深度烧伤创面的早期手术修复及随访分析
作者：曾运泉 林新华
单位：广东省梅州市人民医院外科，梅州514031
关键词：烧伤；修复；随访
广东医学院学报990319 摘要 目的：评价早期以不同的手术方法修复深度烧伤创面的疗效。方法 ：对173例患者深Ⅱ度到Ⅲ度创面早期切(削)痂组织瓣或全、中厚皮片大张移植修复或辅于邮票状植皮；同期行骨折单臂架外固定术；术后随访150例。结果 ：组织瓣、皮片成活率高；骨折固定牢，无感染。随访150例中功能和外观恢复良好者为72.6%(109/150)，其中组织瓣为87.8%(49/56)；全厚皮片为69.8%(37/53)；中厚皮片为56.1%(23/41)。结论： 对 中小面积烧伤且深度面积15%或以下，生命体征平稳，供皮区充裕的患者行创面早期手术修复效果良好，同期行骨折固定是可行的。对功能和外观要求较高的部位以组织瓣或全厚皮片修复应为优选方法
, 百拇医药
深Ⅱ度到Ⅲ度烧伤是形成瘢痕组织后遗畸形的主要原因。在烧伤早期、特别是深Ⅱ度以上创面采用切(削)痂植皮或皮瓣修复是防治烧伤后瘢痕增生与挛缩的关键[1] 。过去采用保守方法治疗效果甚差，焦痂分离后深部组织溃烂感染，致残率高，后期功能不理想。我院自1991年1月至1998年1月对173例不同类型深度烧伤面积15%或以下的患者行早期切(削)痂自体皮片移植或组织瓣移植修复，其中2例同期行骨折固定，取得良好效果。
1 病例与方法
1.1 病例 本组173例中(男112例，女61例，年龄8个月～50岁)，开水烫伤71例、高压电烧伤57例、爆炸烧伤26例、火焰烧伤9例与 化学烧伤6例及其他4例。烧伤涉及头面11例次、四肢134例次(其中3例次 并发胫腓骨粉碎性骨折、颈部7例次、躯干27例次与会阴3例次)。上肢烧伤并循环障碍立即切痂减张免截肢2例次。深Ⅱ度到Ⅲ度烧伤最大面积15%，最小5cm×4cm。全部病例在伤后10d内行创面切(削)痂修复术。
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1.2 手术方法 烧伤创面切(削)痂后即时修复：用随意皮瓣46例次，轴型皮瓣17例次，肌皮瓣4例次；全厚皮片65例次；中厚皮片52例次，同期行骨折单臂外固定2例(3个小腿)，截肢6例(9个肢体)。修复创面后，必要时留置胶片 或负压引流管，引出物较多可延迟拔管，本组最长留置13d，最短2d。
2 结果
组织瓣全部成活57块，伤口Ⅰ期愈合，8块远端坏死，但均不超过该组织瓣的15%范围，因感染失败2块。全厚皮片95%以上成活43块，90%～95%15块，85%～90%4块，65%～70%3块；中厚皮片95%以上成活44块，90%～95%5块，70%～80%3块；无一块皮片完全失败。本组术后随访150例，6个月至3a。随记结果见表1。2例胫腓骨粉碎性骨折单臂架外固定得到6个月至10个月随访，见单臂架无松脱，有骨痂生长无感染。
表1 150例深度烧伤创面早期修复的随访情况
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手术方式
随访例数
外形及功能
良好例数
/%
畸形及功能
障碍例数
/%
组织瓣
56
49
87.8
7
, 百拇医药
12.2
全厚皮片
53
37
69.8
16
30.2
中厚皮片
41
23
56.1
18
43.9
, 百拇医药
3 讨论
烧伤面积在30%以下而深Ⅱ度至Ⅲ度面积在15%以下，生命体征较平稳，供皮区充裕的患者可在伤后10 d内行切(削)痂组织瓣或全中厚皮片修复，创面较大非功能部位和外观要求不高的部位则辅了邮票状植皮。对烧伤范围较小，无全身并发症者可行急诊手术。对合并有心肺、脑、肝肾等重要脏器严重并发症者或伴有电休克需积极抢救者，待全身情况稳定后再行早期手术。若四肢环形烧伤，肢体远 端出现发绀、皮温降低、大动脉搏动减弱等血循环障碍危象时，不可等待观察，应立即在环形狭窄处或组织张力最大处作足够大的“+”字切口减张，深达肌筋膜间区，至肢体血运好转。本组2例高压电烧伤上肢患者，分别伤后4h、7h出现肢体远端血运差指征，经立即切开减张处理后，血运好转，避免了患肢坏死而截除。
本组对深Ⅱ度烧伤创面行削痂全、中厚皮片移植术，术后外形、皮肤弹性、活动度及功能均较理想，而且所植皮片的成活不受脂肪组织的影响，与文献报道[2]相 一致。所以对深Ⅱ度烧伤宜行削痂术。Ⅲ度烧伤尤其是高压电烧伤可深达肌肉、骨 组织等，应适于切痂清创术，对尚未完全坏死断裂的肌腱、血管、神经应尽量保留， 并采用血运丰富的组织瓣覆盖。本组有1例右前臂肘部Ⅲ度电烧伤坏死组织清除后，在肘关节处肱动脉外露长达3cm，给予保留0.2cm间生组织包裹，切取血运良好的腹直肌皮瓣修复创面，伤口Ⅰ期愈合，从而有效地保存了肱动脉。四肢烧伤合并有骨折者，对创面处理及骨折固定往往难度大。本组2例3只小腿因爆炸烧伤并胫腓骨粉碎性骨折，给予创面早期削痂修复与骨折固定同期施行是可行的。这样避免了非早期修复创面而易感染错过骨折固定术的时机，同时亦解决了烧伤创面处理困难的问题。总之，在修复创面时，一般情况下，手术方法的选择，应根据伤情、面积大小、烧伤深度、组织瓣的供区血运情况等全面考虑，也要结合医生掌握手术 的熟练度、技术水平等灵活应用[3，4]。
, 百拇医药
本组2块组织瓣因感染完全坏死，8块远端出现坏死，3块全厚皮片成活率仅为6 5%～70%。究其原因是多方面的，其中烧伤深度、组织瓣选择不当、感染为主要因素。故我们认为对烧伤创面深浅不一的在切(削)时应与剪刀或手术刀清创相结合，务必使灶性坏死组织清除干净，组织瓣应就近取材为原则，引流管引流要充分，同时早期应选用高效广谱抗生素等。这样有助于提高组织瓣和植皮片成活率，否则易失败。
创面愈合后，嘱患者应积极开展主动或被功功能锻炼。同时植皮区用裁成合适的弹性绷带压迫3个月至半年以上，这样可减轻皮片回缩和预防瘢痕组织增生，使外观及功能更好。本组术后随访150例，发现外形、功能恢复良好者，以组织瓣和全 厚皮片修复占绝大多数。这可能与组织瓣、全厚皮片组织较厚回缩小，而中厚皮片 组织较薄回缩大有关。因此，在条件许可下，组织瓣及全厚皮片在深度烧伤创面修 复中，特别是功能部位和外观要求较高的部位应为优选方法。对有深部组织烧伤的 创面，组织瓣修复还较有效地防止肌腱粘连和有利于第二期功能重建。
, 百拇医药
4 参考文献
1 鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.烧伤后畸形的整形外科治疗.中国修复重 建外科杂志，1996，10(4)：237
2 张明卿，张会堂，张强，等.早期削痂全厚皮片移植治疗小儿手部深度烧伤. 中华整形烧伤外科杂志，1995，11(1)：53
3 王业江.手足部电烧伤的修复.中国修复重建外科杂志，1991，5(3)： 169
4 沈祖尧.腕部电烧伤90例临床分析.中华整形烧伤外科杂志，1991，7 (3)：171
收稿日期：1998-05-05, 百拇医药
单位：广东省梅州市人民医院外科，梅州514031
关键词：烧伤；修复；随访
广东医学院学报990319 摘要 目的：评价早期以不同的手术方法修复深度烧伤创面的疗效。方法 ：对173例患者深Ⅱ度到Ⅲ度创面早期切(削)痂组织瓣或全、中厚皮片大张移植修复或辅于邮票状植皮；同期行骨折单臂架外固定术；术后随访150例。结果 ：组织瓣、皮片成活率高；骨折固定牢，无感染。随访150例中功能和外观恢复良好者为72.6%(109/150)，其中组织瓣为87.8%(49/56)；全厚皮片为69.8%(37/53)；中厚皮片为56.1%(23/41)。结论： 对 中小面积烧伤且深度面积15%或以下，生命体征平稳，供皮区充裕的患者行创面早期手术修复效果良好，同期行骨折固定是可行的。对功能和外观要求较高的部位以组织瓣或全厚皮片修复应为优选方法
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深Ⅱ度到Ⅲ度烧伤是形成瘢痕组织后遗畸形的主要原因。在烧伤早期、特别是深Ⅱ度以上创面采用切(削)痂植皮或皮瓣修复是防治烧伤后瘢痕增生与挛缩的关键[1] 。过去采用保守方法治疗效果甚差，焦痂分离后深部组织溃烂感染，致残率高，后期功能不理想。我院自1991年1月至1998年1月对173例不同类型深度烧伤面积15%或以下的患者行早期切(削)痂自体皮片移植或组织瓣移植修复，其中2例同期行骨折固定，取得良好效果。
1 病例与方法
1.1 病例 本组173例中(男112例，女61例，年龄8个月～50岁)，开水烫伤71例、高压电烧伤57例、爆炸烧伤26例、火焰烧伤9例与 化学烧伤6例及其他4例。烧伤涉及头面11例次、四肢134例次(其中3例次 并发胫腓骨粉碎性骨折、颈部7例次、躯干27例次与会阴3例次)。上肢烧伤并循环障碍立即切痂减张免截肢2例次。深Ⅱ度到Ⅲ度烧伤最大面积15%，最小5cm×4cm。全部病例在伤后10d内行创面切(削)痂修复术。
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1.2 手术方法 烧伤创面切(削)痂后即时修复：用随意皮瓣46例次，轴型皮瓣17例次，肌皮瓣4例次；全厚皮片65例次；中厚皮片52例次，同期行骨折单臂外固定2例(3个小腿)，截肢6例(9个肢体)。修复创面后，必要时留置胶片 或负压引流管，引出物较多可延迟拔管，本组最长留置13d，最短2d。
2 结果
组织瓣全部成活57块，伤口Ⅰ期愈合，8块远端坏死，但均不超过该组织瓣的15%范围，因感染失败2块。全厚皮片95%以上成活43块，90%～95%15块，85%～90%4块，65%～70%3块；中厚皮片95%以上成活44块，90%～95%5块，70%～80%3块；无一块皮片完全失败。本组术后随访150例，6个月至3a。随记结果见表1。2例胫腓骨粉碎性骨折单臂架外固定得到6个月至10个月随访，见单臂架无松脱，有骨痂生长无感染。
表1 150例深度烧伤创面早期修复的随访情况
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手术方式
随访例数
外形及功能
良好例数
/%
畸形及功能
障碍例数
/%
组织瓣
56
49
87.8
7
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12.2
全厚皮片
53
37
69.8
16
30.2
中厚皮片
41
23
56.1
18
43.9
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3 讨论
烧伤面积在30%以下而深Ⅱ度至Ⅲ度面积在15%以下，生命体征较平稳，供皮区充裕的患者可在伤后10 d内行切(削)痂组织瓣或全中厚皮片修复，创面较大非功能部位和外观要求不高的部位则辅了邮票状植皮。对烧伤范围较小，无全身并发症者可行急诊手术。对合并有心肺、脑、肝肾等重要脏器严重并发症者或伴有电休克需积极抢救者，待全身情况稳定后再行早期手术。若四肢环形烧伤，肢体远 端出现发绀、皮温降低、大动脉搏动减弱等血循环障碍危象时，不可等待观察，应立即在环形狭窄处或组织张力最大处作足够大的“+”字切口减张，深达肌筋膜间区，至肢体血运好转。本组2例高压电烧伤上肢患者，分别伤后4h、7h出现肢体远端血运差指征，经立即切开减张处理后，血运好转，避免了患肢坏死而截除。
本组对深Ⅱ度烧伤创面行削痂全、中厚皮片移植术，术后外形、皮肤弹性、活动度及功能均较理想，而且所植皮片的成活不受脂肪组织的影响，与文献报道[2]相 一致。所以对深Ⅱ度烧伤宜行削痂术。Ⅲ度烧伤尤其是高压电烧伤可深达肌肉、骨 组织等，应适于切痂清创术，对尚未完全坏死断裂的肌腱、血管、神经应尽量保留， 并采用血运丰富的组织瓣覆盖。本组有1例右前臂肘部Ⅲ度电烧伤坏死组织清除后，在肘关节处肱动脉外露长达3cm，给予保留0.2cm间生组织包裹，切取血运良好的腹直肌皮瓣修复创面，伤口Ⅰ期愈合，从而有效地保存了肱动脉。四肢烧伤合并有骨折者，对创面处理及骨折固定往往难度大。本组2例3只小腿因爆炸烧伤并胫腓骨粉碎性骨折，给予创面早期削痂修复与骨折固定同期施行是可行的。这样避免了非早期修复创面而易感染错过骨折固定术的时机，同时亦解决了烧伤创面处理困难的问题。总之，在修复创面时，一般情况下，手术方法的选择，应根据伤情、面积大小、烧伤深度、组织瓣的供区血运情况等全面考虑，也要结合医生掌握手术 的熟练度、技术水平等灵活应用[3，4]。
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本组2块组织瓣因感染完全坏死，8块远端出现坏死，3块全厚皮片成活率仅为6 5%～70%。究其原因是多方面的，其中烧伤深度、组织瓣选择不当、感染为主要因素。故我们认为对烧伤创面深浅不一的在切(削)时应与剪刀或手术刀清创相结合，务必使灶性坏死组织清除干净，组织瓣应就近取材为原则，引流管引流要充分，同时早期应选用高效广谱抗生素等。这样有助于提高组织瓣和植皮片成活率，否则易失败。
创面愈合后，嘱患者应积极开展主动或被功功能锻炼。同时植皮区用裁成合适的弹性绷带压迫3个月至半年以上，这样可减轻皮片回缩和预防瘢痕组织增生，使外观及功能更好。本组术后随访150例，发现外形、功能恢复良好者，以组织瓣和全 厚皮片修复占绝大多数。这可能与组织瓣、全厚皮片组织较厚回缩小，而中厚皮片 组织较薄回缩大有关。因此，在条件许可下，组织瓣及全厚皮片在深度烧伤创面修 复中，特别是功能部位和外观要求较高的部位应为优选方法。对有深部组织烧伤的 创面，组织瓣修复还较有效地防止肌腱粘连和有利于第二期功能重建。
, 百拇医药
4 参考文献
1 鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.烧伤后畸形的整形外科治疗.中国修复重 建外科杂志，1996，10(4)：237
2 张明卿，张会堂，张强，等.早期削痂全厚皮片移植治疗小儿手部深度烧伤. 中华整形烧伤外科杂志，1995，11(1)：53
3 王业江.手足部电烧伤的修复.中国修复重建外科杂志，1991，5(3)： 169
4 沈祖尧.腕部电烧伤90例临床分析.中华整形烧伤外科杂志，1991，7 (3)：171
收稿日期：1998-05-05, 百拇医药