经皮球囊扩张术治疗27例二尖瓣再狭窄效果研究
作者：罗继健 韦金儒 朱树雄 赵定菁
单位：罗继健 广西壮族自治区人民医院 南宁 530021；韦金儒 朱树雄 赵定菁 广西医科大学第一附属医院心内科
关键词：二尖瓣再狭窄；经皮二尖瓣球囊扩张术；闭式扩张术
广西医科大学学报990322
摘要 目的：探讨经皮球囊扩张术治疗二尖瓣再狭窄的临床效果。方法：对19例闭式扩张术后二尖瓣再狭窄(MRS)和经皮二尖瓣球囊扩张术(PTMC)后MRS患者再次施行PTMC。结果：两组二尖瓣口面积(MVA)分别增加71%和78%。闭式扩张术后经再次PTMC，MVA从(1.35±0.34)cm2提高到(2.31±0.32)cm2，左房压(LAP)由(2.31±1.10)kPa降到(1.27±0.87)kPa，二尖瓣跨瓣压差(MPG)，从(1.64±0.61)kPa降到(0.62±0.39)kPa。PTMC后MRS组，再次PTMC：MVA从(1.25±0.24)cm2提高到(2.23±0.42)cm2，LAP由(3.30±0.61)kPa降到(1.26±0.36)kPa，MPG由(1.84±0.73)kPa降到(0.59±0.20)kPa。结论：再次PTMC与首次PTMC效果相同。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R654.2
STUDY ON CLINICAL EFFECTS OF THE PERCUTANEOUS TRANSVENOUS MITRAL COMMISSUROTOMY OF TWENTYSEVEN PATIENTS WITH MITRAL RESTENOSIS
Luo Jijian,Wei Jinru,Zhu Shuxiong,et al
The people's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021
Abstract Objective:To study the clinic effect of the percutaneous transvenous mitral commissurotomy in patients with mitral Restenosis.Methods:Nineteen mitral restenosis patients after closed mitral commissurotomy and eight after percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC) received PTMC again.Their mitral valve area (MVA) increases to 71% and 78%.In mitral restenosis group that has been treated with commissurotomy mitral stenosis,MVA increases from (1.35±0.34)cm2 to (2.31±0.32)cm2.Left atrium pressure (LAP) decreases from (2.31±1.10)kPa to (1.27±0.78)kPa,mitral pressure grade (MPG) decreases from (1.64±0.61)kPa to (0.62±0.39)kPa,and the group receiving PTMC again after PTMC mitral restenosis also gets good result:MVA increases from (1.25±0.24)cm2 to (2.33±0.42)cm2;LAP decreases from (3.30±0.61)kPa to (1.26±0.36)kPa;MPG decreases from (1.84±0.73)kPa to (0.59±0.20)kPa.It proves that receiving PTMC again has a good effects on the mitral restenosis patients after PTMC,and its clinic result is the same as that of the first PTMC.
, 百拇医药
Key words mitral restenosis;pecutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC);closed commissurotomy
经皮二尖瓣球囊扩张术(Percutaneous transveneous mitral commissurotomy,PTMC)是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄(Mitral stenosis,MS)的有效方法，其疗效与闭式扩张术(下称闭扩术)相同[1]。我们于1992～1998年共完成27例二尖瓣再狭窄(Mitral Restenosis,MRS)的PTMC，其中19例为闭扩术后MRS，8例为PTMC后MRS。经再次PTMC后，效果满意，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择：闭扩术后 MRS19例，年龄30～72岁，平均(38.8±15.2)岁，闭扩术至再狭窄时间2～16年，全组外科手术时二尖瓣内外交界均已扩开，术后7～14 d超声心动图检查测量有关参数予以证实。PTMC后MRS 8例，年龄29～57岁，平均(39.7±13.4)岁。PTMC后MRS定义为：首次PTMC成功，即PTMC术后二尖瓣口面积(MVA)增加50%，左房压(LAP)降到正常，跨瓣压(MPG)<1.07 kPa，但术后内外交界再粘连，原已扩张的MVA又减少50%或<1.5cm2。两组均在手前、术后7～14 d用超声心动图测量MVA，观察内、外交界是否分离。术中测定LAP和MPG。另取40例风心病二尖瓣狭窄首次接受PTMC患者作对照组，年龄24～60岁,平均(37.2±15.7)岁。
, http://www.100md.com
1.2 PTMC方法：27例MRS病人中，26例用国产球囊导管，1例用Inoue球囊管，以改进方法行PTMC[2]。
1.3 统计学方法：再次行PTMC前、后MVA、LAP、MPG均值用
±s表示，两者之间比较用t检验，首次PTMC与再次PTMC后MVA、LAP及MPG比较用方差分析。
2 结果
2.1 19例闭扩术后MRS者，经再次PTMC，术后 7～14 d复查超声心动图，15例内、外交界能时扩开，3例内交界、1例外交界因纤维化及粘连严重而未能充分扩张。全组PTMC后MVA平均增加71%，LAP和MPG下降，与术前比较有显著性差异，见表1。全组随访2年，内外交界同时扩开者，1例因二尖瓣中度返流左室扩大需行瓣膜置换术。另外4例内外交界粘连、纤维化严重，2例于2年内行瓣膜置换术，另2例未作瓣膜置换术，心衰反复发作。
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表1 19例闭扩术后MRS患者再次PTMC效果(
±s) PTMC
MVA
(A/cm2)
LAP
(p/kPa)
MPG
(p/kPa)
PTMC前
1.35±0.34
2.37±1.11
, 百拇医药 1.64±0.61
PTMC后
2.31±0.32
1.27±0.78
0.62±0.39
P
<0.05
<0.001
<0.001
2.2 PTMC后MRS者，再次行PTMC后MVA平均增加78%，LAP和MPG降低显著，与术前比较有显著性差异，见表2。其中两青年女性首次行PTMC非常有效(术后LAP分别降到0.67/0.27 kPa,1.20/0.53kPa,MPG分别降到0，0.27 kPa)，但分别于术后2，5个月出现MRS，超声心动图证实原已扩开的二尖瓣再次狭窄,MVA分别为1.1 cm2，0.9 cm2,且房间隔回声失落1.3 cm和1.9 cm,三尖瓣均有重度返流,顽固右心衰，符合医源性的Lutembacher's综合征，予常规利尿、强心、扩张血管治疗，心衰未改善，予抗风湿治疗4周后再行PTMC，MVA增加到2.1 cm2和2.4 cm2，LAP由3.86/1.60 kPa，4.92/1.86 kPa分别降到0.80/0.27 kPa，1.46/0.53 kPa,MPG降到0.27，0 kPa,心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级，三尖瓣返流压差降低，由7.45，10.64 kPa降到2.26，3.19 kPa。8例患者再次PTMC后随访2年，7例心功能恢复到Ⅰ级、Ⅱ级，1例在随访过程非心源性死亡。表2 PTMC后MRS经再次PTMC瓣口面积和压力改变(
±s) PTMC
, 百拇医药
MVA
(A/cm2)
LAP
(p/kPa)
MPG
(p/kPa)
再次PTMC前
1.25±0.24
3.30±0.61
1.84±0.73
再次PTMC后
2.23±0.42
, http://www.100md.com
1.26±0.36
0.59±0.20
P
<0.05
<0.01
<0.001
2.3 再次PTMC与首次接受PTMC患者瓣口面积及压力比较取相似条件的风湿性心脏病MS首次接受PTMC患者40例作对照组，见表3。3组术后MVA比较无显著性差异，表明再次PTMC与首次PTMC效果相同。表3 PTMC后3组MVA、LAP及MPG比较(
±s) 指标
闭扩术后MRS
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PTMC后MRS
首次PTMC
F
MVA(A/cm2)
2.31±0.32
2.23±0.42
2.28±0.37
4.46*
LAP(p/kPa)
1.27±0.78
1.26±0.36
, 百拇医药 1.33±0.57
5.78*
MPG(p/kPa)
0.62±0.39
0.59±0.20
0.69±0.32
7.55*
*P>0.053 讨论
在PTMC发明之前，闭式扩张术一直是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的重要方法，通过机械分离可使粘连的二尖瓣内外交界分离，增加二尖瓣口面积，从而改善血流。本组19例闭扩术患者，术后7～14 d心脏超声检查证实分离效果良好。术后二尖瓣口是否再度狭窄与风湿活动与否有关,但也有人指出即使是无风湿活动证据患者，每年仍有0.42%～1.14%病人出现再狭窄[3]。对MRS患者，再次施行闭扩术创伤性大，手术难度高，不易为病人和家属所接受，尤其是老年患者，改用PTMC既安全又有效，应是首选治疗方法。本组闭扩术后MRS者，再予PTMC后MVA增加71%，由(1.35±0.34)cm2增至(2.31±0.32)cm2，LAP和MPG下降显著，效果与首次PTMC相同。PTMC后MRS者，再行PTMC，MVA亦可由(1.25±0.34)cm2增至(2.23±0.42)cm2，LAP和MPG亦显著降低，术前、术后各项参数比较有显著性差别，效果显著。PTMC后MRS时间短，为2～9个月，比闭扩术后MRS时间(2～16年)短，考虑与闭扩术后抗风湿治疗充分，而PTMC者抗风湿时间相对短有关。故笔者认为PTMC患者抗风湿治疗按常规方案，疗程要足够长。本组2例医源性Lutembacher's综合征，均出现在开展PTMC早期阶段，房间隔缺损口较大，这与手术过程左房钢丝切割房间隔或球囊导管球囊部在顶直前强力退出房间隔有关。术后MRS时，LAP升高加上左向右分流，右室负荷加重，三尖瓣环扩张三尖瓣关闭不全，出现顽固右心功能不全。再次PTMC可逆转这一病理过程，减少三尖瓣返流，改善心功能。随着技术熟练程度增加，近6年来，1000余例PTMC，无一例再出现类似情况。再次PTMC病例选择同首次PTMC，对伴有二尖瓣关闭不全，左室扩大，瓣膜钙化和纤维化严重及瓣下结构粘连者，不能强行PTMC，宜行瓣膜替换术[4]。
, 百拇医药
参考文献
1 Monomura S,Kanakak TA，Serzywa T,et al.Percutaneous transvenous mitral commisurotomy versus open mitral commissurotomy.J JPN Surgsoc,1992,93:1 016
2 陈传荣,陈纪言,胡世舞,等.经皮穿刺气囊二尖瓣成形术.中华心血管病杂志,1986,14(6):321～323
3 John S,Bashi YV,Jairaj PS,et al.Closed valvotomy:early results and Long-Term follow-up of 3724 consecutive patients.Circalation,1983,68:691
4 Holmes DR,Nishimura RA，Reeder GS.Aortic and mitral balloon valvuloplasty studies.Am Coll Cardiol,1987,9:723
收稿日期：1998-06-05, 百拇医药
单位：罗继健 广西壮族自治区人民医院 南宁 530021；韦金儒 朱树雄 赵定菁 广西医科大学第一附属医院心内科
关键词：二尖瓣再狭窄；经皮二尖瓣球囊扩张术；闭式扩张术
广西医科大学学报990322
摘要 目的：探讨经皮球囊扩张术治疗二尖瓣再狭窄的临床效果。方法：对19例闭式扩张术后二尖瓣再狭窄(MRS)和经皮二尖瓣球囊扩张术(PTMC)后MRS患者再次施行PTMC。结果：两组二尖瓣口面积(MVA)分别增加71%和78%。闭式扩张术后经再次PTMC，MVA从(1.35±0.34)cm2提高到(2.31±0.32)cm2，左房压(LAP)由(2.31±1.10)kPa降到(1.27±0.87)kPa，二尖瓣跨瓣压差(MPG)，从(1.64±0.61)kPa降到(0.62±0.39)kPa。PTMC后MRS组，再次PTMC：MVA从(1.25±0.24)cm2提高到(2.23±0.42)cm2，LAP由(3.30±0.61)kPa降到(1.26±0.36)kPa，MPG由(1.84±0.73)kPa降到(0.59±0.20)kPa。结论：再次PTMC与首次PTMC效果相同。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R654.2
STUDY ON CLINICAL EFFECTS OF THE PERCUTANEOUS TRANSVENOUS MITRAL COMMISSUROTOMY OF TWENTYSEVEN PATIENTS WITH MITRAL RESTENOSIS
Luo Jijian,Wei Jinru,Zhu Shuxiong,et al
The people's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021
Abstract Objective:To study the clinic effect of the percutaneous transvenous mitral commissurotomy in patients with mitral Restenosis.Methods:Nineteen mitral restenosis patients after closed mitral commissurotomy and eight after percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC) received PTMC again.Their mitral valve area (MVA) increases to 71% and 78%.In mitral restenosis group that has been treated with commissurotomy mitral stenosis,MVA increases from (1.35±0.34)cm2 to (2.31±0.32)cm2.Left atrium pressure (LAP) decreases from (2.31±1.10)kPa to (1.27±0.78)kPa,mitral pressure grade (MPG) decreases from (1.64±0.61)kPa to (0.62±0.39)kPa,and the group receiving PTMC again after PTMC mitral restenosis also gets good result:MVA increases from (1.25±0.24)cm2 to (2.33±0.42)cm2;LAP decreases from (3.30±0.61)kPa to (1.26±0.36)kPa;MPG decreases from (1.84±0.73)kPa to (0.59±0.20)kPa.It proves that receiving PTMC again has a good effects on the mitral restenosis patients after PTMC,and its clinic result is the same as that of the first PTMC.
, 百拇医药
Key words mitral restenosis;pecutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC);closed commissurotomy
经皮二尖瓣球囊扩张术(Percutaneous transveneous mitral commissurotomy,PTMC)是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄(Mitral stenosis,MS)的有效方法，其疗效与闭式扩张术(下称闭扩术)相同[1]。我们于1992～1998年共完成27例二尖瓣再狭窄(Mitral Restenosis,MRS)的PTMC，其中19例为闭扩术后MRS，8例为PTMC后MRS。经再次PTMC后，效果满意，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择：闭扩术后 MRS19例，年龄30～72岁，平均(38.8±15.2)岁，闭扩术至再狭窄时间2～16年，全组外科手术时二尖瓣内外交界均已扩开，术后7～14 d超声心动图检查测量有关参数予以证实。PTMC后MRS 8例，年龄29～57岁，平均(39.7±13.4)岁。PTMC后MRS定义为：首次PTMC成功，即PTMC术后二尖瓣口面积(MVA)增加50%，左房压(LAP)降到正常，跨瓣压(MPG)<1.07 kPa，但术后内外交界再粘连，原已扩张的MVA又减少50%或<1.5cm2。两组均在手前、术后7～14 d用超声心动图测量MVA，观察内、外交界是否分离。术中测定LAP和MPG。另取40例风心病二尖瓣狭窄首次接受PTMC患者作对照组，年龄24～60岁,平均(37.2±15.7)岁。
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1.2 PTMC方法：27例MRS病人中，26例用国产球囊导管，1例用Inoue球囊管，以改进方法行PTMC[2]。
1.3 统计学方法：再次行PTMC前、后MVA、LAP、MPG均值用
±s表示，两者之间比较用t检验，首次PTMC与再次PTMC后MVA、LAP及MPG比较用方差分析。2 结果
2.1 19例闭扩术后MRS者，经再次PTMC，术后 7～14 d复查超声心动图，15例内、外交界能时扩开，3例内交界、1例外交界因纤维化及粘连严重而未能充分扩张。全组PTMC后MVA平均增加71%，LAP和MPG下降，与术前比较有显著性差异，见表1。全组随访2年，内外交界同时扩开者，1例因二尖瓣中度返流左室扩大需行瓣膜置换术。另外4例内外交界粘连、纤维化严重，2例于2年内行瓣膜置换术，另2例未作瓣膜置换术，心衰反复发作。
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表1 19例闭扩术后MRS患者再次PTMC效果(
±s) PTMCMVA
(A/cm2)
LAP
(p/kPa)
MPG
(p/kPa)
PTMC前
1.35±0.34
2.37±1.11
, 百拇医药 1.64±0.61
PTMC后
2.31±0.32
1.27±0.78
0.62±0.39
P
<0.05
<0.001
<0.001
2.2 PTMC后MRS者，再次行PTMC后MVA平均增加78%，LAP和MPG降低显著，与术前比较有显著性差异，见表2。其中两青年女性首次行PTMC非常有效(术后LAP分别降到0.67/0.27 kPa,1.20/0.53kPa,MPG分别降到0，0.27 kPa)，但分别于术后2，5个月出现MRS，超声心动图证实原已扩开的二尖瓣再次狭窄,MVA分别为1.1 cm2，0.9 cm2,且房间隔回声失落1.3 cm和1.9 cm,三尖瓣均有重度返流,顽固右心衰，符合医源性的Lutembacher's综合征，予常规利尿、强心、扩张血管治疗，心衰未改善，予抗风湿治疗4周后再行PTMC，MVA增加到2.1 cm2和2.4 cm2，LAP由3.86/1.60 kPa，4.92/1.86 kPa分别降到0.80/0.27 kPa，1.46/0.53 kPa,MPG降到0.27，0 kPa,心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级，三尖瓣返流压差降低，由7.45，10.64 kPa降到2.26，3.19 kPa。8例患者再次PTMC后随访2年，7例心功能恢复到Ⅰ级、Ⅱ级，1例在随访过程非心源性死亡。表2 PTMC后MRS经再次PTMC瓣口面积和压力改变(
±s) PTMC, 百拇医药
MVA
(A/cm2)
LAP
(p/kPa)
MPG
(p/kPa)
再次PTMC前
1.25±0.24
3.30±0.61
1.84±0.73
再次PTMC后
2.23±0.42
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1.26±0.36
0.59±0.20
P
<0.05
<0.01
<0.001
2.3 再次PTMC与首次接受PTMC患者瓣口面积及压力比较取相似条件的风湿性心脏病MS首次接受PTMC患者40例作对照组，见表3。3组术后MVA比较无显著性差异，表明再次PTMC与首次PTMC效果相同。表3 PTMC后3组MVA、LAP及MPG比较(
±s) 指标闭扩术后MRS
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PTMC后MRS
首次PTMC
F
MVA(A/cm2)
2.31±0.32
2.23±0.42
2.28±0.37
4.46*
LAP(p/kPa)
1.27±0.78
1.26±0.36
, 百拇医药 1.33±0.57
5.78*
MPG(p/kPa)
0.62±0.39
0.59±0.20
0.69±0.32
7.55*
*P>0.053 讨论
在PTMC发明之前，闭式扩张术一直是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的重要方法，通过机械分离可使粘连的二尖瓣内外交界分离，增加二尖瓣口面积，从而改善血流。本组19例闭扩术患者，术后7～14 d心脏超声检查证实分离效果良好。术后二尖瓣口是否再度狭窄与风湿活动与否有关,但也有人指出即使是无风湿活动证据患者，每年仍有0.42%～1.14%病人出现再狭窄[3]。对MRS患者，再次施行闭扩术创伤性大，手术难度高，不易为病人和家属所接受，尤其是老年患者，改用PTMC既安全又有效，应是首选治疗方法。本组闭扩术后MRS者，再予PTMC后MVA增加71%，由(1.35±0.34)cm2增至(2.31±0.32)cm2，LAP和MPG下降显著，效果与首次PTMC相同。PTMC后MRS者，再行PTMC，MVA亦可由(1.25±0.34)cm2增至(2.23±0.42)cm2，LAP和MPG亦显著降低，术前、术后各项参数比较有显著性差别，效果显著。PTMC后MRS时间短，为2～9个月，比闭扩术后MRS时间(2～16年)短，考虑与闭扩术后抗风湿治疗充分，而PTMC者抗风湿时间相对短有关。故笔者认为PTMC患者抗风湿治疗按常规方案，疗程要足够长。本组2例医源性Lutembacher's综合征，均出现在开展PTMC早期阶段，房间隔缺损口较大，这与手术过程左房钢丝切割房间隔或球囊导管球囊部在顶直前强力退出房间隔有关。术后MRS时，LAP升高加上左向右分流，右室负荷加重，三尖瓣环扩张三尖瓣关闭不全，出现顽固右心功能不全。再次PTMC可逆转这一病理过程，减少三尖瓣返流，改善心功能。随着技术熟练程度增加，近6年来，1000余例PTMC，无一例再出现类似情况。再次PTMC病例选择同首次PTMC，对伴有二尖瓣关闭不全，左室扩大，瓣膜钙化和纤维化严重及瓣下结构粘连者，不能强行PTMC，宜行瓣膜替换术[4]。
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参考文献
1 Monomura S,Kanakak TA，Serzywa T,et al.Percutaneous transvenous mitral commisurotomy versus open mitral commissurotomy.J JPN Surgsoc,1992,93:1 016
2 陈传荣,陈纪言,胡世舞,等.经皮穿刺气囊二尖瓣成形术.中华心血管病杂志,1986,14(6):321～323
3 John S,Bashi YV,Jairaj PS,et al.Closed valvotomy:early results and Long-Term follow-up of 3724 consecutive patients.Circalation,1983,68:691
4 Holmes DR,Nishimura RA，Reeder GS.Aortic and mitral balloon valvuloplasty studies.Am Coll Cardiol,1987,9:723
收稿日期：1998-06-05, 百拇医药