钙通道，致胞内Ca2+超载，促发自由基反应[5] ，进一步加重脑损伤，影响病人的预后归转。我们发现入院时BG≥10.0mmol/L的病例中，术后BG<10.0mmol/L者，病死率仅37.5%，术后BG仍≥10.0mmol/L者，病死率高达90%，这表明经短期治疗后 BG水平明显回落者预后明显好于BG水平回落不明显者。因此，对重型脑损伤患 者通过监测BG，及时治疗高BG很有必要。
, http://www.100md.com
综上所述，笔者认为，重型脑损伤后BG往往升高，急性期BG含量与损伤程度有关，含量低者预后明显好于含量高者，伤后24h内BG≥10.0mmol /L者，提示预后不良。本研究表明，与GCS一样，急性期BG含量可单独地准 确评估患者的预后。
4 参考文献
1 张赛，杨树源，王明璐，等.重型脑损伤急性期血儿茶酚胺与血糖变化及 意义.中华神经外科杂志，1994，10(5)：255
2 Lam AM，Winn HR，Cullen BF，et al.Hyp erglycemia and neurological outcomei n patients with head injury.J Neuros urg，1995，75：545～547
3 Young B，Ott L，Haack D，et al.Relati onship between admission hyperglycem ia and neurologic outcome of severel y brain-injured patients.Ann Urg，198 9，210：446～448
, 百拇医药
4 Michaud LJ，Rivara FP，Longstreth WT， et al.Elevated initial blood glucose level and poor outcome following se vere brain injurg in children.J Trau ma，1991，31：1356～1357
5 Miyazawa T，Hossmann KA.Methodologi cal requirement for accurate measure ment of brain and body temporature d uring global fore brain ischemia of rat.J Cereb Flow Metab，1996，12：817～8 19
收稿日期：1999-03-02, http://www.100md.com
单位：广东医学院附属医院神经外科，湛江524001
关键词：急性病；脑损伤；血糖；预后
广东医学院学报990320 摘要 目的：研究成人重型脑损伤急性期(≤24h)血糖(BG)含量对预后的影响。方法：用氧化酶法测定不同伤情患者入院时的空腹BG值，并互相间予以比较。结果：脑重作组BG为(8.75± 2.78)mmol/L,明显高于对照组的(5.23±0.76)mmol，P<0.01)；GCS33～4分、5～6分、7～8分组的BG分别为(12.46±3.21)、(9.14±2.83)、(6.26±0.98)mmol/L，组间差异显著(P<0.01)；GOS5～4分组的BG为(8.36±1.43)mmol/L，明显高于GOS2～1分组的(6.12±1.09)mmol/L(P<0.01)，且死亡组的BG什亦明显高于生存组(P<0.01)；入院时BG≥10.0mmol/L者，病死率高达66.7%。结论：重型脑损 伤急性期BG越高，病情越严重，预后越差。
, 百拇医药
评估重型脑损伤的预后和归转，涉及因素颇多，目前仍以格拉斯哥昏迷评分(GCS)为主要依据，但GCS仅能反应意识状态，有欠全面。为能对重型脑损伤的预 后作出更准确的评估，弥补单用GCS的不足，作者对80例重症脑损伤患者BG作了检测，并研究了它们与脑损伤程度的关系及对预后的影响。
1 病例与方法
1.1 病例 病例组80例，均符合下列条件：(1)成人(年龄≥18岁)；(2)严重脑损伤(GCS≤8分)，伤后24h内入院，无其它脏器合并伤；(3)无糖尿病史，无重要脏器急慢性疾病；(4)入院前未用过影响血糖、糖皮质激素的药物。80例中男58例，女22例，年龄18～76岁，平均43岁。入院时行CT检查示：脑挫伤并硬膜外血肿16例，并硬膜下血肿21例，并脑内出血25例，轴索性损伤18例。入院后需手术治疗46例，保守治疗34例。入院距受伤时间0.5～24 h。
1.2 分组 80例按入院时GCS评分分为3组：GCS3～4分25例，5～6分21例，7～8分34例。于伤后1个月参照Lam法行预后评分(GOS)： GOS2～1分48例，GOS 5～4分23例，GOS3分9例。因GOS3分组例数少，不列入统计之列。80例中死亡16例。另选脑损伤轻GCS14～15分，其余条件相同)的40例为对照组。
, 百拇医药
1.3 检测方法 所有患者入院后即空腹取肘静脉血2.0mL，采用血清葡萄糖氧化酶法测定BG值。
1.4 统计学处理 所有数据以x±s表示，比较脑损伤严重程度之间、预后好坏之间的BG差别用方差分析及q检验，分析BG水平(高于或低于10.0mmol/L)对预后的影响用校正χ2检验。
2 结果
2.1 入院时BG与GCS的关系 重型脑损伤患者入院时BG为(8.75± 2.78)mmol/L，对照组为(5.23±0.76)mmol/L，两者 差异有显著性(P<0.01)。表1表明，不同组患者入院时BG含量差异显著，GCS评分越低，BG含量越高(P<0.01)。
表1 患者入院时BG与GCS的关系 (
±s，c/ (mmol.L-1)), 百拇医药
GCS
n
BG
3～4分
25
12.46±3.21
5～6分
21
9.14±2.83
7～8分
34
6.26±0.98
各组间两两比较，P值均<0.01
, 百拇医药
2.2 入院时BG与GOS的关系 从表2可见，预后良好者(GOS2～1 分)与预后差者(GOS5～4分)、生存组与死亡组之间入院时BG差异均有 显著性(P<0.01)。本组入院时BG≥10.0 mmol/L者21例， 死亡14例，病死率为66.7%；<10.0mmol/L者59例，死亡2例，病死率为3.4%，两者差异有显著性(P<0.01)。因此，重型脑损伤 中可以BG为10.0mmol/L作参数，大于此值者提示预后不良，其敏感度58.2%，特异性83.6%，阳性预示率63.1%，阴性预示率78.7%。
表2 患者不同预后组间入院时BG比较
(
±s，c/(mmol.L-1))组别
, 百拇医药
n
BG
GOS 2～1分
48
6.12±1.09*
GOS 5～4分
23
8.36±1.43**
生存
64
8.54±1.78△
死亡
, 百拇医药
16
12.51±3.14△△
*vs**及△vs△△，P值均<0.01
2.3 BG水平升降对病死率的影响 入院时BG≥10.0mmol/L的21例中，3例保守治疗，BG值始终≥10.0mmol/L，死亡2/3例，病 死率66.7%；18例行手术治疗，术后BG<10.0 mmol/L者8例， 死亡3/8例，病死率37.5%，术后BG仍≥10.0mmol/L者10 例，死亡9/10例，病死率90%。
3 讨论
3.1 急性期BG含量与脑损伤程度的关系 重型脑损伤后急性期BG均有不同程度的升高，这是应激反应的一部分。导致这种现象的机理可能是严重脑损伤造成的原发和(或)继发下丘脑、脑干、中枢神经系统内儿茶酚胺(CA)神经元等损伤，导致交感神经-肾上腺髓质系统过程兴奋，血中CA升高，血CA可促使胰高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌功能。胰高血糖素可导致肝糖原大量分解，BG升高。此外，严重脑损伤后血肾上腺素和生长激素也升高，血肾上腺素升高可 促使糖原分解和促进糖的异生过程，增加BG含量；而生长激素则增加脂肪分解，这些因素均可造成BG升高[1～3]。本研究发现，重型脑损伤患者入院时的BG含量显著高于正常值，且脑损伤的严重程度与入院时的BG含量差异均有显著性(P<0.01)，GCS评分越低，BG含量就越高。因此，我们认为，伤后24h内BG含量可作为反映脑损伤严重程度的指标之一。
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3.2 急性期BG变化与预后的关系 本研究发现，急性期BG变化与预后密切相关，死亡组入院时的BG水平非常显著高于存活组(P<0.01)，GOS 2～1分组与5～4分组的BG水平差异亦有显著性(P<0.01)。同时我们还发现，入院时BG含量≥10.0mmol/L者，伤后1个月内病死率高达 66.7%。Lam等[2]指出脑外伤患者入院时BG含量≥200mg/dL 是预后不良的一个客观指标。Michaud等[4]在研究儿童脑外伤后BG变 化与预后关系时发现，当伤后24h内BG最高值≥13.8mmol/L时，应按当时的GCS评分再减2分来判断病情及估计预后，更为准确可靠。急性期B G含量之所以能用于判断脑损伤预后，笔者认为有以下两方面机 理：一是急性期BG含量与脑损伤程度密切相关；二是在重型脑损伤缺氧条件下，大量葡萄糖经无氧酵解途经代谢，产生大量乳酸，可引起酸中毒，加重中枢神经系 统继发性损伤。酸中毒又可促发一系列病理反应，释放谷氨酸，从而启动N-甲基 D-天门冬氨酸门控的钙通道，致胞内Ca2+超载，促发自由基反应[5] ，进一步加重脑损伤，影响病人的预后归转。我们发现入院时BG≥10.0mmol/L的病例中，术后BG<10.0mmol/L者，病死率仅37.5%，术后BG仍≥10.0mmol/L者，病死率高达90%，这表明经短期治疗后 BG水平明显回落者预后明显好于BG水平回落不明显者。因此，对重型脑损伤患 者通过监测BG，及时治疗高BG很有必要。
, http://www.100md.com
综上所述，笔者认为，重型脑损伤后BG往往升高，急性期BG含量与损伤程度有关，含量低者预后明显好于含量高者，伤后24h内BG≥10.0mmol /L者，提示预后不良。本研究表明，与GCS一样，急性期BG含量可单独地准 确评估患者的预后。
4 参考文献
1 张赛，杨树源，王明璐，等.重型脑损伤急性期血儿茶酚胺与血糖变化及 意义.中华神经外科杂志，1994，10(5)：255
2 Lam AM，Winn HR，Cullen BF，et al.Hyp erglycemia and neurological outcomei n patients with head injury.J Neuros urg，1995，75：545～547
3 Young B，Ott L，Haack D，et al.Relati onship between admission hyperglycem ia and neurologic outcome of severel y brain-injured patients.Ann Urg，198 9，210：446～448
, 百拇医药
4 Michaud LJ，Rivara FP，Longstreth WT， et al.Elevated initial blood glucose level and poor outcome following se vere brain injurg in children.J Trau ma，1991，31：1356～1357
5 Miyazawa T，Hossmann KA.Methodologi cal requirement for accurate measure ment of brain and body temporature d uring global fore brain ischemia of rat.J Cereb Flow Metab，1996，12：817～8 19
收稿日期：1999-03-02, http://www.100md.com