急性等容血液稀释与颅内压关系的临床研究
作者：何雁冰 卢振和 高崇荣
单位：广州医学院第二附属医院麻醉科，广州 510260
关键词：颅内压；急性等容性血液稀释
广州医学院学报990323
中图分类号 R651.1
目前，国内外在围术期广泛使用急性等容血液稀释法和自体输血等措施减少异体输血量，但其对颅内压的影响较少报道，作者在为颅脑手术的病人施行急性等容血液稀释(AIHD)的同时观察了颅内压(ICP)的变化，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 择期颅内占位病灶切除的手术病人10例，ASA 1～2级，年龄18～68岁，男7例，女3例，体重61.22±9.74Kg，10例病人的病理诊断为垂体瘤4例，胶质瘤3例，脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤各1例，肿瘤大小为61.53±59.29cm3。术前均无明显ICP增高症状，术前Hb>12g/d1,Hct>35%,无心肺并发症。
, 百拇医药
1.2 术前用药 安定5～10mg术前1h口服。
1.3 急性等容血液稀释的方法 病人进入手术室后，不用任何药物，保持清醒状态，完成整个血液稀释过程。先取侧卧曲屈位，腰3～4椎间隙蛛网膜下腔穿刺，向头侧置入测压管。平卧后，连接Datex多功能监测仪的压力换能器连续监测ICP。再行右锁骨下静脉穿刺，置入14号中心静脉导管，非手术侧的肘部正中静脉留置14号套管针，并于同侧上臂束缚无创血压计袖带备用。准备妥当后，将正中静脉置管连接ACD保养液贮血袋，上臂袖带加压至病人平均血压水平(约80～90mmHg)，嘱病人握、松拳配合，引流静脉血，同时经锁骨下中心静脉导管等速输入海脉素。取血量预计值计算公式为：采血量=病人通常血容量×[病人原来的Hct值-要求达到的Hct值]÷以上两Hct值之和的一半。本组病人要求达到的Hct值为0.33～0.35，取血过程最长40min最短20min，平均30min。完成AIHD后再行麻醉诱导及气管插管。所取自体血在室温下放置，时间不超过4～6h，在颅内病灶切除后或术中出血量达500ml以上时予以回输，若出血达900ml以上考虑输入库血。
, 百拇医药
1.4 观察指标 采血前、后，回输前和术毕各抽血2ml测定Hct值。在血液稀释全过程，监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度和颅内压。
2 结果
病人的平均采血量为700±187ml/人。采血前的Hct值0.371±0.044，稀释后为0.318±0.047，回输前Hct值0.304±0.043，术毕为0.348±0.050。稀释前后的血压、心率变化见表1。
表1 血液稀释前后的心率、血压变化 观察项目
稀释前
稀释后
P值
心率(HR)
, 百拇医药 72.4±5.56
68±9.33
0.22
收缩压(SBP)
16.79±2.37
17.14±2.29
0.74
舒张压(DBP)
10.17±1.29
9.58±1.55
0.36
*稀释前后HR、BP值均无显著性差异(α=0.05)。
, 百拇医药
颅内压监测结果如下：稀释前ICP为2.0±0.4kPa，稀释后为1.9±0.5kPa，t检验稀释前后无显著性差异(P>0.25，95%置信区间为[-0.31,0.55])。
10例病人在血液稀释过程中均平稳，无并发症。手术出血范围在400～800ml，无1例需用库血。术后9例痊愈，1例巨大垂体瘤(5cm×6cm×6cm)病人因术后第二天并发脑室内出血死亡。
3 讨论
由于异体血输注可出现溶血反应、传播肝炎和艾滋病等并发症，己有研究证明因为异体血白细胞抑制受血者的免疫功能，所以围术期输血量与术后感染、肿瘤复发呈正相关，与生存率呈负相关，因此减少输入异体血，进行自体输血日益为病人和医护人员所重视。急性等容性血液稀释操作简单省时，具有预防各种血源性疾病、节约血源的优点，而且只要控制适度则对血流动力学、心功能干扰小，并能维持正常氧供和氧耗，所以为围术期实行自体输血的常用方式。
, http://www.100md.com
急性等容性血液稀释早己广泛应用于各种手术和疾病的治疗，但在神经外科手术中却很少应用，主要是顾虑AIHD降低了Hct，使脑血管扩张，血容量增加，可引起颅内压升高。但早在1988年，Yong-Kwang Tu等人用狗作实验,观察等容性血液稀释在脑缺血模型中对颅内压的影响及脑保护作用，发现进行等容性血液稀释与否所表现的ICP变化无统计学差异，并不出现如高容性血液稀释所引起的ICP明显升高，而且AIHD还可明显增加缺血区的血流量，改善神经功能，减轻损伤程度，具脑保护作用[1]。王茂德等用AIHD治疗实验犬急性脑损伤，研究损伤灶周的病理学改变，表明IHD法治疗急性脑损伤能减轻脑水肿及继发性脑损害，且不增加血管的通透性及出血倾向[2]。本组颅脑手术AIHD病例亦表明，急性等容性血液稀释用于颅脑手术病人是安全的，观察ICP的结果表明AIHD不引起颅内压的升高，并无对神经功能造成不良影响。至于IHD疗法不增加颅内压及脑保护的机制尚不十分清楚。理论上认为，AIHD引起ICP升高的可能途径有二：一是Hct降低，导致机体携氧能力下降，造成正常脑组织缺氧，反射性血管扩张；二是血液粘滞度下降，外周阻力下降，有不少实验发现支持上述观点，如Birgstrom等发现血液稀释引起的脑血流增加远远超过单纯粘滞度下降所引起的变化；Todd等观察到血液稀释致脑血流量增加时脑血管直径是增大的；还有血液稀释可以增加狭窄或收缩的脑血管的血流量等[3]。若上述理论果真成立的话，只要维持Hct在一定水平以上，保证机体携氧能力，不造成脑组织缺氧，且血液粘滞度不致过低，则脑血流量不会明显变化，从而不会出现ICP上升。本组病例稀释后Hct值最低为0.25(2例)，余均在0.30以上，予以充分供氧，而且全身血容量无明显变化，所以未见ICP明显上升。另外多数人认为血液稀释降低血粘度使局部脑血流量增加，营养供应改善且毒物清除加快，脑循环得到更为均衡的灌注；红细胞易通过毛细血管，减少神经细胞的无氧代谢，从而起到对病灶组织的治疗作用[4]。本组病例中，有一18岁垂体瘤患者，稀释前Hct为0.365，取血600ml后即降至0.253，低于我 们所预定的0.33以上的范围，虽然病人未出现不良反应，术后即清醒，恢复好，痊愈出院， 但说明颅脑手术病人术前应用高渗脱水治疗，可致潜在的血液浓缩，Hct可能偏高。在计算 预计采血量时，采血后的Hct值可适当高些，以大于0.35为安全。
, 百拇医药
至于老年人对血液稀释的耐受问题，Spahn等曾对65岁以上病人作过研究，认为无明显心脏 疾病的老年病人在血液稀释期间，由于心脏指数和氧摄取率的增加，可完全代偿动脉血氧含 量的降低。对脑供血不足的老年人，现主张采用血液稀释治疗可改善脑组织血供[5] 。本组亦有一68岁脑膜瘤病人，在稀释过程及术程均无不良反应出现，术后恢复好。
参考文献
1 TU YK,Heros RC,Candia G, et al.Isovolemic hemodilution in experimental focal cerebral ischemia. J Neurosurg，1988；69：72～81
2 王茂德，高立达.等容量血液稀释治疗急性脑损伤灶周的病理学研究.西安医科大 学学报，1995；16(4)：380～383
, 百拇医药
3 Czinn EA,Salem MR,Crystal GJ. Hemodilution Impairs Hypocapnia-Induc ed Vas oconstrictor Responses in the Brain and Spinal Cord in Dogs. Anesth Analg,1995；8 0:492～498
4 张建保，范家骏，杨军.血液稀释疗法及其应用.生理科学进展，1995；26(1)：80 ～82
5 Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB.Hemodilution Tolerance in Elderly Pa tients Without Known Cardiac Disease. Anesth Analg,1996；82(4):681～686
(收稿：1998-09-07), 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院麻醉科，广州 510260
关键词：颅内压；急性等容性血液稀释
广州医学院学报990323
中图分类号 R651.1
目前，国内外在围术期广泛使用急性等容血液稀释法和自体输血等措施减少异体输血量，但其对颅内压的影响较少报道，作者在为颅脑手术的病人施行急性等容血液稀释(AIHD)的同时观察了颅内压(ICP)的变化，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 择期颅内占位病灶切除的手术病人10例，ASA 1～2级，年龄18～68岁，男7例，女3例，体重61.22±9.74Kg，10例病人的病理诊断为垂体瘤4例，胶质瘤3例，脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤各1例，肿瘤大小为61.53±59.29cm3。术前均无明显ICP增高症状，术前Hb>12g/d1,Hct>35%,无心肺并发症。
, 百拇医药
1.2 术前用药 安定5～10mg术前1h口服。
1.3 急性等容血液稀释的方法 病人进入手术室后，不用任何药物，保持清醒状态，完成整个血液稀释过程。先取侧卧曲屈位，腰3～4椎间隙蛛网膜下腔穿刺，向头侧置入测压管。平卧后，连接Datex多功能监测仪的压力换能器连续监测ICP。再行右锁骨下静脉穿刺，置入14号中心静脉导管，非手术侧的肘部正中静脉留置14号套管针，并于同侧上臂束缚无创血压计袖带备用。准备妥当后，将正中静脉置管连接ACD保养液贮血袋，上臂袖带加压至病人平均血压水平(约80～90mmHg)，嘱病人握、松拳配合，引流静脉血，同时经锁骨下中心静脉导管等速输入海脉素。取血量预计值计算公式为：采血量=病人通常血容量×[病人原来的Hct值-要求达到的Hct值]÷以上两Hct值之和的一半。本组病人要求达到的Hct值为0.33～0.35，取血过程最长40min最短20min，平均30min。完成AIHD后再行麻醉诱导及气管插管。所取自体血在室温下放置，时间不超过4～6h，在颅内病灶切除后或术中出血量达500ml以上时予以回输，若出血达900ml以上考虑输入库血。
, 百拇医药
1.4 观察指标 采血前、后，回输前和术毕各抽血2ml测定Hct值。在血液稀释全过程，监测血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度和颅内压。
2 结果
病人的平均采血量为700±187ml/人。采血前的Hct值0.371±0.044，稀释后为0.318±0.047，回输前Hct值0.304±0.043，术毕为0.348±0.050。稀释前后的血压、心率变化见表1。
表1 血液稀释前后的心率、血压变化 观察项目
稀释前
稀释后
P值
心率(HR)
, 百拇医药 72.4±5.56
68±9.33
0.22
收缩压(SBP)
16.79±2.37
17.14±2.29
0.74
舒张压(DBP)
10.17±1.29
9.58±1.55
0.36
*稀释前后HR、BP值均无显著性差异(α=0.05)。
, 百拇医药
颅内压监测结果如下：稀释前ICP为2.0±0.4kPa，稀释后为1.9±0.5kPa，t检验稀释前后无显著性差异(P>0.25，95%置信区间为[-0.31,0.55])。
10例病人在血液稀释过程中均平稳，无并发症。手术出血范围在400～800ml，无1例需用库血。术后9例痊愈，1例巨大垂体瘤(5cm×6cm×6cm)病人因术后第二天并发脑室内出血死亡。
3 讨论
由于异体血输注可出现溶血反应、传播肝炎和艾滋病等并发症，己有研究证明因为异体血白细胞抑制受血者的免疫功能，所以围术期输血量与术后感染、肿瘤复发呈正相关，与生存率呈负相关，因此减少输入异体血，进行自体输血日益为病人和医护人员所重视。急性等容性血液稀释操作简单省时，具有预防各种血源性疾病、节约血源的优点，而且只要控制适度则对血流动力学、心功能干扰小，并能维持正常氧供和氧耗，所以为围术期实行自体输血的常用方式。
, http://www.100md.com
急性等容性血液稀释早己广泛应用于各种手术和疾病的治疗，但在神经外科手术中却很少应用，主要是顾虑AIHD降低了Hct，使脑血管扩张，血容量增加，可引起颅内压升高。但早在1988年，Yong-Kwang Tu等人用狗作实验,观察等容性血液稀释在脑缺血模型中对颅内压的影响及脑保护作用，发现进行等容性血液稀释与否所表现的ICP变化无统计学差异，并不出现如高容性血液稀释所引起的ICP明显升高，而且AIHD还可明显增加缺血区的血流量，改善神经功能，减轻损伤程度，具脑保护作用[1]。王茂德等用AIHD治疗实验犬急性脑损伤，研究损伤灶周的病理学改变，表明IHD法治疗急性脑损伤能减轻脑水肿及继发性脑损害，且不增加血管的通透性及出血倾向[2]。本组颅脑手术AIHD病例亦表明，急性等容性血液稀释用于颅脑手术病人是安全的，观察ICP的结果表明AIHD不引起颅内压的升高，并无对神经功能造成不良影响。至于IHD疗法不增加颅内压及脑保护的机制尚不十分清楚。理论上认为，AIHD引起ICP升高的可能途径有二：一是Hct降低，导致机体携氧能力下降，造成正常脑组织缺氧，反射性血管扩张；二是血液粘滞度下降，外周阻力下降，有不少实验发现支持上述观点，如Birgstrom等发现血液稀释引起的脑血流增加远远超过单纯粘滞度下降所引起的变化；Todd等观察到血液稀释致脑血流量增加时脑血管直径是增大的；还有血液稀释可以增加狭窄或收缩的脑血管的血流量等[3]。若上述理论果真成立的话，只要维持Hct在一定水平以上，保证机体携氧能力，不造成脑组织缺氧，且血液粘滞度不致过低，则脑血流量不会明显变化，从而不会出现ICP上升。本组病例稀释后Hct值最低为0.25(2例)，余均在0.30以上，予以充分供氧，而且全身血容量无明显变化，所以未见ICP明显上升。另外多数人认为血液稀释降低血粘度使局部脑血流量增加，营养供应改善且毒物清除加快，脑循环得到更为均衡的灌注；红细胞易通过毛细血管，减少神经细胞的无氧代谢，从而起到对病灶组织的治疗作用[4]。本组病例中，有一18岁垂体瘤患者，稀释前Hct为0.365，取血600ml后即降至0.253，低于我 们所预定的0.33以上的范围，虽然病人未出现不良反应，术后即清醒，恢复好，痊愈出院， 但说明颅脑手术病人术前应用高渗脱水治疗，可致潜在的血液浓缩，Hct可能偏高。在计算 预计采血量时，采血后的Hct值可适当高些，以大于0.35为安全。
, 百拇医药
至于老年人对血液稀释的耐受问题，Spahn等曾对65岁以上病人作过研究，认为无明显心脏 疾病的老年病人在血液稀释期间，由于心脏指数和氧摄取率的增加，可完全代偿动脉血氧含 量的降低。对脑供血不足的老年人，现主张采用血液稀释治疗可改善脑组织血供[5] 。本组亦有一68岁脑膜瘤病人，在稀释过程及术程均无不良反应出现，术后恢复好。
参考文献
1 TU YK,Heros RC,Candia G, et al.Isovolemic hemodilution in experimental focal cerebral ischemia. J Neurosurg，1988；69：72～81
2 王茂德，高立达.等容量血液稀释治疗急性脑损伤灶周的病理学研究.西安医科大 学学报，1995；16(4)：380～383
, 百拇医药
3 Czinn EA,Salem MR,Crystal GJ. Hemodilution Impairs Hypocapnia-Induc ed Vas oconstrictor Responses in the Brain and Spinal Cord in Dogs. Anesth Analg,1995；8 0:492～498
4 张建保，范家骏，杨军.血液稀释疗法及其应用.生理科学进展，1995；26(1)：80 ～82
5 Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB.Hemodilution Tolerance in Elderly Pa tients Without Known Cardiac Disease. Anesth Analg,1996；82(4):681～686
(收稿：1998-09-07), 百拇医药