胰十二指肠切除术胰胆液引流方式的改进
作者：刘华安 姜杰 曹锡朝 卢强
单位：广东省农垦中心医院，湛江524002
关键词：胰头十二指肠切除术；引流；胰瘘；预防
广东医学院学报990308 摘要 目的：探讨预防胰十二指肠切除术后胰瘘的方法 。方法：在Child术式基础上附加胰胆液分隔外引流。结果：自19 86年10月至1998年10月连续行胰十二指肠切除术31例，术后无胰瘘发生。结论：这种引流方法既可将胰液与胆液、肠液分隔开，避免胰液引起的自身消化作用；又可将胰液、胆液和肠液均引出体外，减轻空肠襻内压力，对预防术后胰瘘发生起重要作用。
中图分类号 R 657.5
Improvement of draining the panc reatic juice and bile in
, 百拇医药
pancreatoduoden ectomy
Liu Hua＇an，Jiang Jie，Cao Xichao，et a l
(Central Hospital of Guangdong Provi ncial Reclamation Farms，Zhanjiang 52 4002)
Abstract Objective：To evaluate t he validity of our method used for preve nting pancreatic fistula formation i n pancreatoduodenectomy.Methods： The pancreatoduodenectomy (Child procedu re)with the individual external drai nage of pancreatic juice and bile.Results：Thirty-one patients un derw ent pancreatoduodenectomy with this meth od of drainage from October 1986 to October 1998.No pancreatic fistula o ccurred in this series.Conclusio ns：This type of drainage separates the p ancreatic juice from the bile and in testinal contents to prevent the pan creatic zymogens from being activat ed，and allows total drainage of the pancreatic juice，bile and intestinal contents out of the body and lowers intraluminal pressure of the jejun al loop.It is useful in the preventi on of postoperative pancreatic fistu la formation.
, 百拇医药
Key words：pancreatoduodenectomy； drainage；pancreatic fistula；prevention
胰瘘是胰十二指肠切除术后的一种严重并发症，尽管近年其发生率有下降趋势，最近报道仍有5%～20%[1]。发生胰瘘后病死率高达60%，故预防其发生非常重要。为减少该并发症的发生，自1986年10月至1998年10月，我们以Child术式为基础附加胰胆液分隔外引流的方法，连续行31例胰十二指肠切除术，无1例胰瘘发生，效果较好，现报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例 本组31例，男21例，女10例，年龄37～68岁，平均54岁。胰头癌10例，十二指肠乳头癌13例，胆总管下段癌8例，均经术后病理检查证实。
1.2 手术方式 采用Child术式，于胰颈处横断胰腺，维持胰腺横断面呈原来的圆角三棱形，以便吻合时与空肠的环形相配。寻找主胰管，并游离出长约1cm。切除肿瘤标本后，上提空肠断端与胰腺作吻合。距胰及肠断端各2.5cm处将胰后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合，胰腺断端后缘与空肠断端后壁间断缝合。缝合完后壁后，向胰管内插入一直径与之等粗的硅胶管，管壁剪1～3个侧孔，插入深度约4～5cm。0号丝线围绕胰管断端作烟包缝合3～4针，其中一针穿过导管壁。抽紧烟包缝线打结，使胰管断端紧贴导管，打结后返折环绕胰管一周再次 打结，并加双重结扎一道，确保胰液无外渗及导管无滑脱。距胰肠吻合口约15cm处空肠壁戳孔引出导管，烟包或隧道式缝合固定导管在空肠壁上，导管在肠腔内段不剪侧孔。同法双层缝合胰肠吻合口前壁，使胰腺残端套入空肠约2cm。胆液与肠液的外引流有二种方法。第一种方法于胆管内放置T管，T管横臂通过胆肠 吻合口伸入肠腔。第二种方法不放T管，而是将鼻胃管通过胃肠吻合口伸入空肠输入襻内5～10cm。本组除早期8例采用第一种方法外，其余均用第二种方法。术后胰导管、T管接床边引流袋，鼻胃管则接负压袋。
, 百拇医药
2 结果
术后胰导管每日引出清亮胰液300～500mL，胆肠引流每日引出棕绿色液体500～800mL。术后5～7d拔除鼻胃管，术后3周左右拔胰导管和T管。拔管前常规经导管造影未发现胰导管脱落，25例无造影剂外渗，6例可见 少量造影剂渗入肠腔。术后无胰、胆瘘发生。并发症有肺部感染2例，腹部切口裂开2例。1例死亡，因隐性糖尿病术后出现高渗性昏迷所致。
3 讨论
胰十二指肠切除术容易发生胰瘘的主要原因是：(1)胰与空肠组织结构上的差异，导致胰肠吻合口愈合困难；(2)胰液的自身消化作用；(3)空肠襻内液体的积 聚及所形成的张力。在第一种因素中，无论采取何种吻合方式，都难以从根本上改变两种组织结构上的差异，因此吻合方式不宜过于复杂。我们认为胰空肠套入吻合法仍不失为一种较理想的吻合方法。这种吻合术式胰管不参与胰肠吻合口构成，胰管仅与导管连接，胰液直接经导管引出体外，避免了胰液与吻合口直接接触。后二种因 素则是可改变的，其中胰液的自身消化作用是最主要的因素。胰管内的胰酶原不具活性，遇胆液、肠道内肠激酶等作用才被激活。一旦这些被激活的胰酶进入腹腔， 即使量很少，也可使吻合口发生渗漏[2]。胰胆液分隔外引流既可将胰液与胆液、肠液分隔开，避免胰液被激活引起的自身消化作用；又可将胰液、胆液和肠液均引出体外，使该段空肠处于空瘪状态，减轻空肠襻内张力，对预防术后胰瘘形成起重要作用。
, 百拇医药
本术式成功的关键是处理好导管与胰管之间的衔接，保证胰液完全外引流。文献中虽然有放置胰管支架管将胰液引出体外预防胰瘘的报道[3，4]，但此种导管内固定法是将导管缝扎一针固定在胰管上，导管与胰管之间留有空隙，胰液渗入肠腔难以避免，肠道压力改变也可驱使肠液或胆汁返流入胰管。这种“锚式”固定法只起到防止导管滑脱的作用，不能完全阻止胰液外渗。我们是将这种“锚式”固定与“烟包”缝合相结合，既固定了导管又消除了导管与胰管之间的间隙，达到胰液完全外引流的目的。在具体操作时要注意：(1)胰管游离段长度应达1cm，以便有双重结扎的余地，使胰管与导管的衔接更紧密；(2)胰管壁薄，不必削离至管壁完全裸露，表面可留有少许胰腺组织；(3)用丝线缝扎固定导管，可维持导管较长时间不脱落，使胰液完全外引流，确保吻合口在愈合期内不接触胰液。三周后丝线压迫之游离段胰管壁局部坏死，导管不难拔出。本组病例未发现拔管困难。(4)导管固定后，注水检查有无渗漏。
胰胆液分隔外引流可丢失大量上消化道液体，应及时补足，以免发生水电解质平衡失调。我们于术后常规采用全胃肠外营养支持7～9d，其目的在于抑制胰腺的外分泌活动，使整个消化道处于休息状态以及满足机体代谢的需要。这也是预防胰瘘的 一项重要措施。
, 百拇医药
综上所述，胰液积聚在吻合口附近及胰酶原被激活引起的自身消化作用是胰瘘发生的最主要因素，也是基础条件。将胰液全部引出体外，使吻合口附近的肠管内无胰液，则可防止胰瘘的发生。从这一角度出发，胰胆液分隔外引流不失为可供选择的预防胰瘘的方法之一。它具有操作简单，引流效果确切，疗效满意的特点，值得临床推广应用。
4 参考文献
1 Lillemmoe KD.Current management of pancreatic carcinoma.Am Surg，1995，22 1(2)：141
2 Hamanaka Y，Suzuki T.Total pancreat ic duct drainage for leakproof pancr eatojejunostomy.Surgery，1994，115(1)： 25
3 Smith R.Progress in the surgical t reatment of pancreatic disease.Am J Surg，1973，125(2)：142
4 栾竟新，许桂香 编著.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1985.29 1～303
收稿日期：1999-03-09, 百拇医药
单位：广东省农垦中心医院，湛江524002
关键词：胰头十二指肠切除术；引流；胰瘘；预防
广东医学院学报990308 摘要 目的：探讨预防胰十二指肠切除术后胰瘘的方法 。方法：在Child术式基础上附加胰胆液分隔外引流。结果：自19 86年10月至1998年10月连续行胰十二指肠切除术31例，术后无胰瘘发生。结论：这种引流方法既可将胰液与胆液、肠液分隔开，避免胰液引起的自身消化作用；又可将胰液、胆液和肠液均引出体外，减轻空肠襻内压力，对预防术后胰瘘发生起重要作用。
中图分类号 R 657.5
Improvement of draining the panc reatic juice and bile in
, 百拇医药
pancreatoduoden ectomy
Liu Hua＇an，Jiang Jie，Cao Xichao，et a l
(Central Hospital of Guangdong Provi ncial Reclamation Farms，Zhanjiang 52 4002)
Abstract Objective：To evaluate t he validity of our method used for preve nting pancreatic fistula formation i n pancreatoduodenectomy.Methods： The pancreatoduodenectomy (Child procedu re)with the individual external drai nage of pancreatic juice and bile.Results：Thirty-one patients un derw ent pancreatoduodenectomy with this meth od of drainage from October 1986 to October 1998.No pancreatic fistula o ccurred in this series.Conclusio ns：This type of drainage separates the p ancreatic juice from the bile and in testinal contents to prevent the pan creatic zymogens from being activat ed，and allows total drainage of the pancreatic juice，bile and intestinal contents out of the body and lowers intraluminal pressure of the jejun al loop.It is useful in the preventi on of postoperative pancreatic fistu la formation.
, 百拇医药
Key words：pancreatoduodenectomy； drainage；pancreatic fistula；prevention
胰瘘是胰十二指肠切除术后的一种严重并发症，尽管近年其发生率有下降趋势，最近报道仍有5%～20%[1]。发生胰瘘后病死率高达60%，故预防其发生非常重要。为减少该并发症的发生，自1986年10月至1998年10月，我们以Child术式为基础附加胰胆液分隔外引流的方法，连续行31例胰十二指肠切除术，无1例胰瘘发生，效果较好，现报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例 本组31例，男21例，女10例，年龄37～68岁，平均54岁。胰头癌10例，十二指肠乳头癌13例，胆总管下段癌8例，均经术后病理检查证实。
1.2 手术方式 采用Child术式，于胰颈处横断胰腺，维持胰腺横断面呈原来的圆角三棱形，以便吻合时与空肠的环形相配。寻找主胰管，并游离出长约1cm。切除肿瘤标本后，上提空肠断端与胰腺作吻合。距胰及肠断端各2.5cm处将胰后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合，胰腺断端后缘与空肠断端后壁间断缝合。缝合完后壁后，向胰管内插入一直径与之等粗的硅胶管，管壁剪1～3个侧孔，插入深度约4～5cm。0号丝线围绕胰管断端作烟包缝合3～4针，其中一针穿过导管壁。抽紧烟包缝线打结，使胰管断端紧贴导管，打结后返折环绕胰管一周再次 打结，并加双重结扎一道，确保胰液无外渗及导管无滑脱。距胰肠吻合口约15cm处空肠壁戳孔引出导管，烟包或隧道式缝合固定导管在空肠壁上，导管在肠腔内段不剪侧孔。同法双层缝合胰肠吻合口前壁，使胰腺残端套入空肠约2cm。胆液与肠液的外引流有二种方法。第一种方法于胆管内放置T管，T管横臂通过胆肠 吻合口伸入肠腔。第二种方法不放T管，而是将鼻胃管通过胃肠吻合口伸入空肠输入襻内5～10cm。本组除早期8例采用第一种方法外，其余均用第二种方法。术后胰导管、T管接床边引流袋，鼻胃管则接负压袋。
, 百拇医药
2 结果
术后胰导管每日引出清亮胰液300～500mL，胆肠引流每日引出棕绿色液体500～800mL。术后5～7d拔除鼻胃管，术后3周左右拔胰导管和T管。拔管前常规经导管造影未发现胰导管脱落，25例无造影剂外渗，6例可见 少量造影剂渗入肠腔。术后无胰、胆瘘发生。并发症有肺部感染2例，腹部切口裂开2例。1例死亡，因隐性糖尿病术后出现高渗性昏迷所致。
3 讨论
胰十二指肠切除术容易发生胰瘘的主要原因是：(1)胰与空肠组织结构上的差异，导致胰肠吻合口愈合困难；(2)胰液的自身消化作用；(3)空肠襻内液体的积 聚及所形成的张力。在第一种因素中，无论采取何种吻合方式，都难以从根本上改变两种组织结构上的差异，因此吻合方式不宜过于复杂。我们认为胰空肠套入吻合法仍不失为一种较理想的吻合方法。这种吻合术式胰管不参与胰肠吻合口构成，胰管仅与导管连接，胰液直接经导管引出体外，避免了胰液与吻合口直接接触。后二种因 素则是可改变的，其中胰液的自身消化作用是最主要的因素。胰管内的胰酶原不具活性，遇胆液、肠道内肠激酶等作用才被激活。一旦这些被激活的胰酶进入腹腔， 即使量很少，也可使吻合口发生渗漏[2]。胰胆液分隔外引流既可将胰液与胆液、肠液分隔开，避免胰液被激活引起的自身消化作用；又可将胰液、胆液和肠液均引出体外，使该段空肠处于空瘪状态，减轻空肠襻内张力，对预防术后胰瘘形成起重要作用。
, 百拇医药
本术式成功的关键是处理好导管与胰管之间的衔接，保证胰液完全外引流。文献中虽然有放置胰管支架管将胰液引出体外预防胰瘘的报道[3，4]，但此种导管内固定法是将导管缝扎一针固定在胰管上，导管与胰管之间留有空隙，胰液渗入肠腔难以避免，肠道压力改变也可驱使肠液或胆汁返流入胰管。这种“锚式”固定法只起到防止导管滑脱的作用，不能完全阻止胰液外渗。我们是将这种“锚式”固定与“烟包”缝合相结合，既固定了导管又消除了导管与胰管之间的间隙，达到胰液完全外引流的目的。在具体操作时要注意：(1)胰管游离段长度应达1cm，以便有双重结扎的余地，使胰管与导管的衔接更紧密；(2)胰管壁薄，不必削离至管壁完全裸露，表面可留有少许胰腺组织；(3)用丝线缝扎固定导管，可维持导管较长时间不脱落，使胰液完全外引流，确保吻合口在愈合期内不接触胰液。三周后丝线压迫之游离段胰管壁局部坏死，导管不难拔出。本组病例未发现拔管困难。(4)导管固定后，注水检查有无渗漏。
胰胆液分隔外引流可丢失大量上消化道液体，应及时补足，以免发生水电解质平衡失调。我们于术后常规采用全胃肠外营养支持7～9d，其目的在于抑制胰腺的外分泌活动，使整个消化道处于休息状态以及满足机体代谢的需要。这也是预防胰瘘的 一项重要措施。
, 百拇医药
综上所述，胰液积聚在吻合口附近及胰酶原被激活引起的自身消化作用是胰瘘发生的最主要因素，也是基础条件。将胰液全部引出体外，使吻合口附近的肠管内无胰液，则可防止胰瘘的发生。从这一角度出发，胰胆液分隔外引流不失为可供选择的预防胰瘘的方法之一。它具有操作简单，引流效果确切，疗效满意的特点，值得临床推广应用。
4 参考文献
1 Lillemmoe KD.Current management of pancreatic carcinoma.Am Surg，1995，22 1(2)：141
2 Hamanaka Y，Suzuki T.Total pancreat ic duct drainage for leakproof pancr eatojejunostomy.Surgery，1994，115(1)： 25
3 Smith R.Progress in the surgical t reatment of pancreatic disease.Am J Surg，1973，125(2)：142
4 栾竟新，许桂香 编著.胰腺外科.北京：人民卫生出版社，1985.29 1～303
收稿日期：1999-03-09, 百拇医药