高龄大肠癌的外科治疗
作者：唐宗江 高枫 张志勇 刘小健
单位：唐宗江 高枫 张志勇 刘小健 广西医科大学第一附属医院大肠肛门病外科 南宁 530021
关键词：高龄大肠癌；围手术期；外科治疗
广西医科大学学报990317
摘要 目的：探讨高龄大肠癌的围手术期处理及外科治疗方法。方法：回顾经手术治疗的高龄大肠癌76例，对其临床特点、术前准备、手术治疗及术后处理等进行总结分析。结果：高龄大肠癌病人病程长、就诊晚，术前并存病及合并症多(85.5%)，术后并发症发生率高(42%)，根治性切除率为72.4%。结论：对高龄大肠癌应重视围手术期处理。高龄并非手术禁忌，有条件者应行根治性手术。
中国图书资料分类法分类号 R735.34
, 百拇医药
SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CARCINOMA IN ADVANCED AGE
Tang Zongjiang,Gao Feng,Zhang Zhiyong,et al
Department of Coloproctological Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,530021
Abstract Objective:The purpose of this study was to evaluate the treatment of period around the operation and surgical therapy in advanced age.Methods:Among 76 cases of colorectal carcinoma in advanced age operated upon between Mar.1993 and Mar.1998 were reported,and the clinical features,pre-operative preparation,operation and post-operative treatment were discussed.Result:In the patients of colorectal carcinoma in advanced age,the course of disease was long and diagnosis was quite late.The rate in pre-operative simultaneous diseases and post-operative complications were high (85.5% and 42.1%).The rate in radical resection was 72.4%.Conclusion:It is necessary to attach importance to treatment of period around the operation.The advanced age is not contraindication and the patients who is suitable for operation will accept radical procedure.
, 百拇医药
Key words advanced age；colorectal carcinoma；surgical therapy
近年来，大肠癌的发病率逐渐升高，随着人类寿命的延长，高龄大肠癌病人较前增多。我科1993年3月至1998年3月共收治并行手术治疗大肠癌890例，其中70岁以上的高龄大肠癌76例(8.5%)。现就高龄大肠癌的手术治疗及围手术期处理讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：76例中男55例，女21例，年龄70～88岁，平均74岁，其中80岁以上者8例。病程：从症状出现到就诊时间最长为1年8个月，最短为2个月，平均10个月。病变部位：直肠47例(62%)，结肠29例(38%)，其中盲肠及升结肠13例(17%)，横结肠2例(3%)，降结肠6例(8%)，乙状结肠8例(10%)。
1.2 术前合并症及并存病：76例中有65例术前有不同程度的合并症及并存病，占85.5%，其中贫血21例，低蛋白血症18例，心肺疾病49例，前列腺肥大23例，糖尿病9例。
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1.3 手术方式：76例中行根治性手术者55例，姑息性切除13例，单纯结肠造口8例。根治性手术中直肠癌根治术36例，其中Mile's术18例，Dixon's术14例，Hartmann's术4例。右半结肠切除术8例，左半结肠切除术5例，乙状结肠切除术6例。根治性切除率为72.4%。
1.4 病理及分期：腺癌57例，粘液腺癌12例，低分化腺癌3例，腺瘤恶变4例，腺癌占75%。Dukes'分期：A期3例(4%)，B期26例(34%)，其中B1期10例，B2期16例，C期41例(54%)，其中C1期12例，C2期29例，D期6例(8%)。
1.5 术后并发症：肺部感染11例，切口感染13例，切口裂开2例，吻合口漏1例，应激性溃疡2例，MOF 2例，ARDS 1例。手术死亡4例，其中：MOF 2例，ARDS 1例，应激性溃疡1例。手术后住院时间平均19.5 d。
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2 讨论
2.1 高龄大肠癌病人特点：①年龄大：反应较迟钝，对机体的一些轻微改变或症状不敏感，加上病情发展慢，早期病变症状不明显，故多不能早期诊断、早期治疗。多数病人病程较长，就诊时间晚，本组平均达10个月。由于病程长，所以病期多较晚，本组病例中Dukes'C期者达54%；②高龄病人并存病较多，其中以高血压、冠心病、肺气肿等心肺疾病居多，本组达49例，占64%(49/76)，其次为前列腺肥大，糖尿病等；③术后并发症发生率较高：癌肿病人免疫功能低下，有不同程度的贫血、低蛋白血症，年纪大，机体构成成分比例发生变化，脏器功能减退[1]，机体代偿能力及组织修复能力差，术后各种并发症发生率高，本组76例中，有32例术后发生并发症，占42%。
2.2 重视术前检查。术前应重视对心、肺、肝、肾等方面的检查，全面掌握机体状况，一方面可了解重要器官的功能，估计对手术的耐受性，另一方面可了解有无肿瘤的远处转移。术前结肠镜检查很重要，手术者最好能亲自检查，直接观察病变部位、范围、程度、有无狭窄、梗阻等，并可取活检以明确病变性质，争取在术前对病人的机体状况及病变范围、程度有一个较全面的了解，做到心中有数。
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2.3 并存病和合并症的处理及术前准备。高龄病人并存病及合并症的发生率较高，本组达85.5%，与文献报道相近[2，3]，如术前处理不当，则会增加术后危险性及影响恢复。对于心肺疾病、糖尿病等应在术前加以针对性治疗，以达到在一定程度上控制疾病，使之缓解、好转或维持在一定范围，避免由于麻醉、手术等诱发或加重病变而影响预后[4]。本组有2例病人术前有冠心病、糖尿病，因结肠癌合并急性肠梗阻行急诊手术，术前有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，血糖较高，术后虽积极处理，但最近仍发生MOF，导致死亡。另有1例慢支肺气肿病人，因术前未能有效地控制肺部感染，改善呼吸功能，行右半结肠切除术后出现ARDS，引起死亡。
明显的贫血和低蛋白血症对术后的愈合、机体的恢复有很大影响，应在术前设法纠正。本组术后切口感染的13例中，有10例术前有不同程度的贫血及低蛋白血症。对于合并贫血和低蛋白血症者，术前应予输血或红细胞、白蛋白等，使血红蛋白达到90 g/L以上，血清白蛋白在30 g/L以上，这样才有利于术后切口愈合。术前电解质紊乱的纠正也很重要。术前3～5 d行肠道准备时，可辅予要素饮食以补充一定的热量。有不全梗阻或营养状况不良时，应在术前行静脉营养，以保证机体能较好地耐受手术及术后能顺利恢复。
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2.4 手术治疗。与其他年龄组病人一样，高龄大肠癌仍应行以手术为主的综合治疗。我们认为，高龄并非手术禁忌，凡是诊断明确，机体条件许可者，均应手术治疗[3]。根据术前有关检查结果和术中探查所见，以及术中病人的心电、血压、呼吸等是否稳定来决定手术方式。无远处转移，机体状况好，生命体征平稳者，应行根治性手术。但由于高龄者体质相对弱，对手术的耐受性稍差，所以手术不宜过大，一般不行扩大根治术。合并急性肠梗阻者，如无手术禁忌，争取在短时间内做好准备，行急诊手术。本组有1例76岁的中位直肠癌病人，并支扩、哮喘发作，因急性肠梗阻入院。入院时有腹胀、气紧、端坐呼吸、呼吸困难等，经检查分析认为肠梗阻导致腹胀是引起呼吸困难的主要原因，只有解除梗阻才能消除腹胀，从而缓解呼吸道症状，否则病情将会进一步加重，当日即行急诊手术，采用Hartmann术式。术后症状很快改善，3周后痊愈出院。即使有远处转移者，也不要轻易放弃手术机会，应力争切除原发病灶，行减负荷治疗，避免日后可能出现的肿瘤出血、穿孔、梗阻等，有利于术后化疗及提高生活质量。本组76例中，根治性手术55例，占72.4%。
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2.5 术后并发症的预防。高龄者多有不同程度的肺通气障碍。轻度障碍者气管内插管全麻术后恢复多无影响，中度以上者全麻后可能会引起小支气管分泌物增多且不易咳出，导致肺部感染，对这类病人我们多在硬膜外麻醉下手术，术后无腹胀者胃管可早期拔除，减少咽喉部刺激，术后鼓励咳痰。手术中注意操作要简练、快捷，在不影响疗效的情况下尽量缩短手术时间，手术切口要妥善缝合，避免留死腔。术后严密观察生命体征，监测重要器官功能，有异常及时针对处理。本组有1例84岁直肠癌病人并有慢支、肺气肿，行Dixon's术后反复咳嗽、咳痰，术后第6天切口裂开而再次手术缝合，第二次手术后出现应激性溃疡，上消化道大出血，导致死亡。反思该例病人，如果我们及时给予雾化吸入，适当加用止咳化痰药物，同时加强切口保护，可能不致于引起切口裂开而须第二次手术。伴有糖尿病者术前要积极治疗糖尿病，将空腹血糖控制在9 mmol/L以下才进行手术。术后行空腹血糖监测，及时调整胰岛素用量，恢复饮食并停止输液后改为经皮下用药，直至切口愈合。高龄病人术后酌情使用雷尼替丁等H2-受体拮抗剂对应激性溃疡的发生有一定的预防作用。术前预防使用抗生素。术后使用有效抗菌药物。术后静脉内营养1周以上，饮食的恢复要循序渐进，避免过早过量。
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参考文献
1 乔江春.老年病人的营养支持.实用外科杂志, 1991,11 (10):553～555
2 高章元,金国祥,屠岳.高龄大肠癌65例临床分析.中国实用外科杂志,1994,14(4):235～237
3 徐忠法,左文述,刘奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南: 山东科学技术出版社,1993.370～371
4 王振义,吴中南,周玉翠,等.老年性大肠癌263例诊治体会.大肠肛门病外科杂志,1997,3(4):16～19
收稿日期：1998-11-25, http://www.100md.com
单位：唐宗江 高枫 张志勇 刘小健 广西医科大学第一附属医院大肠肛门病外科 南宁 530021
关键词：高龄大肠癌；围手术期；外科治疗
广西医科大学学报990317
摘要 目的：探讨高龄大肠癌的围手术期处理及外科治疗方法。方法：回顾经手术治疗的高龄大肠癌76例，对其临床特点、术前准备、手术治疗及术后处理等进行总结分析。结果：高龄大肠癌病人病程长、就诊晚，术前并存病及合并症多(85.5%)，术后并发症发生率高(42%)，根治性切除率为72.4%。结论：对高龄大肠癌应重视围手术期处理。高龄并非手术禁忌，有条件者应行根治性手术。
中国图书资料分类法分类号 R735.34
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SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CARCINOMA IN ADVANCED AGE
Tang Zongjiang,Gao Feng,Zhang Zhiyong,et al
Department of Coloproctological Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,530021
Abstract Objective:The purpose of this study was to evaluate the treatment of period around the operation and surgical therapy in advanced age.Methods:Among 76 cases of colorectal carcinoma in advanced age operated upon between Mar.1993 and Mar.1998 were reported,and the clinical features,pre-operative preparation,operation and post-operative treatment were discussed.Result:In the patients of colorectal carcinoma in advanced age,the course of disease was long and diagnosis was quite late.The rate in pre-operative simultaneous diseases and post-operative complications were high (85.5% and 42.1%).The rate in radical resection was 72.4%.Conclusion:It is necessary to attach importance to treatment of period around the operation.The advanced age is not contraindication and the patients who is suitable for operation will accept radical procedure.
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Key words advanced age；colorectal carcinoma；surgical therapy
近年来，大肠癌的发病率逐渐升高，随着人类寿命的延长，高龄大肠癌病人较前增多。我科1993年3月至1998年3月共收治并行手术治疗大肠癌890例，其中70岁以上的高龄大肠癌76例(8.5%)。现就高龄大肠癌的手术治疗及围手术期处理讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：76例中男55例，女21例，年龄70～88岁，平均74岁，其中80岁以上者8例。病程：从症状出现到就诊时间最长为1年8个月，最短为2个月，平均10个月。病变部位：直肠47例(62%)，结肠29例(38%)，其中盲肠及升结肠13例(17%)，横结肠2例(3%)，降结肠6例(8%)，乙状结肠8例(10%)。
1.2 术前合并症及并存病：76例中有65例术前有不同程度的合并症及并存病，占85.5%，其中贫血21例，低蛋白血症18例，心肺疾病49例，前列腺肥大23例，糖尿病9例。
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1.3 手术方式：76例中行根治性手术者55例，姑息性切除13例，单纯结肠造口8例。根治性手术中直肠癌根治术36例，其中Mile's术18例，Dixon's术14例，Hartmann's术4例。右半结肠切除术8例，左半结肠切除术5例，乙状结肠切除术6例。根治性切除率为72.4%。
1.4 病理及分期：腺癌57例，粘液腺癌12例，低分化腺癌3例，腺瘤恶变4例，腺癌占75%。Dukes'分期：A期3例(4%)，B期26例(34%)，其中B1期10例，B2期16例，C期41例(54%)，其中C1期12例，C2期29例，D期6例(8%)。
1.5 术后并发症：肺部感染11例，切口感染13例，切口裂开2例，吻合口漏1例，应激性溃疡2例，MOF 2例，ARDS 1例。手术死亡4例，其中：MOF 2例，ARDS 1例，应激性溃疡1例。手术后住院时间平均19.5 d。
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2 讨论
2.1 高龄大肠癌病人特点：①年龄大：反应较迟钝，对机体的一些轻微改变或症状不敏感，加上病情发展慢，早期病变症状不明显，故多不能早期诊断、早期治疗。多数病人病程较长，就诊时间晚，本组平均达10个月。由于病程长，所以病期多较晚，本组病例中Dukes'C期者达54%；②高龄病人并存病较多，其中以高血压、冠心病、肺气肿等心肺疾病居多，本组达49例，占64%(49/76)，其次为前列腺肥大，糖尿病等；③术后并发症发生率较高：癌肿病人免疫功能低下，有不同程度的贫血、低蛋白血症，年纪大，机体构成成分比例发生变化，脏器功能减退[1]，机体代偿能力及组织修复能力差，术后各种并发症发生率高，本组76例中，有32例术后发生并发症，占42%。
2.2 重视术前检查。术前应重视对心、肺、肝、肾等方面的检查，全面掌握机体状况，一方面可了解重要器官的功能，估计对手术的耐受性，另一方面可了解有无肿瘤的远处转移。术前结肠镜检查很重要，手术者最好能亲自检查，直接观察病变部位、范围、程度、有无狭窄、梗阻等，并可取活检以明确病变性质，争取在术前对病人的机体状况及病变范围、程度有一个较全面的了解，做到心中有数。
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2.3 并存病和合并症的处理及术前准备。高龄病人并存病及合并症的发生率较高，本组达85.5%，与文献报道相近[2，3]，如术前处理不当，则会增加术后危险性及影响恢复。对于心肺疾病、糖尿病等应在术前加以针对性治疗，以达到在一定程度上控制疾病，使之缓解、好转或维持在一定范围，避免由于麻醉、手术等诱发或加重病变而影响预后[4]。本组有2例病人术前有冠心病、糖尿病，因结肠癌合并急性肠梗阻行急诊手术，术前有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，血糖较高，术后虽积极处理，但最近仍发生MOF，导致死亡。另有1例慢支肺气肿病人，因术前未能有效地控制肺部感染，改善呼吸功能，行右半结肠切除术后出现ARDS，引起死亡。
明显的贫血和低蛋白血症对术后的愈合、机体的恢复有很大影响，应在术前设法纠正。本组术后切口感染的13例中，有10例术前有不同程度的贫血及低蛋白血症。对于合并贫血和低蛋白血症者，术前应予输血或红细胞、白蛋白等，使血红蛋白达到90 g/L以上，血清白蛋白在30 g/L以上，这样才有利于术后切口愈合。术前电解质紊乱的纠正也很重要。术前3～5 d行肠道准备时，可辅予要素饮食以补充一定的热量。有不全梗阻或营养状况不良时，应在术前行静脉营养，以保证机体能较好地耐受手术及术后能顺利恢复。
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2.4 手术治疗。与其他年龄组病人一样，高龄大肠癌仍应行以手术为主的综合治疗。我们认为，高龄并非手术禁忌，凡是诊断明确，机体条件许可者，均应手术治疗[3]。根据术前有关检查结果和术中探查所见，以及术中病人的心电、血压、呼吸等是否稳定来决定手术方式。无远处转移，机体状况好，生命体征平稳者，应行根治性手术。但由于高龄者体质相对弱，对手术的耐受性稍差，所以手术不宜过大，一般不行扩大根治术。合并急性肠梗阻者，如无手术禁忌，争取在短时间内做好准备，行急诊手术。本组有1例76岁的中位直肠癌病人，并支扩、哮喘发作，因急性肠梗阻入院。入院时有腹胀、气紧、端坐呼吸、呼吸困难等，经检查分析认为肠梗阻导致腹胀是引起呼吸困难的主要原因，只有解除梗阻才能消除腹胀，从而缓解呼吸道症状，否则病情将会进一步加重，当日即行急诊手术，采用Hartmann术式。术后症状很快改善，3周后痊愈出院。即使有远处转移者，也不要轻易放弃手术机会，应力争切除原发病灶，行减负荷治疗，避免日后可能出现的肿瘤出血、穿孔、梗阻等，有利于术后化疗及提高生活质量。本组76例中，根治性手术55例，占72.4%。
, 百拇医药
2.5 术后并发症的预防。高龄者多有不同程度的肺通气障碍。轻度障碍者气管内插管全麻术后恢复多无影响，中度以上者全麻后可能会引起小支气管分泌物增多且不易咳出，导致肺部感染，对这类病人我们多在硬膜外麻醉下手术，术后无腹胀者胃管可早期拔除，减少咽喉部刺激，术后鼓励咳痰。手术中注意操作要简练、快捷，在不影响疗效的情况下尽量缩短手术时间，手术切口要妥善缝合，避免留死腔。术后严密观察生命体征，监测重要器官功能，有异常及时针对处理。本组有1例84岁直肠癌病人并有慢支、肺气肿，行Dixon's术后反复咳嗽、咳痰，术后第6天切口裂开而再次手术缝合，第二次手术后出现应激性溃疡，上消化道大出血，导致死亡。反思该例病人，如果我们及时给予雾化吸入，适当加用止咳化痰药物，同时加强切口保护，可能不致于引起切口裂开而须第二次手术。伴有糖尿病者术前要积极治疗糖尿病，将空腹血糖控制在9 mmol/L以下才进行手术。术后行空腹血糖监测，及时调整胰岛素用量，恢复饮食并停止输液后改为经皮下用药，直至切口愈合。高龄病人术后酌情使用雷尼替丁等H2-受体拮抗剂对应激性溃疡的发生有一定的预防作用。术前预防使用抗生素。术后使用有效抗菌药物。术后静脉内营养1周以上，饮食的恢复要循序渐进，避免过早过量。
, 百拇医药
参考文献
1 乔江春.老年病人的营养支持.实用外科杂志, 1991,11 (10):553～555
2 高章元,金国祥,屠岳.高龄大肠癌65例临床分析.中国实用外科杂志,1994,14(4):235～237
3 徐忠法,左文述,刘奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南: 山东科学技术出版社,1993.370～371
4 王振义,吴中南,周玉翠,等.老年性大肠癌263例诊治体会.大肠肛门病外科杂志,1997,3(4):16～19
收稿日期：1998-11-25, http://www.100md.com