高血压脑出血破入脑室34例的治疗体会
作者：劳国权 陈宫彪 翁春良 黄苒
单位：广东省化州市人民医院神经外科，化州525100
关键词：高血压性脑出血；脑室出血；治疗；引流
广东医学院学报990354 高血压脑出血破入脑室，一直被认为是病情危重，预后不良的疾病。我院自1992年以来，采用创伤小的锥颅侧脑室引流血肿抽吸技术治疗高血压脑出血破入脑室，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例为1992～1998年我院收治的高血压脑出血破入脑室患者，其中男23例、女11例，年龄43～80岁，平均55岁。病后 来诊时间为2h～2d，其中2～6h者18例，>6h者16例。34 例患者既往均有高血压病史，入院时表现头痛28例，呕吐23例，瞳孔不等大者15例，完全性瘫痪16例，轻偏瘫18例，脑膜刺激征17例。意识障碍按GCS分级法属13～15分者4例，9～12分者11例，3～8分者19例。 头颅CT：基底节区出血28例，丘脑出血6例，出血破入一侧侧脑室15例，双 侧侧脑室12例，双侧侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室7例。34例脑实质内血肿量均在30mL以上，其中30～45mL者21例、45～80mL者11例、80 mL以上2例。
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1.2 治疗方法 (1)侧脑室引流术：选择积血较多、扩大明显的侧脑室额角为穿刺点，锥颅刺破硬脑膜后，用带导针的外径为4mm的硅胶脑室引流管穿刺，成功后拔出导针，先抽出积血，再用生理盐水冲洗至色变淡；(2)锥颅血肿抽吸：据CT定位选择穿刺点锥颅，穿刺成功后用5 mL注射器反复抽吸，至约抽出血肿量的1/3～1/2后留置硅胶脑室引流管引流；(3)尿激酶 脑室灌洗：为预防诱发新鲜出血，我们一般手术后第2d使用尿激酶。以脑室引流管为通道，注入尿激酶1～2万U，注药后夹闭引流管2h后开放，每天2次，连用3～5d。引流管早期可低于额头，2～3d后当引流液变清后引流管 高出额头10～15cm；(4)腰穿脑脊液置换：术后第3天开始行腰穿， 每天1次，每次用生理盐水等量置换脑脊液约10～20mL。
1.3 结果 本组引流时间4～12d，平均7d；术后及出院后随访3个月。疗效根据1986年全国脑血管病学术会议修订标准[1]分级，本组基本 治愈13例，占38.1%，显著进步6例，占17.6%，进步4例，占11. 6%，无效2例，占5.9%，死亡9例，占26.5%，其中病后2～6h引流18例，仅死亡2例，占11.1%。
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2 讨论
高血压脑出血，其破入脑室的发生率约占29%～60%，本病病死率及致残率高，过去报道保守治疗病死率可达80%以上[2]，而我院在开展引流前，用保守治疗死亡率几乎达100%。本组病例脑实质血肿量>30mL，占位效应使中线结构移位，深部脑组织受压，而且破入脑室内的积血阻塞脑室系统，极易发生急 性梗阻性积水，使病情迅速恶化，出现脑疝。我们采用锥颅行侧脑室引流+血肿抽 吸引流+尿激酶脑室内灌洗，能有效解除急性梗阻性脑积水和血肿对深部脑组织的压迫，阻止病情的恶性发展。使用尿激酶可使脑实质血肿区及脑室内血块迅速溶解，并且脑室及脑实质穿刺可起到对应引流作用，从而加速了脑内积血清除，缩短了引流时间与病程，提高抢救成功率。本组病死率为26.5%，明显低于文献所报道 的保守治疗病死率[2]。
为提高引流治疗的成功率，我们体会到应掌握好下面几点：(1)穿刺时间，越早越好。因在出血数小时内，由于脑脊液循环作用，脑室积血处于液体状态易于引出[3]。况且脑出血后6～7h在血肿周围即开始出现水肿，脑组织坏死，并且随着时间推延而加重，早期手术可解决颅内高压问题，减轻因水肿压迫而引起 的脑组织坏死[4]，增加抢救成功率。本组18例在病后6h内穿刺引流，结果仅死亡2例，应与早期手术有关；(2)引流管高度及腰穿：我们在术后 第2～3天将引流管高度保持在高出额头10～15cm，因大量引流脑脊液 可造成蛛网膜下腔塌陷，血性脑脊液不易被冲洗掉。腰穿脑脊液置换可作为以上各 种手术的辅助治疗，起到加速病人康复的作用；(3)引流时间：一般引流液清亮，CT检查示脑室血肿消失，病人意识状态恢复后24h是拔管最佳时机；(4)积极防治并发症。术中注意无菌操作，并用足量有效的抗生素，术后要控制高血压，有呼吸困难表现者及早行气管切开手术，并加强止血，脱水，使用H2受体抗拮剂等综合治疗，以积极防治各种并发症的发生。
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3 参考文献
1 孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中华神经精神科 杂志，1988，21(1)：57～59
2 王安生，毕可礼，骆裕民.脑室内注入尿激酶治疗严重的脑室内出血.国外医 学神经学神经外科分册，1991，18(3)：167
3 张维良，刘英杰，邢石，等.脑室内抽血引流4例.中风与神经疾病杂志，1 990，7(1)：27
4 秦桂华，刘怀良，王雁，等.锥颅碎吸术治疗脑出血59例分析.中风与神经 疾病杂志，1994，11(4)：223
收稿日期：1999-01-22, 百拇医药
单位：广东省化州市人民医院神经外科，化州525100
关键词：高血压性脑出血；脑室出血；治疗；引流
广东医学院学报990354 高血压脑出血破入脑室，一直被认为是病情危重，预后不良的疾病。我院自1992年以来，采用创伤小的锥颅侧脑室引流血肿抽吸技术治疗高血压脑出血破入脑室，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例为1992～1998年我院收治的高血压脑出血破入脑室患者，其中男23例、女11例，年龄43～80岁，平均55岁。病后 来诊时间为2h～2d，其中2～6h者18例，>6h者16例。34 例患者既往均有高血压病史，入院时表现头痛28例，呕吐23例，瞳孔不等大者15例，完全性瘫痪16例，轻偏瘫18例，脑膜刺激征17例。意识障碍按GCS分级法属13～15分者4例，9～12分者11例，3～8分者19例。 头颅CT：基底节区出血28例，丘脑出血6例，出血破入一侧侧脑室15例，双 侧侧脑室12例，双侧侧脑室及Ⅲ、Ⅳ脑室7例。34例脑实质内血肿量均在30mL以上，其中30～45mL者21例、45～80mL者11例、80 mL以上2例。
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1.2 治疗方法 (1)侧脑室引流术：选择积血较多、扩大明显的侧脑室额角为穿刺点，锥颅刺破硬脑膜后，用带导针的外径为4mm的硅胶脑室引流管穿刺，成功后拔出导针，先抽出积血，再用生理盐水冲洗至色变淡；(2)锥颅血肿抽吸：据CT定位选择穿刺点锥颅，穿刺成功后用5 mL注射器反复抽吸，至约抽出血肿量的1/3～1/2后留置硅胶脑室引流管引流；(3)尿激酶 脑室灌洗：为预防诱发新鲜出血，我们一般手术后第2d使用尿激酶。以脑室引流管为通道，注入尿激酶1～2万U，注药后夹闭引流管2h后开放，每天2次，连用3～5d。引流管早期可低于额头，2～3d后当引流液变清后引流管 高出额头10～15cm；(4)腰穿脑脊液置换：术后第3天开始行腰穿， 每天1次，每次用生理盐水等量置换脑脊液约10～20mL。
1.3 结果 本组引流时间4～12d，平均7d；术后及出院后随访3个月。疗效根据1986年全国脑血管病学术会议修订标准[1]分级，本组基本 治愈13例，占38.1%，显著进步6例，占17.6%，进步4例，占11. 6%，无效2例，占5.9%，死亡9例，占26.5%，其中病后2～6h引流18例，仅死亡2例，占11.1%。
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2 讨论
高血压脑出血，其破入脑室的发生率约占29%～60%，本病病死率及致残率高，过去报道保守治疗病死率可达80%以上[2]，而我院在开展引流前，用保守治疗死亡率几乎达100%。本组病例脑实质血肿量>30mL，占位效应使中线结构移位，深部脑组织受压，而且破入脑室内的积血阻塞脑室系统，极易发生急 性梗阻性积水，使病情迅速恶化，出现脑疝。我们采用锥颅行侧脑室引流+血肿抽 吸引流+尿激酶脑室内灌洗，能有效解除急性梗阻性脑积水和血肿对深部脑组织的压迫，阻止病情的恶性发展。使用尿激酶可使脑实质血肿区及脑室内血块迅速溶解，并且脑室及脑实质穿刺可起到对应引流作用，从而加速了脑内积血清除，缩短了引流时间与病程，提高抢救成功率。本组病死率为26.5%，明显低于文献所报道 的保守治疗病死率[2]。
为提高引流治疗的成功率，我们体会到应掌握好下面几点：(1)穿刺时间，越早越好。因在出血数小时内，由于脑脊液循环作用，脑室积血处于液体状态易于引出[3]。况且脑出血后6～7h在血肿周围即开始出现水肿，脑组织坏死，并且随着时间推延而加重，早期手术可解决颅内高压问题，减轻因水肿压迫而引起 的脑组织坏死[4]，增加抢救成功率。本组18例在病后6h内穿刺引流，结果仅死亡2例，应与早期手术有关；(2)引流管高度及腰穿：我们在术后 第2～3天将引流管高度保持在高出额头10～15cm，因大量引流脑脊液 可造成蛛网膜下腔塌陷，血性脑脊液不易被冲洗掉。腰穿脑脊液置换可作为以上各 种手术的辅助治疗，起到加速病人康复的作用；(3)引流时间：一般引流液清亮，CT检查示脑室血肿消失，病人意识状态恢复后24h是拔管最佳时机；(4)积极防治并发症。术中注意无菌操作，并用足量有效的抗生素，术后要控制高血压，有呼吸困难表现者及早行气管切开手术，并加强止血，脱水，使用H2受体抗拮剂等综合治疗，以积极防治各种并发症的发生。
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3 参考文献
1 孟家眉.对脑卒中临床研究工作的建议.中华神经精神科 杂志，1988，21(1)：57～59
2 王安生，毕可礼，骆裕民.脑室内注入尿激酶治疗严重的脑室内出血.国外医 学神经学神经外科分册，1991，18(3)：167
3 张维良，刘英杰，邢石，等.脑室内抽血引流4例.中风与神经疾病杂志，1 990，7(1)：27
4 秦桂华，刘怀良，王雁，等.锥颅碎吸术治疗脑出血59例分析.中风与神经 疾病杂志，1994，11(4)：223
收稿日期：1999-01-22, 百拇医药